Regelwerk

Wissenschaftliche Begründung für die Berufskrankheit
"Druckschädigung des Nervus medianus im Carpaltunnel (Carpaltunnel-Syndrom) durch repetitive manuelle Tätigkeiten mit Beugung und Streckung
der Handgelenke, durch erhöhten Kraftaufwand der Hände oder durch Hand-Arm-Schwingungen"

Vom 01. Mai 2009
(GMBl. Nr. 27 vom 30.06.2009 S. 573)



Der Ärztliche Sachverständigenbeirat "Berufskrankheiten" beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat empfohlen, in die Anlage zur Berufskrankheiten-Verordnung folgende neue Berufskrankheit aufzunehmen:

"Druckschädigung des Nervus medianus im Carpaltunnel (Carpaltunnel-Syndrom) durch repetitive manuelle Tätigkeiten mit Beugung und Streckung der Handgelenke, durch erhöhten Kraftaufwand der Hände oder durch Hand-Arm-Schwingungen".

Die hierzu vom Ärztlichen Sachverständigenbeirat erarbeitete wissenschaftliche Begründung lautet wie folgt:

Der Ärztliche Sachverständigenbeirat "Berufskrankheiten" beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales empfiehlt, eine neue Berufskrankheit mit der vorgenannten Legaldefinition in die Anlage 1 der Berufskrankheiten-Verordnung aufzunehmen.

Diese Empfehlung wird wie folgt begründet:

1. Aktueller Kenntnisstand

Bei einem Carpältunnel-Syndrom handelt es sich um eine meist chronische Kompressionsneuropathie des Nervus medianus im Bereich des Handgelenkes (DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/026). Der Begriff Carpaltunnel-Syndrom (Synonyme: Brachialgia paraesthetica nocturna, Carpaltunnel-Syndrom, CTS) wurde von BRAIN et al. 1947 und PHALEN et al. 1950 für einen Symptomenkomplex geprägt, der 1854 erstmals von PAGET beschrieben worden war. Inzwischen ist das Carpaltunnel-Syndrom (im Folgenden: CTS) auch international als eindeutige Krankheits-Entität etabliert. Ein kausaler Zusammenhang zwischen arbeitsbedingten manuellen Belastungen in unterschiedlichsten Berufen und dem Auftreten eines CTS aus pathophysiologischer und epidemiologischer Sicht ist gesichert (BERNARD 1997, RADON et al. 1999, VIIKARI-JUNTURa u. SILVERSTEIN 1999, PALMER et al. 2007).

1.1 Charakteristik der ursächlich schädigenden Einwirkungen

Die schädigenden Einwirkungen sind gekennzeichnet durch

die zu einer Volumenzunahme mit Druckerhöhung im Carpaltunnel führen. Das Risiko erhöht sich bei einer Kombination dieser Faktoren. Insbesondere beim Umgang mit handgehaltenen vibrierenden Werkzeugen ist davon auszugehen, dass diese mit Kraftaufwand der Fingerbeuger und entsprechenden Zwangshaltungen der Finger und im Handgelenk festgehalten werden müssen, so dass sich hier mehrere Expositionskomponenten überlagern (BERNARD 1997, PALMER et al. 2007).

1.2 Vorkommen und Gefahrenquellen

Die international vorliegende epidemiologische Literatur zeigt konsistent die höchsten CTS-Erkrankungsrisiken bei Berufen und Tätigkeiten, die einer intensiven manuellen Belastung ausgesetzt sind - z.B. Fleischverpacker, Fließbandarbeiter in der Automobilindustrie, Forstarbeiter beim Umgang mit handgehaltenen vibrierenden Werkzeugen (z.B. Motorsägen, Steinbohrer o. ä.), Geflügelverarbeiter, Kassierer im Supermarkt mit Umsetzen von Lasten, Masseure, Polsterer etc. (BERNARD 1997, PALMER et al. 2007).

1.3 Kenntnisse zur Wirkung beim Menschen

1.3.1 Pathomechanismen

Der Carpaltunnel ist der Verbindungsraum zwischen dem palmaren distalen Unterarm und dem mittleren Fach der tiefen Hohlhand. Er wird dorsal durch die Ossa carpi, volar durch das Ligamentum carpi transversum, einem relativ straffen und kräftigen Bindegewebsband begrenzt und ist nicht dehnbar. Durch ihn werden insgesamt neun Sehnen der Fingerbeuger inkl. Daumen geführt. Der N. medianus verläuft auf der Volarseite ebenfalls durch diesen Canalis carpi, und befindet sich damit relativ nah am Ligamentum carpi transversum. Bei einem Missverhältnis zwischen dem Raumangebot des Carpaltunnels und seinem Inhalt kann es zu Druckerhöhungen im Carpaltunnel kommen. Vor allem eine Überbeanspruchung des Sehnengleitgewebes durch die unter Punkt 1.1 genannten arbeitsbedingten Belastungen kann zu einer Hyperplasie des Synovialgewebes und einer Verdickung der Sehnenscheiden führen. Wegen der engen und starren Begrenzung des Carpaltunnels bedingt dies eine entsprechende Druckerhöhung in dem Kanal, die eine Kompression des N. medianus mit entsprechenden Funktionsstörungen zur Folge hat (DEUTSCHE GESELLSCHAFT FÜR ORTHOPÄDIE UND ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE AWMF-Leitlinien-Register Nr. 033/026). Solche Druckerhöhungen wurden u. a. von LUNDBORG et al. 1982, SZABO et al. 1989 und REMPEL 1995 beschrieben. Nach Untersuchungen von GELBERMAN et al. 1981 steigt bei CTS-Patienten der Druck im Carpaltunnel ausschließlich haltungsbedingt und ohne zusätzliche Belastung auf etwa 32 mm Hg bei Neutralstellung des Handgelenks, auf ca. 94 mm Hg bei Volarflexion und auf etwa 110 mm Hg bei Dorsalflexion an. In der Vergleichsgruppe ohne CTS lag der Druck bei Neutralstellung des Handgelenks bei 2,5 mm Hg und stieg auf 32 mm Hg bei gebeugtem Handgelenk und auf 30 mm Hg bei gestrecktem Handgelenk an. Bei CTS-Patienten hält der erhöhte Druckpegel nach Expositionsende länger an als bei Gesunden (SzAB0 et al. 1989).

Es gibt Hinweise dafür, dass eine kompressionsbedingte Ischaemie eine pathogenetische Rolle für die Funktionsstörung des N. medianus spielt (SEILER et al. 1989), obwohl intraneurale Gefäße ein Anastomosengeflecht bilden und eine große Reservekapazität aufweisen (LUNDBORG 1970). Bereits bei einer Druckerhöhung über 30 mm Hg im Carpaltunnel wird nach GELBERMAN et al. 1988 der epineurale Blutfluss reduziert.

1.3.2 Krankheitsbild und Diagnose

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