umwelt-online Suchausgabe: UMWELT

umwelt-online: VwVSächsSÜG - VV zur Ausführung des Sächsischen Sicherheitsüberprüfungsgesetzes(3)

Personalien

1.1 Angaben zu Ihrer Person

Familienname,
Lebenspartnerschaftsname

auch frühere
(z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)

Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)

Geschlecht

[ ] männlich

[ ] weiblich

Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat

Staatsangehörigkeit (auch frühere und weitere Staatsangehörigkeiten)

Familienstand

[ ]	ledig	[ ]	verheiratet	[ ]	Lebenspartnerschaft	[ ]	getrennt lebend
		[ ]	geschieden/aufgehobene Lebenspartnerschaft			[ ]	verwitwet
		[ ]	auf Dauer angelegte Gemeinschaft

Ausgeübter Beruf
(bei Beamten: Amtsbezeichnung)

Arbeitgeber
(Anschrift)

1.2 Angaben zu Ihrem Ehegatten/Lebenspartner/Lebensgefährten

[ ] Keine

[ ] Entfällt

Familienname,
Lebenspartnerschaftsname

ggf. frühere
z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)

Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)

Geschlecht

[ ] männlich

[ ] weiblich

Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat

Staatsangehörigkeit (auch frühere und weitere Staatsangehörigkeiten)

1.3 Im Haushalt lebende Personen über 18 Jahre

[ ] Entfällt

Verhältnis zu dieser Person (z.B. Kind)	Namen (ggf. auch frühere Namen, z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)	Vorname(n) (Rufname unterstreichen)	Geburtsdatum	Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat

Wohnsitze/Aufenthalte im Inland
von längerer Dauer als zwei Monate in den vergangenen fünf Jahren in zeitlicher Reihenfolge einschließlich derzeitiger Anschrift, sofern sie in Deutschland liegt

[ ] Keine

Angaben zu Ihrer Person

Dauer von Monat, Jahr	bis Monat, Jahr	Wohnsitz/Aufenthalt Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland	Hauptwohnung
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein

Wohnsitze/Aufenthalte im Ausland
ab dem 18. Lebensjahr, von längerer Dauer als zwei Monate (soweit nicht unter Nr. 6.1 - Wohnsitze/Aufenthalte in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 15 SächsSÜG - anzugeben)

Angaben zu Ihrer Person

[ ] Keine

Dauer von Monat, Jahr	bis Monat, Jahr	Wohnsitz/Aufenthalt Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland	Anlass des Aufenthalts

Angaben zur finanziellen Situation

4.1 Sind in den letzten fünf Jahren Zwangsvollstreckungsmaßnahmen gegen Sie erfolgt?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 11)

4.2 Sind Sie in der Lage, zurzeit Ihren finanziellen Verpflichtungen nachzukommen (und sind auch keine Veränderungen absehbar, die dies in Frage stellen)?

[ ] Ja

[ ] Ich bitte um ein Gespräch (siehe unter Nr. 12)

Kontakte zu ausländischen Nachrichtendiensten bzw. zu Nachrichtendiensten der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik (s, "Anleitung zum Ausfüllen ..." Pkt. 5), Tätigkeiten für einen Nachrichtendienst oder das Arbeitsgebiet 1 der Kriminalpolizei der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik

5.1 Sind Sie, Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte auf irgendeine Weise angesprochen oder angeschrieben worden, die vermuten lässt, dass durch einen ausländischen Nachrichtendienst bzw. einem Nachrichtendienst der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik eine nachrichtendienstliche Beziehung angeknüpft werden sollte?

[ ] Nein

[ ] Ich bitte um ein Gespräch (siehe unter Nr. 12)

5.2 Waren Sie offizieller Mitarbeiter eines Nachrichtendienstes oder des Arbeitsgebietes 1 der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik?

[ ] Nein

[ ] Ja, (Bitte nähere Angaben mit Funktionen von - bis unter Nr. 11)

5.3 Haben Sie inoffiziell für einen Nachrichtendienst oder das Arbeitsgebiet 1 der Kriminalpolizei der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik gearbeitet?

[ ] Nein

[ ] Ja, (Bitte nähere Angaben mit Funktionen von - bis unter Nr. 11)

5.4 War Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte offizieller oder inoffizieller Mitarbeiter eines Nachrichtendienstes oder des Arbeitsgebietes 1 der Kriminalpolizei der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik?

[ ] Nein

[ ] Ja, (Bitte nähere Angaben mit Funktionen von - bis unter Nr. 11)

Beziehungen in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 15 SächsSÜG (siehe beigefügte Staatenliste)

6.1 Wohnsitze/Aufenthalte in diesen Staaten seit Vollendung des 18. Lebensjahres von längerer Dauer als zwei Monate

Haben oder hatten Sie Wohnsitz(e) oder Aufenthalt(e) in einem dieser Staaten von längerer Dauer als zwei Monate?

[ ] Nein

[ ] Ja, (Bitte nähere Angaben unter Nr. 11)

6.2 Reisen

Haben Sie nach Vollendung des 18. Lebensjahres Reisen in oder durch diese Staaten unternommen?

[ ] Nein

[ ] Ja, und zwar (bei Häufung von Reisen genügen pauschale Angaben):

Dauer der Reise vom - bis (Datum)

Ziel (Ort, Staat) und Anlass der Reise (z.B. Urlaub, Verwandtenbesuch, Dienstgeschäft), von wem wurde die Reise durchgeführt?

6.3 Nahe Angehörige

Haben Sie nahe Angehörige in einem dieser Staaten (ausgenommen sind Personen, die sich im amtlichen Auftrag der Bundesrepublik Deutschland dort aufhalten)?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 11)

6.4 Sonstige Beziehungen

Haben Sie sonstige Beziehungen in einen dieser Staaten oder zu außerhalb des Gebietes dieser Staaten lebenden Staatsangehörigen eines solchen Staates?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 11)

Beziehungen zu verfassungsfeindlichen Organisationen

Sind oder waren Sie, Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte Mitglied in einer für verfassungswidrig erklärten oder anderen verfassungsfeindlichen Organisation? Besteht oder bestand eine anderweitige Beziehung zu einer solchen Organisation?

[ ] Nein

[ ] Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 12)

Angaben zu herausgehobenen Funktionen in der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik

Waren Sie, Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte in herausgehobenen Funktionen innerhalb der Parteien, Massenorganisationen, bewaffneten Organe, Behörden oder Betrieben der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 11)

Anhänge Straf- und Disziplinarverfahren

Ist zur Zeit ein Straf- und/oder Disziplinarverfahren gegen Sie anhängig?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 11)

Sonstiges

10.1 Wurde für Sie bereits früher eine Sicherheitsüberprüfung durchgeführt?

[ ] Nein

[ ] Ja und zwar (soweit Ihnen bekannt)

am (Datum)

von (Behörde oder Stelle, die die Überprüfung durchgeführt hat)

Überprüfungsart

10.2 Sind Ihnen sonstige Umstände bekannt, die für die Sicherheitsüberprüfung von Bedeutung sein können?

[ ] Nein

[ ] Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 12)

Ergänzende Angaben (zu Nr. 4.2, 5.2, 5.3, 5.4, 6.1, 6.3, 6.4, 9 u.a.)

Zu Nr.

[ ] Ergänzung auf separatem Blatt

Gewünschtes persönliches Gespräch (zu Nr. 4.1, 5.1, 7, und 10.1)

[ ] Nein

Ich möchte ein Gespräch mit

[ ] dem Geheimschutzbeauftragten

[ ] einem Vertreter des Landesamtes für Verfassungsschutz Sachsen.

Telefonische Erreichbarkeit

Beruflich: Uhrzeit (von - bis)	Telefon (Vorwahl, Telefonnummer)
Privat: Uhrzeit (von - bis)	Telefon (Vorwahl, Telefonnummer)

Ich habe die vorstehenden Angaben unter Berücksichtigung der Anleitung zum Ausfüllen der einfachen Sicherheitserklärung gemacht. Sie erfolgten nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig.

Meiner Sicherheitsüberprüfung stimme ich zu. Ich willige darin ein, dass Informationen über mich für die Zwecke meiner Sicherheitsüberprüfung aus Archiven öffentlicher Stellen beschafft, gespeichert und genutzt werden.

Sollten mir nachträgliche Umstände bekannt werden, die auf einen Anbahnungs- oder Werbungsversuch eines ausländischen Nachrichtendienstes hindeuten können, werde ich dies unverzüglich mitteilen. Ebenso werde ich über neue Beziehungen in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 15 SächsSÜG (s. beigefügte Staatenliste) berichten.

Ort, Datum, Unterschrift

___________________________________

Einverständniserklärung Ihres Ehegatten/Lebenspartners/Lebensgefährten zu den Angaben zu seiner Person:

Die Angaben zu meiner Person wurden mit meinem Einverständnis gemacht.

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________

Ergänzung der Angaben im Abstand von fünf Jahren bzw. auf besondere Anforderung

1. Ergänzung

Ich habe meine vorstehenden Angaben überprüft und sie ergänzt, soweit sich Änderungen ergeben haben. Die Ergänzungen im Vordruck "Sicherheitserklärung für die Einfache Sicherheitsüberprüfung" habe ich am Rande farblich gekennzeichnet zu

Nr.
____________________________________________________________________________________________________________

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________

Einverständniserklärung Ihres Ehegatten/Lebenspartners/Lebensgefährten:
Die Angaben zu meiner Person wurden überprüft, die Ergänzung, soweit sich Änderungen ergeben haben, erfolgte mit meinem Einverständnis

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________

2. Ergänzung

Nr.
____________________________________________________________________________________________________________

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________

Anlage 3
(zu § 13 Abs. 1 und 3 SächsSÜG)

VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH

- ohne Eintragungen offen -

________________________________________
(Dienststelle)

Wichtige Hinweise!

Beachten Sie bitte die "Anleitung zum Ausfüllen der Sicherheitserklärung für die Einfache Sicherheitsüberprüfung" und lesen Sie erst die jeweiligen Erläuterungen zu den nachstehenden Fragen, bevor Sie diese beantworten.
Machen Sie Ihre Angaben bitte
- mit Schreibmaschine oder
- in gut lesbaren Druckbuchstaben in schwarzer Farbe.

Anders ausgefüllte Vordrucke können aus Gründen der Datenverarbeitung nicht angenommen werden.

Sicherheitserklärung für die	[ ] Erweiterte Sicherheitsüberprüfung
	[ ] Erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen
	Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. ausfüllen [ ]

Personalien

Aktuelles
Lichtbild

1.1 Angaben zu Ihrer Person

Familienname,
Lebenspartnerschaftsname

auch frühere
(z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)

Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)

Geschlecht

[ ] männlich

[ ] weiblich

Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat

Staatsangehörigkeit (auch frühere und weitere Staatsangehörigkeiten)

Familienstand

[ ]	ledig	[ ]	verheiratet	[ ]	Lebenspartnerschaft	[ ]	getrennt lebend
		[ ]	geschieden/aufgehobene Lebenspartnerschaft			[ ]	verwitwet
		[ ]	auf Dauer angelegte Gemeinschaft

Jahr der
Lichtbildaufnahme

Anzahl der Kinder

Nummer des
Personalausweises: oder

Nummer des Reisepasses:

Ausgeübter Beruf
(bei Beamten: Amtsbezeichnung)

Arbeitgeber
(Anschrift)

1.2 Angaben zu Ihrem Ehegatten/Lebenspartner/Lebensgefährten

[ ] Keine

[ ] Entfällt

Familienname,
Lebenspartnerschaftsname

ggf. frühere
(z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)

Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)

Geschlecht

[ ] männlich

[ ] weiblich

Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat

Staatsangehörigkeit (auch frühere und weitere Staatsangehörigkeiten)

Nummer des
Personalausweises: oder

Nummer des Reisepasses:

Ausgeübter Beruf
(bei Beamten: Amtsbezeichnung)

Arbeitgeber
(Anschrift)

1.3 im Haushalt lebende Personen über 18 Jahre

[ ] Entfällt

Verhältnis zu dieser Person (z.B. Kind)	Name (ggf. auch frühere Namen, z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen	Vorname(n) (Rufname unterstreichen)	Geburtsdatum	Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat

1.4 Angaben zu Ihrem Vater (Angaben zu Ihrem Stief-/Pflegevater unter Nr. 14)

Name
ggf. frühere Namen
(z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)

Verstorben
(Bitte auch dann die Personalien - ohne Wohnsitz - angeben).

Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)

Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat

Staatsangehörigkeit

Wohnsitz
(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

1.5 Angaben zu Ihrer Mutter (Angaben zu Ihrer Stief-/Pflegemutter unter Nr. 14)

Name
ggf. frühere Namen
(z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)

Verstorben
(Bitte auch dann die Personalien - ohne Wohnsitz - angeben).

Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)

Geburtsdatum

Geburtsort, Kreis, Bundesland/Staat

Staatsangehörigkeit

Wohnsitz
(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

Wohnsitze/Aufenthalte im Inland
von längerer Dauer als zwei Monate in den vergangenen fünf Jahren (in zeitlicher Reihenfolge)) einschließlich

2.1 Angaben zu Ihrer Person

[ ] Keine

Dauer von Monat, Jahr	bis Monat, Jahr	Wohnsitz/Aufenthalt Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland	Hauptwohnung
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein

2.2 Angaben zu Ihrem Ehegatten/Lebenspartner/Lebensgefährten

[ ] Keine

[ ] Entfällt

Dauer von Monat, Jahr	bis Monat, Jahr	Wohnsitz/Aufenthalt Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland	Hauptwohnung
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein

Wohnsitze/Aufenthalte im Ausland
ab dem 18. Lebensjahr, von längerer Dauer als zwei Monate, (soweit nicht unter Nr. 8.1 - Wohnsitze/Aufenthalte in Staaten mit besonderen Sicherheitsrisiken - anzugeben

3.1 Angaben zu Ihrer Person

[ ] Keine

Dauer von Monat, Jahr	bis Monat, Jahr	Wohnsitz/Aufenthalt Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland	Hauptwohnung
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein

3.2 Angaben zu Ihrem Ehegatten/Lebenspartner/Lebensgefährten

[ ] Keine

[ ] Entfällt

Dauer von Monat, Jahr	bis Monat, Jahr	Wohnsitz/Aufenthalt Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland	Hauptwohnung
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein
			[ ] Ja	[ ] Nein

Ausbildungs- und Beschäftigungszeiten, Wehr- oder Zivildienstzeiten

Schulentlassung Monat, Jahr

Dauer von Monat, Jahr

bis Monat, Jahr

Name, Bezeichnung und Anschrift der Ausbildungsstätte/Beschäftigungsstelle; bei Nichtbeschäftigung: Aufenthaltsort; bei Wehr-(Zivildienst: Standort (Dienstort

Funktion / Tätig als

Auskunftspersonen zur Identitätsprüfung

Personen, die Sie bereits im Alter von 16 bis 18 Jahren kannten und mit denen möglichst heute noch Kontakt besteht (z.B. Eltern, Geschwister, nahe Angehörige, Schulfreunde/-freundinnen)

[ ] Keine

[ ] Entfällt

Erste Auskunftsperson

Familienname,
Lebenspartnerschaftsname

Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)

Anschrift
(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

Ihr Verhältnis zu dieser Person
(Vater/Mutter/Freund[in] usw.)

Zweite Auskunftsperson

Familienname,
Lebenspartnerschaftsname

Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)

Anschrift
(Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)

Ihr Verhältnis zu dieser Person
(Vater/Mutter/Freund[in] usw.)

Angaben zur finanziellen Situation

6.1 Sind in den letzten fünf Jahren Zwangsvollstreckungsmaßnahmen gegen Sie, Ihren Ehegatten/Lebenspartner/Lebensgefährten erfolgt?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 14)

6.2 Sind Sie, Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte in der Lage, zurzeit Ihren finanziellen Verpflichtungen nachzukommen (und sind auch keine Veränderungen absehbar, die dies in Frage stellen)?

[ ] Ja

[ ] Ich bitte um ein Gespräch (siehe unter Nr. 15)

Kontakte zu ausländischen Nachrichtendiensten bzw. zu Nachrichtendiensten der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik (s. "Anleitung zum Ausfüllen ..." Pkt. 7), Tätigkeiten für einen Nachrichtendienst oder das Arbeitsgebiet 1 der Kriminalpolizei der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik

7.1 Sind Sie, Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte auf irgendeine Weise angesprochen oder angeschrieben worden, die vermuten lässt, dass durch einen ausländischen 1Nachrichtendienst bzw. einem Nachrichtendienst der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik eine nachrichtendienstliche Beziehung angeknüpft werden sollte?

[ ] Nein

[ ] Ich bitte um ein Gespräch (siehe unter Nr. 15)

7.2 Waren Sie offizieller Mitarbeiter eines Nachrichtendienstes oder des Arbeitsgebietes 1 der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik?

[ ] Nein

[ ] Ja, (Bitte nähere Angaben mit Funktionen von - bis unter Nr. 14)

7.3 Haben Sie inoffiziell für einen Nachrichtendienst oder das Arbeitsgebiet 1 der Kriminalpolizei der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik gearbeitet?

[ ] Nein

[ ] Ja, (Bitte nähere Angaben mit Funktionen von - bis unter Nr. 14)

7.4 War Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte offizieller oder inoffizieller Mitarbeiter eines Nachrichtendienstes oder des Arbeitsgebietes 1 der Kriminalpolizei der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik?

[ ] Nein

[ ] Ja, (Bitte nähere Angaben unter Nr. 14)

Beziehungen in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 15 SächsSÜG (siehe beigefügte Staatenliste)

8.1 Wohnsitze/Aufenthalte in diesen Staaten seit Vollendung des 18. Lebensjahres von längerer Dauer als zwei Monate

Haben oder hatten Sie, Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte Wohnsitz(e) oder Aufenthalt(e) in einem dieser Staaten von längerer Dauer als zwei Monate?

[ ] Nein

[ ] Ja, (Bitte nähere Angaben unter Nr. 14)

8.2 Reisen

Haben Sie, Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte nach Vollendung des 18. Lebensjahres Reisen in oder durch diese Staaten unternommen?

[ ] Nein

[ ] Ja, und zwar (bei Häufung von Reisen genügen pauschale Angaben):

Dauer der Reise vom - bis (Datum)

Ziel (Ort, Staat) und Anlass der Reise (z.8. Urlaub, Verwandtenbesuch, Dienstgeschäft), von wem wurde die Reise durchgeführt?

8.3 Nahe Angehörige

Haben Sie, Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte nahe Angehörige in einem dieser Staaten (ausgenommen sind Personen, die sich im amtlichen Auftrag der Bundesrepublik Deutschland dort aufhalten)?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 14)

8.4 Sonstige Beziehungen

Haben Sie, Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte sonstige Beziehungen in einen dieser Staaten oder zu außerhalb des Gebietes dieser Staaten lebenden Staatsangehörigen eines solchen Staates?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 14)

Beziehungen zu verfassungsfeindlichen Organisationen

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 14)

Angaben zu herausgehobenen Funktionen in der ehemaligen Deutschen Demokratischen

Waren Sie Ihr Ehegatte/Lebenspartner/Lebensgefährte in herausgehobenen Funktionen innerhalb der Parteien, Massenorganisationen, bewaffneten Organe Behörden und Betrieben der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 14)

Anhängige Straf- und Disziplinarverfahren

Ist zur Zeit ein Straf- und/oder Disziplinarverfahren gegen Sie, Ihren Ehegatten/Lebenspartner/Lebensgefährten anhängig?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 14)

Sonstiges

12.1 Wurde für Sie bereits früher eine Sicherheitsüberprüfung durchgeführt?

[ ] Nein

[ ] Ja und zwar (soweit Ihnen bekannt)

am (Datum)

von (Behörde oder Stelle, die die Überprüfung durchgeführt hat)

Überprüfungsart

12.2 Sind Ihnen sonstige Umstände bekannt, die für die Sicherheitsüberprüfung von Bedeutung sein können?

[ ] Nein

[ ] Ich bitte um ein Gespräch (Siehe unter Nr. 15)

Referenzpersonen
Nur anzugeben bei der Erweiterten Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen, wenn im Anschreiben besonders gefordert.

Erste Referenzperson
Familienname, Lebenspartnerschaftsname		bekannt seit (Jahr)
Vorname(n) (Rufname unterstreichen)
Ausgeübter Beruf (bei Beamten: Amtsbezeichnung)
Berufliche Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)		Telefon (Vorwahl, Rufnummer)
Private Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)		Telefon (Vorwahl, Rufnummer)
Zweite Referenzperson
Familienname, Lebenspartnerschaftsname		bekannt seit (Jahr)
Vorname(n) (Rufname unterstreichen)
Ausgeübter Beruf (bei Beamten: Amtsbezeichnung)
Berufliche Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)		Telefon (Vorwahl, Rufnummer)
Private Anschrift (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort)		Telefon (Vorwahl, Rufnummer)

Ergänzende Angaben
(zu Nr. 1.4, 1.15, 6.2, 7.2, 7.3, 7.4, 8.1, 8.3, 10, 11 u.a.)

Zu Nr.

Gewünschtes persönliches Gespräch
(zu Nr. 6.1, 7.1, 9 und 12.1)

Ich möchte ein Gespräch mit

[ ] dem Geheimschutzbeauftragten

[ ] einem Vertreter des Landesamtes für Verfassungsschutz Sachsen.

Telefonische Erreichbarkeit

Beruflich: Uhrzeit (von - bis)	Telefon (Vorwahl, Telefonnummer)
Privat: Uhrzeit (von - bis)	Telefon (Vorwahl, Telefonnummer)

Ich habe die vorstehenden Angaben unter Berücksichtigung "der Anleitung zum Ausfüllen der einfachen Sicherheitserklärung für die Erweiterte Sicherheitsüberprüfung mit Sicherheitsermittlungen" gemacht. Sie erfolgten nach bestem Wissen wahrheitsgemäß und vollständig.

Ort, Datum, Unterschrift

___________________________________

Zustimmung des Ihres Ehegatten/Lebenspartners/Lebensgefährten

Ich stimme zu, dass ich

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________

Ergänzung der Angaben im Abstand von fünf Jahren bzw. auf besondere Anforderung

1. Ergänzung

Nr.
____________________________________________________________________________________________________________

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________

Zustimmung Ihres Ehegatten/Lebenspartners/Lebensgefährten:
Die Angaben zu meiner Person wurden überprüft, die Ergänzung, soweit sich Änderungen ergeben haben, erfolgte mit meinem Einverständnis

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________

2. Ergänzung

Nr.
____________________________________________________________________________________________________________

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________

Ort, Datum, Unterschrift

________________________________