Zur akuellen Fassung

Bezug: Bek. v. 23.11.2018 (Nds. MBl. S. 1454)

Gemäß § 8 der Geschäftsordnung des Landesausschusses "Rettungsdienst" wird die vom Landesausschuss beschlossene Empfehlung zu Schutz- und Hygienemaßnahmen im Rettungsdienst ( Anlage) bekannt gemacht.

Die Bezugsbekanntmachung wird hiermit aufgehoben.

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1. Vorbemerkungen und Ziele

Sowohl in der Notfallrettung als auch im Krankentransport müssen Keimverschleppungen, Infektion der Patienten und Gefährdung des Rettungsdienstpersonals durch geeignete Maßnahmen verhindert werden. Durch Hygienepläne sind die dafür notwendigen Voraussetzungen zu schaffen und Maßnahmen verbindlich vorzugeben. Diese sollen mit dem Ziel der Aktualisierung regelmäßig überarbeitet und in Inhalt und Form so erstellt werden, dass eine schnelle, sichere und der Situation angemessene Information für die Mitarbeiter gewährleistet ist. Dazu sind auch in vorzugebenden Intervallen entsprechende Schulungen der Anwender notwendig. Im Vergleich zu anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens (Krankenhäuser, Arzt- und sonstige Praxen humanmedizinischer Heilberufe) bestehen für den Rettungsdienst, der auch als Bindeglied zwischen medizinischen Versorgern tätig wird, spezifische Anforderungen und Schwerpunkte:

• zeitliche Dringlichkeit und hohe Priorität notfallmedizinischer Maßnahmen mit oft unbekanntem Keimbesiedlungs-, Infektions- und Immunstatus der zu versorgenden Patienten (insbesondere in der Notfallrettung),
• Sicherstellungsauftrag mit Notwendigkeit, nach einem Patiententransport zügig durch die Leitstelle planbare Einsatzbereitschaftwiederherzustellen,
• für die Mitarbeiter meist kurzfristige, oft wechselnde Patientenkontakte mit einer Vielzahl von Einsatzsituationen und Erkrankungen/Verletzungen,
• oft unvorhergesehener Kontakt mit Blut und Körpersekreten von Patienten,
• hohe Personalvariabilität mit sehr unterschiedlichen Kenntnissen und Erfahrungen in infektiologisch relevanten Einsatzsituationen,
• häufiges Handeln im öffentlichen Raum mit hoher Außenwirkung.

Hygienepläne und Verfahren, die ihren originären Schwerpunkt in der klinischen Anwendung sehen, berücksichtigen diese Umstände nur mit geringerer Priorität.

Unter ausdrücklichem Hinweis auf die grundsätzlichen Ausführungen in vielen verfügbaren Hygieneplänen für den Rettungsdienst (z.B."Rahmenhygieneplan für Rettungs- und Krankentransportdienste" des Länder-Arbeitskreises zur Erstellung von Hygieneplänen nach § 36 IfSG) soll die vorliegende, nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft erarbeitete Empfehlung insbesondere eine schnelle, übersichtliche, praktikable und dennoch ausreichend detaillierte Information für das Einsatzpersonal des Rettungsdienstes in Form einer farbcodierten, tabellarischen Auflistung der häufigsten im Rettungsdienst vorkommenden Infektionen bzw. Erreger schaffen. Das Prinzip der Umsetzung ist eine risikoadaptierte Gruppierung der erforderlichen Schutz- und Hygienemaßnahmen und Zuordnung zu möglichst wenigen Desinfektionsverfahren (s. u.) und Desinfektionsausführungen (s. u.), um Anwendungsvereinfachung, Vereinheitlichung und damit Anwendungssicherheit durch Fehlerminimierung zu erreichen.

Die im Hygieneplan des jeweiligen Rettungsdienstbereiches notwendigen Ausführungen, Vorgaben und Hinweise zu Risikobewertung, Arbeitsschutzmaßnahmen (persönliche Schutzausrüstung), Hygienemanagement, Verantwortlichkeiten, Durchführung der Standardhygienemaßnahmen (Reinigung, Desinfektion, Sterilisation, Abfallentsorgung) werden durch die vorliegende Empfehlung nicht ersetzt und müssen weiterhin ggf. unter Nutzung der verfügbaren Empfehlungen und Muster erstellt werden.

Die unter 2. folgenden Ausführungen richten sich vorrangig an die für die Erstellung und Umsetzung des Hygieneplans verantwortlichen Personen im Rettungsdienst. Sie bieten Hintergrundinformationen und erklären die Prinzipien, Merkmale und Systematik, die dieser rettungsdienstspezifischen Empfehlung zugrunde liegen. Es wird den Verantwortlichen damit eine Anleitung zu den notwendigen Entscheidungen und Vorbereitungen bei der Umsetzung der Empfehlung gegeben.

Folgende Ziele sollen realisiert werden:

• eindeutige und gute Verständlichkeit zur schnellen Orientierung,
• Sicherheit in der Anwendung,
• schnelles Wiederherstellen der Einsatzbereitschaft,
• Standardisierung im Rettungsdienstbereich,
• Anwendung von Schutz- und Hygienemaßnahmen nach aktuellem Stand der Wissenschaft.
• Daher kommen in der Umsetzung folgende Prinzipien zur Anwendung:
• Reduzierung der Auswahlmöglichkeiten bei den Hygiene- und Schutzmaßnahmen (Ausrüstungen, Vorgehensweisen, Desinfektionsmittel) auf das Notwendige und Praktikable,
• Zusammenfassung von Maßnahmen,
• Verzicht auf allein historisch begründete, wissenschaftlich nicht belegte Vorgehensweisen,
• Auswahl von Desinfektionsmitteln und -verfahren, die eine schnelle Wiedereinsatzbereitschaft der Rettungsmittel ermöglichen.

Das 3. Kapitel dieser Empfehlung bildet die "Farbcodierte Maßnahmentabelle für ausgewählte Infektionskrankheiten und -erreger". Sie ordnet die in Kapitel 2 erläuterten Prinzipien den einzelnen Infektionskrankheiten und -erregern zu und soll für das Einsatzpersonal im Rettungsdienst die konkrete Vorgabe (Handlungsanweisung der Verantwortlichen) in der Einsatzsituation darstellen. Für die Rettungsleitstelle kann die Tabelle als Informationsgrundlage bei der Disposition von Rettungsmitteln (u. a. Einschätzung der Dauer bis zum Wiederherstellen der Einsatzbereitschaft) dienen.

2. Prinzipien, Merkmale und Systematik der Empfehlung 2.1 Desinfektionsverfahren

Bei den in den Rettungsmitteln umzusetzenden Flächendesinfektionsmaßnahmen sind anhand der von den Desinfektionsmittelherstellern herausgegebenen Produktinformationen, Sicherheitsdatenblätter und Betriebsanweisungen die umzusetzenden Maßnahmen des Arbeitsschutzes bzw. der Gefahrstoffverordnung ( GefStoffV) festzulegen und einzuhalten. Es sollen im Sinne einer rationellen und sicheren Vorgehensweise möglichst wenige verschiedene Mittel, Konzentrationen und Einwirkzeiten zum Einsatz kommen. Dieses wird durch eine Zusammenfassung von Ansprüchen an die Wirkung des Desinfektionsmittels zu maximal drei Verfahrensvarianten erreicht.

Als "Verfahren" wird dabei die Kombination von Mittel, Konzentration, Einwirkzeit und Methode (Wischdesinfektion) bezeichnet. In dieser Empfehlung werden folgende drei Verfahren der Flächendesinfektion unterschieden:

• A = normaler Wirkungsanspruch ¹ (bakterizid, levurozid, begrenzt viruzid)
• B = hoher Wirkungsanspruch (zusätzlich: fungizid, mykobakterizid, viruzid)
• C = höchster Wirkungsanspruch (zusätzlich: sporizid)

In Tabelle 1 sind die Wirkungsansprüche an Flächendesinfektionsmittel aufgeführt, die entsprechenden Prüfnormen benannt und den möglichen Verfahren A, B, C zugeordnet. Die Desinfektionsmittel mit der entsprechenden Konzentration und Einwirkzeit für die einzelnen Verfahren sind so zu wählen, dass die Desinfektion schnell, sicher, praktikabel und materialschonend erfolgt. Ferner ist zu gewährleisten, dass die Verfahren die Gesundheit der Patienten und des Personals nicht beeinträchtigen (z.B. durch Allergisierung, Haut- und Schleimhautreizungen) und die Forderungen des Biozidprodukte- und des Medizinprodukterechts Berücksichtigung finden. Es ist durchaus möglich, ein Desinfektionsmittel mit unterschiedlicher Konzentration und/oder Einwirkzeit in zwei Verfahren zu verwenden.

Tabelle 1: Wirkungsansprüche an Flächendesinfektionsmittel

2.2 Anforderungen an Desinfektionsverfahren, Kriterien für die Auswahl von Wirkstoffen und Methoden der Anwendung

In Tabelle 2 sind detailliert für die Desinfektionsverfahren mit normalem, hohem und höchstem Wirkungsanspruch die zu stellenden Anforderungen aufgeführt. Damit können die für die Erstellung des Hygieneplans im Rettungsdienstbereich Verantwortlichen die bei den jeweiligen Verfahren einzusetzenden Desinfektionsmittel unter Beachtung der grundsätzlichen Forderungen, des erforderlichen Wirkungsspektrums und der empfohlenen Konzentrationen und Einwirkzeiten auswählen und festlegen.

In der Maßnahmentabelle im Kapitel 3 sind die bei den verschiedenen Infektionskrankheiten und -erregern einzusetzenden Desinfektionsmaßnahmen benannt.

Tabelle 2: Anforderungen an Desinfektionsverfahren

2.3 Desinfektions-Ausführungen

Die Flächendesinfektion im Rettungsmittel wird ausschließlich in den Ausführungen "Kontaktflächendesinfektion" und "Volldesinfektion" umgesetzt. Indikationen für die jeweilige Ausführung und die bei der Ausführung zu beachtenden Hinweise sind unter 2.3.1 und 2.3.2 aufgeführt.

2.3.1 Kontaktflächendesinfektion

• Die Durchführung als Routinemaßnahme erfolgt direkt nach jedem Einsatz und
• bei Infektionstransporten (auch bei MRSA-, 3MRGN-, VRE-Besiedlung), bei denen eine umfangreiche Flächenkontamination nicht gegeben oder anzunehmen ist.
• Je nach Erreger können Desinfektionsmittel und Konzentrationen der Verfahren A, B oder C zur Anwendung kommen, bei den weitaus meisten Indikationen das Verfahren A.
• Desinfiziert werden nur die Flächen bzw. Geräte, die durch Patientenkontakt oder Freisetzung von Biostoffen kontaminiert wurden oder kontaminiert sein könnten.
• Offensichtliche Kontaminationen (z.B. Sputumanhaftung nach Husten) werden sofort desinfizierend beseitigt, die routinemäßig erfolgende Schnelldesinfektion von Kontaktflächen erfolgt nach der Patientenübergabe direkt vor Ort.
• Die Kontaktflächendesinfektion erfolgt als Wischdesinfektion.
• Die routinemäßig nach jeder Fahrt bzw. nach jedem Gebrauch zu desinfizierenden Flächen, Gegenstände und Geräte sind im Hygieneplan bzw. in einem Reinigungs- und Desinfektionsplan zu listen. Je nach Sachverhalt und Situation ist vor Ort zu entscheiden, ob darüber hinaus weitere Flächen zu desinfizieren sind.
• Gemäß den Empfehlungen der KRINKO ⁷ und der VAH ⁸ können bei dieser Ausführung die desinfizierten Flächen benutzt werden, sobald sie trocken sind. Ein Abwarten der Einwirkzeit ist im Rahmen der Kontaktflächendesinfektion nicht notwendig und soll daher unterbleiben!

2.3.2 Volldesinfektion (Aufbereitung des gesamten Patientenraumes)

• Die Durchführung erfolgt als Routinemaßnahme in festen Intervallen. Dabei ist ein vierwöchiges Intervall unter der Voraussetzung als sachgerecht anzusehen, dass
• der Patientenraum regelmäßig gereinigt und
• die routinemäßige Kontaktflächendesinfektion nach jedem Einsatz gemäß 2.3.1 konsequent umgesetzt wird.
• Als Indikationsmaßnahme wird die Volldesinfektion bei Infektionstransporten mit besonderer Gefährdungslage und bei belegbarer Indikation durchgeführt.
• Für jede dieser Indikationen sind entsprechende Festlegungen im Hygieneplan erforderlich (siehe auch Tabelle 3).
• Je nach Erreger können Desinfektionsmittel, Konzentrationen und Einwirkzeiten der Verfahren A, B oder C zur Anwendung kommen. Je nach verwendetem Desinfektionsmittel ist es aber möglich, dass bei der Volldesinfektion nur zwei oder ein Verfahren angewandt werden.
• Die Volldesinfektion wird im Gegensatz zur Kontaktflächendesinfektion an der Rettungswache durchgeführt, wobei das Fahrzeug erst nach Abwarten der Einwirkzeit (max. 60 min, s. o.) wieder einsatzbereit ist. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass die Einwirkzeit und Konzentration sich nur dann an der RKI-Liste orientieren sollen, wenn die entsprechende Desinfektionsmaßnahme behördlich angeordnet wurde. Im Regelfall gelten stattdessen die jeweiligen Herstellervorgaben.
• Die Volldesinfektion erfolgt als Wischdesinfektion. Eine Desinfektion durch Verneblung wird als Ersatz der Wischdesinfektion nicht akzeptiert. ⁹ Von verschiedenen Methoden zur Volldesinfektion ist abzuraten.
• Es werden alle Flächen innerhalb des Patientenraumes incl. der eingebauten Schränke desinfiziert. Die zu desinfizierenden Flächen und Gegenstände sind im Hygieneplan bzw. im Reinigungs- und Desinfektionsplan zu listen.

2.4 Schutzmaßnahmen

Für den Einsatz von Schutzmaßnahmen gelten folgende Regeln und Prinzipien, die in der Tabelle 3 umgesetzt sind:

• Vorgaben des Arbeitsschutzes zur persönlichen Schutzausrüstung (PSA) bei jedem Einsatz (z.B. Tragen von Handschuhen ¹⁰ bei jedem Patientenkontakt) und bei besonderem Risiko durch möglichen Kontakt mit Blut, Ausscheidungen, Sekreten, Aerosolen, insbesondere bei Verspritzen von Körperflüssigkeiten, sind grundsätzlich zu beachten. Hierzu gehören z.B. das Tragen einer Schutzbrille durch die Mitarbeiter, patientenseitig der Mund-Nasen-Schutz (soweit toleriert) und ggf."Heat and Moisture Exchanger" (sog. HME-Filter) beim Patienten mit Tracheostoma. In der Tabelle 3 werden diese Schutzmaßnahmen nur bei gegebener Indikation aufgrund der Infektionskrankheit bzw. der Erregereigenschaften aufgeführt.
• Es soll kein obligatorischer Gebrauch von Schutzkitteln bei jeder Fahrt erfolgen.
• Vorrangig sollen Kittel genutzt werden, wenn Schutzkleidung erforderlich ist.
• Tragen von Overalls ist nur "besonderen Einsatzfällen" vorbehalten, dazu sollen Sets mit Overalls, FFP3-Masken und Schutzbrillen bereitgehalten und verwendet werden.
• Infektiologische Indikationen für Schutzbrillen und FFP3-Masken sind selten gegeben.
• Es sollen keine FFP-Masken beim Patienten eingesetzt werden, ggf. MNS, sofern tolerabel.
• Zur Vereinfachung des Vorgehens wird kein Unterschied zwischen Tröpfchen- und aerogener Übertragung gemacht, und es werden die verschiedenen MRE (MRSA, MRGN, VRE) gemeinsam aufgeführt.
• Es besteht kein Bedarf für besondere Schutzmaßnahmen bei Patienten mit 2MRGN- bzw. ESBL-Besiedlung

2.5 Besondere Hinweise zu Infektionsschutzmaßnahmen während der Corona-Pandemie

Im Rahmen der Corona-Pandemie ist grundsätzlich der SARS-CoV-2-Arbeitsschutzstandard (Handlungshilfe: Rettungsdienst) ¹¹ zu beachten.

Grundlegende Hygienemaßnahmen zum persönlichen Schutz sowie zum Schutz anderer Personen vor Ansteckung sind auch von Beschäftigten im Rettungsdienst einzuhalten:

• Abstand halten zu anderen Personen (Mindestabstand: 1,5 Meter),
• wenn Abstandhalten nicht möglich, Mund-Nasen-Schutz (MNS) tragen,
• Husten- und Niesetikette,
• Beachtung der Händehygiene,
• nicht an Mund, Nase, Augen fassen,
• achten auf eigene Infektionssymptome (kein Dienstantritt mit Infektionssymptomatik),
• Achtung: SARS-CoV-2-Übertragungen zwischen Beschäftigten erfolgen häufig in Sozialräumen,
• in allen Räumlichkeiten und Fahrzeugen regelmäßig bzw. nach Nutzung Stoßlüften.

Insbesondere in Einsatzsituationen wird folgendes Vorgehen empfohlen:

Besondere Infektionsschutzmaßnahmen zum Eigenschutz

• Bei jedem Patientenkontakt grundsätzlich MNS tragen,
• erste Patientenkontaktaufnahme lageabhängig nur durch ein Teammitglied,
• beim Betreten von Patientenwohnungen/Pflege- und Betreuungseinrichtungen zusätzlich zum MNS eine Schutzbrille tragen,
• Patienten grundsätzlich mit Einweg-Mund-Nasen-Schutz versehen (keine Masken mit Ausatemventil für den Patienten verwenden!),
• bei unklarer Einsatzlage mit möglichem Infektionsgeschehen (Abfrage durch die Rettungsleitstelle) FFP-2-Maske und Schutzbrille tragen,
• bei Verdacht auf COVID-19-Erkrankung bzw. SARS-CoV-2-Infektion FFP-2-Maske und Schutzbrille verwenden und zusätzlich Schutzkittel anlegen (lageabhängig als Alternative bei erst im Einsatzverlauf bemerktem Kontakt zu Patienten mit Verdacht auf COVID-19-Infektion Wechsel der Einsatzkleidung unmittelbar nach dem Einsatz erwägen),
• bei der Durchführung von Maßnahmen mit erhöhtem Infektionsrisiko (Inhalation, Absaugen, Atemwegsmanagement, Beatmung) sollte das im Raum befindliche Rettungsdienstteam eine FFP-3-Maske tragen,
• Vorsicht: Kontaminationsrisiko beim Maskenwechsel im Einsatz bedenken! (Siehe auch Tabelle 3 g SARS-CoV-2!),
• grundsätzlich sind auch die regionalen Vorgaben des Rettungsdienstträgers, seiner Gesundheitsbehörde und Ärztlichen Leitung Rettungsdienst zu beachten.

Verhalten nach Kontakt mit COVID-19-Patienten

• Personen, die Kontakt zu Patienten mit nachgewiesener COVID-19-Infektion hatten und dabei komplette Schutzkleidung getragen haben, gelten als Kontaktperson Kategorie III. Diese sollten über einen Zeitraum von 14 Tagen ein tägliches Selbstmonitoring durchführen und dokumentieren (sogenanntes Fiebertagebuch: Fieber, Halsschmerzen, Kurzatmigkeit, Husten, Geschmacks- und/oder Geruchsverlust) sowie bei Erkrankungsanzeichen Kontakt zum Vorgesetzten und zum Arzt aufnehmen.
• Mitarbeiter, die ungeschützten Kontakt zu einer an COVID-19 erkrankten Person hatten (in der Regel mindestens 15-minütiger Kontakt "faceto-face"), gelten als Kontaktperson Kategorie I. Es ist eine Meldung an das Gesundheitsamt erforderlich. Die von dort auferlegten Maßnahmen sind zu beachten.

Tabelle 3: Farbcodierte Maßnahmentabelle für ausgewählte Infektionskrankheiten und -erreger bezugnehmend auf Angaben des Rahmenhygieneplans für Rettungs- und Krankentransportdienste des Länder-Arbeitskreis zur Erstellung von Hygieneplänen nach § 36 IfSG/März 2011

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1) Der Begriff "Wirkungsanspruch" bezieht sich auf die speziell für diese Empfehlung konzipierte Zuordnung von Verfahrensvarianten zu den Gruppen A, B und C und ist nicht zu verwechseln mit den vom Robert Koch-Institut (RKI) definierten Wirkungsbereichen von Desinfektionsmitteln.

2) Im Rahmen dieser Empfehlung wird nur auf die Europäischen Normen Bezug genommen. Es steht frei, sich auch auf nationale Normen wie DIN- oder DVV-Normen zu beziehen.

3) Desinfektionsmittlelliste des Verbundes für Angewandte Hygiene e.V. mit Aussagen für die routinemäßige und prophylaktische Desinfektion. Link: https://vah-online.de/de/. Nach Registrierung kann die Liste kostenfrei genutzt werden.

4) Desinfektionsmittlelliste des Industrieverbandes Hygiene u. Oberflächenschutz für industrielle u. institutionelle Anwendung e.V. mit Aussagen zur Viruswirksamkeit von Desinfektionsmitteln. Link: http://www.iho-viruzidie-liste.de/Home/Page/1.

5) Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren mit Aussagen zu behördlich angeordneten Desinfektionsmaßnahmen. Diese Liste soll nur zur Auswahl der Mittel, nicht zur Festlegung von Konz. und EWZ im Rettungsdienst in Hygiene- bzw. Reinigungs- und Desinfektionsplänen herangezogen werden. https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Desinfektionsmittel/ Downloads/BGBl_60_2017_Desinfektionsmittelliste.pdf? blob=publicationFile.

6) Siehe VAH-Veröffentlichung "Fragen und Antworten zu Maßnahmen der Antiseptik und der chemischen Desinfektion" Seite 35 (Download unter https://vah-online.de/files/download/VAH_Fragen_und_Antworten.pdf ). Das RKI ist der Auffassung, dass die Raumdesinfektion als eine Ergänzung zur Wischdesinfektion anzusehen ist (siehe Punkt 3.3 der RKI-Liste).

7) Siehe VAH-Veröffentlichung "Fragen und Antworten zu Maßnahmen der Antiseptik und der chemischen Desinfektion" Seite 35 (Download unter https://vah-online.de/files/download/VAH_Fragen_und_Antworten.pdf). Das RKI ist der Auffassung, dass die Raumdesinfektion als eine Ergänzung zur Wischdesinfektion anzusehen ist (siehe Punkt 3.3 der RKI-Liste).

8) VAH-Veröffentlichung "Fragen und Antworten zu Maßnahmen der Antiseptik und der chemischen Desinfektion" Seite 35 (Download unter https://vah-online.de/files/download/ VAH_Fragen_und_Antworten.pdf ).

9) Siehe VAH-Veröffentlichung "Fragen und Antworten zu Maßnahmen der Antiseptik und der chemischen Desinfektion" Seite 35 (Download unter https://vah-online.de/files/download/VAH_Fragen_und_Antworten.pdf ). Das RKI ist der Auffassung, dass die Raumdesinfektion als eine Ergänzung zur Wischdesinfektion anzusehen ist (siehe Punkt 3.3 der RKI-Liste).

10) Das Tragen von Handschuhen stellt eine reine Arbeitsschutzmaßnahme für die Mitarbeiter dar. Aus hygienischer Sicht ist zu beachten, dass das Risiko der Keimübertragung auf den Patienten erhöht wird, wenn die Maßnahme dazu führt, dass die Mitarbeiter sich weniger häufig die Hände desinfizieren, weil sie sich der Übertragungsgefahr nicht mehr bewusst sind.

11) SARS-CoV-2-Arbeitsschutzstandard Handlungshilfe: Rettungsdienst. Online abrufbar unter: https://www.guv-oldenburg.de/fileadmin/user upload/guv OL/ home/aktuelles/Rettungsdienst_Handlungshilfe_SARS-CoV2-Arbeitsschutzstandard_GUV_OL_2020-05-14.pdf.

ENDE