Gonarthrose im Profifußball

Der Ärztliche Sachverständigenbeirat Berufskrankheiten beim Bundesministerium für Arbeit und Soziales hat am 24.03.2023 empfohlen, eine neue Berufskrankheit mit der vorgenannten Legaldefinition "Gonarthrose bei professionellen Fußballspielerinnen und Fußballspielern nach mindestens 13-jähriger Expositionsdauer" in die Anlage 1 der Berufskrankheiten-Verordnung aufzunehmen.

Diese Empfehlung wird wie folgt begründet:

1. Vorkommen und Gefahrquellen

Fußball ist ein Mannschaftsport, bei dem zwei Mannschaften, die jeweils aus einem Torwart und zehn Feldspielern bestehen, auf einem rechteckigen Platz mit einer Seitenlänge von 90 - 120 m und einer Breite von 45 - 90 m mit einem Ball spielen und versuchen, Tore zu schießen. Fußball ist die beliebteste Sportart in Deutschland. Dem Deutschen Fußballbund gehören ca. 7,2 Millionen Mitglieder an, darunter 1,1 Millionen Mädchen und Frauen. Fußball wird in ca. 145.000 Mannschaften in ca. 24.000 Fußballvereinen gespielt (Deutscher Fußball-Bund 2020 a und b).

Die Intensität des professionellen Fußballsports hat in den letzten Jahren zugenommen. In einer Analyse aller Mannschaften der ersten schwedischen Fußballliga der Männer im Jahr 1982 und 2001 berichteten Hägglund et al. (2003) darüber, dass die Anzahl der Trainingseinheiten pro Saison im o.g. Zeitraum von 119 auf 195 zunahm, während die Anzahl der Spiele von 41 auf 33 sank. Die Gesamtexpositionsdauer (Training und Spiel) stieg von 237 ± 64 auf 322 ± 62 Stunden pro Saison (alle Vergleiche jeweils p < 0,001). Stubbe et al. (2015) fanden in einer Analyse von 217 männlichen Fußballspielern in acht Erstligaclubs in den Niederlanden, dass in der Saison vom 31.07.2009 bis 2.5.2010 die mittlere Trainingsdauer pro Spieler bei 189,0 ± 71,5 Stunden und die mittlere Spieldauer bei 23,9 ± 21,6 Stunden lag. Vergleichbare Analysen in Deutschland liegen nicht vor.

Fußball ist ein Ausdauersport, in dem während der Spielzeit von 90 Minuten männliche Fußballer Distanzen von ca. 10 bis 12 km zurücklegen, darunter:

• ca. 3,7 - 7,0 km im Gehen mit 0 - 7 km pro Stunde
• ca. 4,2 - 5,2 km laufend mit einer Geschwindigkeit von 7 - 14 km pro Stunde
• ca. 1,2 - 2,2 km laufend mit einer Geschwindigkeit von 20 - 25 km pro Stunde und
• ca. 0,1 - 1,1 km in Form von Sprinten mit einer Geschwindigkeit von über 23 - 25 km pro Stunde

(Di Salvo et al. 2007 und 2009, Bradley et al. 2009 und 2010, Dalen et al. 2016 sowie Vigh-Larsen et al. 2017).

Die pro Spiel zurückgelegte Distanz ist stark abhängig von der Spielposition. Sie ist am niedrigsten bei Torleuten (ca. 5,6 km pro Spiel), gefolgt von Innenverteidigern (10,0 - 10,6 km pro Spiel), Angreifern (10,1 - 11,3 km pro Spiel), Außenverteidigern (11,4 - 11,5 km pro Spiel) und Mittelfeldspielern (10,8 - 12,3 km pro Spiel) (Di Salvo et al. 2007 und 2008, Wehbe et al. 2014, Ingebrigtsen et al. 2015, Dalen et al. 2016).

Bei Fußballspielerinnen in der ersten Liga lag die mittlere zurückgelegte Distanz ebenfalls bei ca. 10 km und war am niedrigsten bei Innenverteidigerinnen (9,2 km) und am höchsten bei Mittelfeldspielerinnen (10,6 km). Von diesen Distanzen wurden zwischen 1,8 - 2,9 km im Laufen mit einer Geschwindigkeit zwischen 12,2 - 19,0 km pro Stunde und 0,4 - 0,9 km mit einer Geschwindigkeit von über 19 km pro Stunde zurückgelegt. Ca. 25 Laufvorgänge pro Spiel betrafen eine Distanz von unter 10 m sowie ca. 5,3 und 1 Laufvorgang eine Distanz von 10 - 20, 20 - 30 und über 30 m (Mara et al. 2017a).

Die o.g. Distanzen werden beim Fußball nicht mit einer gleichmäßigen Geschwindigkeit zurückgelegt. Vielmehr besteht das Spiel aus einem ständigen Beschleunigen und Abstoppen. Wehbe et al. (2014) beobachteten bei männlichen Profifußballern der ersten australischen Liga in Abhängigkeit von der Spielposition 4,8 - 8,0 Beschleunigungsvorgänge um > 4,0 m/s² sowie 16,0 - 32,1 Abstoppvorgänge um < - 4,0 m/s². Pro Spiel wurden bei männlichen Profifußballern der ersten norwegischen Liga in Abhängigkeit von der Spielposition 61 - 87 Beschleunigungs- und 40 - 60 Abstoppvorgänge von mindestens 2 m/s² bzw. - 2 m/s² beobachtet (Dalen et al. 2016). Vigh-Larsen et al. (2017) ermittelten bei männlichen Profifußballern der ersten dänischen Liga in Abhängigkeit von der Spielposition 129 - 190 Beschleunigungsvorgänge um mindestens 1 m/s² sowie 61 - 99 Abstoppvorgänge um mindestens - 1 m/s². Dagegen ermittelten Mara et al. (2017b) bei Fußballspielerinnen der ersten australischen Liga 423 Beschleunigungsvorgänge pro Spiel von mindestens 2 m/s² und 430 Abstoppvorgänge von mindestens - 2 m/s² (Mara et al 2017). Die beobachteten Unterschiede dürften methodisch bedingt sein.

Die Anzahl der Sprints mit einer Geschwindigkeit von über 25 km/Stunde schwankt zwischen:

• 17,3 ± 8,7 bei Innenverteidigern
• 23,5 ± 12,2 bei Spielern im zentralen Mittelfeld
• 29,5 ± 11,7 bei Außenverteidigern
• 30,0 ± 12,0 bei Angreifern und
• 35,8 ± 13,4 bei Spielern im äußeren Mittelfeld (Di Salvo et al. 2010).

Profifußballer sind einem erhöhten Verletzungsrisiko im Bereich der Kniegelenke ausgesetzt (Klein et al. 2018). Dabei wird zwischen sogenannten Makroverletzungen (vor allem Kreuzbandruptur, Meniskusruptur und Fraktur mit Kniegelenksbeteiligung) und Mikroverletzungen (Folgen von Distorsionen und Konfusionen) unterschieden (Spahn et al. 2015).

Roos et al. (1994) ermittelten bei 71 ehemaligen professionellen und 71 ehemaligen nicht professionellen männlichen Fußballspielern in Malmö/Schweden sowie bei 142 Kontrollprobanden, bei denen es sich um eine Zufallsstichprobe der Wohnbevölkerung in Malmö handelte, die Häufigkeit von Meniskektomien und Operationen des vorderen Kreuzbandes, die im Zentralkrankenhaus Malmö im Zeitraum 1930 - 1989 durchgeführt wurden. Dabei handelt es sich um die Klinik, in der alle Kniegelenksoperationen und Operationen des vorderen Kreuzbandes im o.g. Zeitraum in Malmö erfolgten. Alle drei Untersuchungsgruppen waren nach dem Alter (Mittelwerte 62,7, 61,2 und 62,7 Jahre) vergleichbar. Meniskektomien waren bei professionellen und nicht professionellen Fußballspielern häufiger als bei den Kontrollprobanden (16,9, 7,0 und 2,1 %). Dagegen traten Operationen des vorderen Kreuzbandes nur bei professionellen Fußballspielern auf (4,2, 0 und 0 %). An der Studie ist der geringe Stichprobenumfang der untersuchten Profifußballer zu kritisieren.

Arendt und Dick (1995) berichteten über die Häufigkeit von Kniegelenksverletzungen bei Fußballerinnen und Fußballern der amerikanischen Universitäten. Als Verletzung wurde eine traumabedingte Einschränkung der Teilnahme am Training oder Spielbetrieb für mindestens einen Tag angesehen. Auf Kniegelenksverletzungen entfielen 16 % aller Verletzungen bei männlichen Fußballspielern und 19 % bei Fußballspielerinnen. Die Rate von Kniegelenksverletzungen lag bei 1,3 pro 1000 Trainings- bzw. Spieleinheiten bei Männern und 1,6 pro 1000 bei Frauen. Die häufigsten Kniegelenksverletzungen betrafen das Kollateralband und traten bei Frauen signifikant häufiger auf als bei Männern (0,62 versus 0,51 pro 1.000 Expositionen, p < 0,02). Die zweithäufigste Verletzung betraf den Kniegelenksknorpel oder den Meniskus und trat ebenfalls häufiger bei Fußballspielerinnen auf (0,34 versus 0,19 pro 1.000 Expositionen, p < 0,001). Die dritthäufigste Kniegelenksverletzung betraf die Patella oder die Patellasehne und trat ebenfalls häufiger bei Fußballspielerinnen auf (0,30 versus 0,21 pro 1.000 Expositionen, p < 0,01). Die vierthäufigste Verletzung betraf das vordere Kreuzband. Auch davon waren Fußballspielerinnen häufiger betroffen (0,31 versus 0,13 pro 1.000 Expositionen, p < 0,001).

Kettunen et al. (2001) berichteten über die Befragung von 1.321 ehemaligen männlichen Sportlern (Alter 68 ± 9,4 Jahre), die Finnland zwischen 1920 und 1975 bei olympischen Spielen, Welt- oder Europameisterschaften und anderen internationalen Wettbewerben vertreten hatten, darunter 92 Fußballer. Ferner wurde eine Kontrollgruppe von 814 Männern befragt, die erfolgreich die Musterungsuntersuchung für die Armee absolviert hatten (Alter 62,4 ± 8,1 Jahre). Ehemalige Fußballspieler gaben signifikant häufiger an, dass bei ihnen ein Arzt eine Meniskusverletzung diagnostiziert habe (45%), als Schützen (15%) und Kontrollprobanden (15,4%). Ferner berichteten die Fußballer signifikant häufiger als Schützen und Kontrollprobanden darüber, dass bei ihnen ein Arzt eine Bandverletzung im Bereich des Knies diagnostiziert habe (41 versus 9 und 11 %). 52 % der Fußballspieler gaben an, dass sie wegen einer Kniegelenksverletzung im Krankenhaus behandelt werden mussten. Die Vergleichswerte für die Schützen und Kontrollprobanden wurden nicht mitgeteilt. An der Studie ist zu kritisieren, dass die Diagnosesicherung ausschließlich anamnestisch erfolgte. Diese Art der Diagnosesicherung ist sehr fehleranfällig. Ferner fehlt eine Altersadjustierung. Schließlich ist der Stichprobenumfang von 92 befragten Fußballern gering.

Larsen et al. (1999) legten die Ergebnisse einer Querschnittstudie bei 69 ehemaligen Fußballspielern mit einem Median des Alters von 51 Jahren (Bereich 30 - 74 Jahre) vor, die mindestens einmal für das dänische Fußballnationalteam gespielt hatten. Eine nicht exponierte Kontrollgruppe fehlt. Bei den Fußballspielern wurde unter anderem eine Befragung in Bezug auf die Häufigkeit von Kniegelenksverletzungen durchgeführt. Als Kniegelenksverletzung wurde ein Trauma im Bereich des Kniegelenkes definiert, das zu Schmerzen und / oder Schwellung und zu einer ärztlichen Untersuchung führte. Solche Kniegelenksverletzungen traten bei 57 % der ehemaligen Fußballspieler auf, darunter am häufigsten Verletzungen des medialen Kollateralbandes (30,4 %), des Meniskus (17,4 %), des vorderen Kreuzbandes (5,8 %), des vorderen Kreuzbandes und des Meniskus (2,9 %), des lateralen Kollateralbandes (2,9 %) sowie unbekannte Kniegelenksverletzungen (72 %). Die Studie leidet darunter, dass die Diagnosesicherung der Verletzungen ausschließlich auf anamnestischen Angaben basiert und nicht durch Einsichtnahme in ärztliche Unterlagen validiert wurde. Dies kann vielfältige Fehlermöglichkeiten mit sich bringen. Ferner ist an der Studie zu kritisieren, dass ihr nicht zu entnehmen ist, ob männliche oder weibliche Fußballspieler befragt wurden.

Östenberg und Roos (2000) fanden in einer prospektiven Studie bei 123 Fußballspielerinnen in acht schwedischen Clubs, die in einer der fünf Spielklassen für Frauen spielten, dass 38,2 % der Spielerinnen in der Saison 1996 mindestens einmal eine Verletzung erlitten, die zu Arbeitsunfähigkeit während des nächsten Trainings oder Spiels führte. 18 % der Verletzungen waren mit einer Arbeitsunfähigkeitsdauer von > 30 Tagen schwer. Die Verletzungen betrafen am häufigsten die Knie (26,2 %), die Füße (12,3 %), den Oberschenkel (10,8 %), das Sprunggelenk (10,8 %) und die Leiste (7,7 %). Am häufigsten traten Muskelverletzungen (18,5 %), Verletzungen der Bänder (13,8 %), Prellungen (12,3 %), Verletzungen der Sehnen und Schleimbeutel (1,5 %), Dislokationen (3,1 %) und Frakturen (3,1 %) auf. Die Studie leidet darunter, dass ihr Angaben zur Häufigkeit der o.g. Makroverletzungen fehlen.

Turner et al. (2000) befragten 515 Mitglieder von fünf englischen Fußballvereinigungen, von denen 284 (55 %) antworteten. Die Fußballspieler hatten ein mittleres Alter von 56 Jahren und hatten durchschnittlich 13 Jahre professionell Fußball gespielt. 63 % der antwortenden Fußballspieler hatten in der ersten englischen Fußball-Liga gespielt. Der Studie ist nicht zu entnehmen, in welchen Ligen die anderen Spieler tätig waren. 43 % der Befragten gaben an, dass sie während ihrer Karriere als Fußballer eine Kniegelenksverletzung erlitten hätten, die eine konservative Therapie (Physiotherapie, Akupunktur oder Massage) erforderlich machte. An der Studie ist zu kritisieren, dass eine Kontrollgruppe fehlt, die Art der Kniegelenksverletzungen nicht erfragt wurde und die Angaben zu Kniegelenksverletzungen lediglich anamnestisch erhoben wurden, was zu Fehlern führen kann.

Drawer und Fuller (2001) führten eine standardisierte Befragung per Post von 500 ehemaligen professionellen Fußballspielern in Großbritannien durch, von denen 185 (37%) antworteten. Ein Vergleich der teilnehmenden mit den nicht teilnehmenden Fußballspielern wurde nicht durchgeführt. Eine Kontrollgruppe fehlt. 125 der 185 Befragten gaben einen Grund für ihr Karriereende an, darunter 42 % eine akute Verletzung und 58 % eine chronische Verletzung. Von den akuten Verletzungen betrafen 46 % die Knie, 21 % die Sprunggelenke, 15 % die Lendenwirbelsäule und 12 % die Unterschenkel. Von der Art der Verletzungen dominierte bei den akuten Traumata Verletzungen der Sehnen (36 %), Frakturen und Dislokationen der Knochen (27 %) und Knorpelschäden (21 %). Diese Angaben spezifisch für die einzelnen akut verletzten Gelenke wurden nur in Form einer Abbildung wiedergegeben, der genaue Prozentsätze nicht zu entnehmen sind. Es ist jedoch offenkundig, dass bei den akuten Kniegelenksverletzungen Traumata der Sehnen und des Knorpels dominieren. Es fällt auf, dass Meniskusverletzungen nicht separat angegeben werden. Bei den chronischen Verletzungen dominiert ebenfalls das Knie mit 37% und innerhalb der Kniegelenksverletzungen andere / unbekannte Ursachen, gefolgt von Knorpelverletzungen. 47 % der Teilnehmer beendeten ihre Karriere wegen einer Verletzung, darunter 42 % wegen einer akuten und 58 % wegen einer chronischen Verletzung. An der Studie ist die fehlende Kontrollgruppe, die niedrige Teilnehmerquote und die fehlende Nonresponderanalyse zu kritisieren. Ferner ist die Validität der Diagnosen fraglich, weil sie ausschließlich auf Befragungsdaten beruht. Ferner ist misslich, dass keine Aussagen zu den o.g. Makroverletzungen der Knie erhoben wurden.

Hägglund et al. (2003) legten eine prospektive Studie vor über die Inzidenz von Verletzungen bei 118 professionellen männlichen Fußballspielern in acht Mannschaften, die in der ersten schwedischen Liga im Jahr 1982 spielten. Ferner wurde über die Inzidenz von Verletzungen bei 310 professionellen männlichen Fußballspielern in 14 Mannschaften, die in der ersten schwedischen Liga im Jahr 2001 spielten, berichtet. Die Verletzungsinzidenz lag 1982 bei 8,3 ± 3,9 pro 1.000 Spielstunden mit einer Inzidenz während des Trainings von 4,6 ± 2,3/1.000 h und einer Inzidenz während des Spiels von 20,6 ± 7,8 pro 1.000 h. Die Verletzungsinzidenz lag 2001 bei 7,8 ± 4,5 pro 1.000 Spielstunden mit einer Inzidenz während des Trainings von 5,2 ± 3,2 pro 1.000 h und einer Inzidenz während des Spiels von 25,9 ± 16,0 pro 1.000 h. Signifikante Unterschiede bestanden nicht. Die Verletzungen waren überwiegend leichterer Natur. Nur 9 % der Verletzungen im Jahr 1982 als auch im Jahr 2001 waren schwer und verursachten eine Arbeitsunfähigkeit von über 28 Tagen. Die Studie leidet darunter, dass ihr keine Angaben zur Art und Lokalisation der Verletzungen und zur Häufigkeit der o.g. Makroverletzungen zu entnehmen sind.

Hägglund et al. (2005) veröffentlichten eine prospektive Studie bei 188 professionellen männlichen Fußballspielern in der ersten dänischen Liga und 310 Spielern in der ersten schwedischen Liga bezüglich der Inzidenz von Verletzungen im Zeitraum Januar bis Juni 2001. 81 % der Spieler in Dänemark und 67 % der Spieler in Schweden hatten im o.g. Zeitraum eine Verletzung, die dazu führte, dass Arbeitsunfähigkeit während des nächsten Trainings oder Spiels bestand. Die Verletzungsinzidenz lag bei den dänischen Spielern bei 14,4 ± 6,4 pro 1.000 Spielstunden mit einer Inzidenz während des Trainings von 11,8 ± 6,1 pro 1.000 h und einer Inzidenz während des Spiels von 28,2 ± 12,5 pro 1.000 h. Die Verletzungsinzidenz lag bei den schwedischen Spielern bei 8,2 ± 4,7 pro 1.000 Spielstunden mit einer Inzidenz während des Trainings von 6,0 ± 3,7 pro 1.000 h und einer Inzidenz während des Spiels von 26,2 ± 16,2 pro 1.000 h. Die Unterschiede waren während des Trainings signifikant. Die Verletzungen waren überwiegend leichterer Natur. Nur 12 % der Verletzungen in Dänemark und 9 % der Verletzungen in Schweden waren schwer und verursachten eine Arbeitsunfähigkeit von über 28 Tagen. Die Verletzungen betrafen am häufigsten den Oberschenkel (22 % in Dänemark und 23 % in Schweden), gefolgt vom Kniegelenk (21 versus 15 %, p < 0,05), der Hüfte oder der Leiste (15 und 16 %), dem Sprunggelenk (13 und 11 %) und dem Unterschenkel (11 und 14 %). Bezüglich der Art der Verletzungen waren am häufigsten Schmerzen im Bereich des Muskel- und Skelettsystems (39 % in Dänemark und 33 % in Schweden), Zerrungen der Muskel und Sehnen (21 und 20 %), Verletzungen der Bänder, der Gelenkkapseln oder der Menisken (20 und 17 %), Prellungen (14 und 17 %), Dislokationen (3 und < 1 %) und Frakturen (2 und 3 %). An der Studie ist zu kritisieren, dass ihr keine Angaben zur Häufigkeit der o.g. Makroverletzungen zu entnehmen sind.

Walden et al. (2007) veröffentlichten eine prospektive Studie über die Inzidenz von Verletzungen bei 672 professionellen Fußballspielern in 32 Mannschaften, die in der Europameisterschaft der Männer 2004, der Europameisterschaft der Frauen 2005 oder der Europameisterschaft der Männer unter 19 Jahren 2005 spielten. Die Verletzungsinzidenz lag bei 11,3 ± 10,8 pro 1.000 Spielstunden mit einer Inzidenz während des Trainings von 2,4 ± 4,7/1.000 h und einer Inzidenz während des Spiels von 32,6 ± 32,8/1.000 h. Wesentliche Unterschiede zwischen den drei o.g. Meisterschaften fanden sich nicht. Die Verletzungen betrafen am häufigsten den Oberschenkel (12,5 %), das Sprunggelenk (12,5 %) und das Kniegelenk (n = 11, 8,1 %). Im Bereich des Kniegelenkes handelte es sich am häufigsten um Verletzungen der Bänder (n = 5), Prellungen und Hämatome (n = 4), Verletzungen der Sehnen oder Schleimbeutel (n = 1) und eine Kniesynovitis. Angesichts der Tatsache, dass nur 13,8 % der o.g. Verletzungen zu einer Arbeitsunfähigkeit von über 28 Tagen führten, dürfte es sich bei den allermeisten der o.g. Verletzungen um Mikrotraumatisierungen und keine Makroverletzungen handeln. Die Studie leidet darunter, dass ihr keine Angaben zur Häufigkeit der o.g. Makroverletzungen zu entnehmen sind.

Krajnc et al. (2010) befragten 40 ehemalige Profifußballer mit einem mittleren Alter von 49,2 Jahren und einer mittleren Dauer der Profikarriere von 11,5 Jahren, die in der ersten slowenischen Fußballliga gespielt hatten. Das Geschlecht der befragten Fußballer wurde nicht mitgeteilt. Es ist jedoch davon auszugehen, dass es sich um Männer handelte, weil es zum Zeitpunkt der aktiven Karriere der Probanden wohl noch keine slowenische Frauenfußballliga gab. 35 % der Befragten hatten ihre Profikarriere wegen Kniegelenksproblemen aufgegeben. 72 % der Befragten gaben an, dass sie mindestens einmal eine Kniegelenksverletzung als Fußballer erlitten hatten, die zu Arbeitsunfähigkeit von mindestens zwei Wochen führte. 18 Probanden (45 %) berichteten, dass sie mindestens an einem Kniegelenk operiert worden seien. Bei den Befragten wurden 28 Kniegelenksoperationen durchgeführt, darunter 13-mal der Meniskus, 6-mal das vordere Kreuzband, 5-mal der Meniskus und das vordere Kreuzband, 2-mal der Meniskus und ein Seitenband und 2mal eine Knorpelreparatur. An der Studie ist der geringe Stichprobenumfang, die fehlende Kontrollgruppe und die Tatsache zu kritisieren, dass die Diagnosen lediglich anamnestisch erhoben wurden. Dies wird als fehleranfällig angesehen.

Stubbe et al. (2015) legten eine prospektive Studie bei 217 professionellen Fußballspielern in acht holländischen Mannschaften der ersten Liga bezüglich der Inzidenz von Verletzungen vor. 39,2 % der Fußballspieler hatten in einer Saison eine Verletzung, die zu einer Arbeitsunfähigkeit von mindestens einer Woche führte. Weitere 6,5 % der Probanden waren zu Beginn der Studie verletzt. Die Verletzungsinzidenz lag bei 6,2 (95 %-Konfidenzintervall [KI] 5,5 - 7,0) pro 1000 Spielstunden mit einer Inzidenz während des Trainings von 2,8/1.000 h (95 %-KI 2,3 - 3,3) und einer Inzidenz während des Spiels von 32,8/1.000 h (95 %-KI 28,2 - 38,1). Die Verletzungen betrafen am häufigsten den Oberschenkel (23,1 %), gefolgt vom Kniegelenk (21,3 %), dem Unterschenkel inkl. Achillessehne (11,9 %), dem Sprunggelenk (10,5 %) und dem Fuß (5,6 %). Im Bereich der unteren Extremität handelte es sich am häufigsten um Verletzungen der Muskeln und Sehnen (32,9 %), der Gelenke und Bänder (17,5 %) sowie um Kontusionen (15,4 %). Der Studie sind keine Angaben zur Häufigkeit der o.g. Makroverletzungen zu entnehmen. Angesichts der Tatsache, dass nur 15,4 % der o.g. Verletzungen zu einer Arbeitsunfähigkeit von über 28 Tagen führten, dürfte es sich auch in dieser Studie bei den allermeisten der o.g. Verletzungen um Mikrotraumatisierungen und keine Makroverletzungen handeln.

Nilsson et al. (2016) fanden in einer prospektiven Studie bei 43 professionellen Jugendspielern der ersten schwedischen Liga mit einem Alter zwischen 15 - 19 Jahren in der Saison 2013 und 2014 mit einer Spielzeit von jeweils Januar bis Dezember insgesamt 61 Verletzungen (31 und 30 pro Saison), die zu einer Arbeitsunfähigkeit während des nächsten Trainings oder Spiels führte. Die Verletzungsinzidenz während der o.g. Beobachtungszeit lag insgesamt bei 6,8 Verletzungen pro 1000 Stunden, darunter 5,6 Verletzungen pro 1000 Trainingsstunden und 15,5 pro 1000 Spielstunden. Die Verletzungen betrafen am häufigsten die Hüfte oder Leiste (32,8 %), den Oberschenkel (26,2 %), das Sprunggelenk (18 %) und das Kniegelenk (8,2 %). Die Art der Verletzungen wird leider nur in Form einer Abbildung ohne genaue metrische Angaben dargestellt. Am häufigsten traten muskuläre Verletzungen (ca. 33 %) und Bandverletzungen (15 %) auf. Die Häufigkeit aller übrigen Verletzungsarten lagen nur bei wenigen Prozent. Als Ursache der Verletzungen wurden am häufigsten Sprints (27,9 %), Überlastung (16,4 %) oder eine Fremdeinwirkung durch den Gegner wie Kollision, Fouls etc. (16,3 %) genannt. Auch diese Studie leidet darunter, dass die o.g. Makroverletzungen nicht erfasst wurden.

Gouttebarge et al. (2018) veröffentlichten eine Querschnittsstudie bei 1.360 männlichen Profifußballern, die von der World Players Union (FIFPro), einer Interessenvertretung für Profifußballer, rekrutiert wurden. Die Teilnahmequote an einer schriftlichen Befragung lag bei 54 %. 964 Teilnehmer mit einem Alter von 26 ± 4 Jahren und einer Expositionsdauer von 7 ± 4 Jahren waren aktive Profifußballer und 396 Probanden mit einem Alter von 36 ± 6 Jahren und einer Expositionsdauer von 11 ± 5 Jahren waren ehemalige Profifußballer. Der Mittelwert von schweren Kniegelenksverletzungen, die während des Trainings oder Spiels aufgetreten waren und die zu einer Arbeitsunfähigkeit für mehr als 28 Tage geführt hatten, lag bei den aktiven Profifußballern bei 0,7 mit einer Schwankung zwischen 0 und 10 und bei den ehemaligen Profifußballern bei 1,4 mit einer Schwankung zwischen 0 und 10 während der bisherigen Karriere. An der Studie ist zu kritisieren, dass die Art der Kniegelenksverletzungen nicht erfragt wurde. Ferner ist darauf hinzuweisen, dass die anamnestische Erfassung der Kniegelenksverletzungen fehleranfällig ist. Schließlich ist zu bemängeln, dass keine unbelastete Kontrollgruppe befragt wurde.

López-Valenciano et al. (2020) legten die Ergebnisse eines systematischen Reviews über das Risiko für Kniegelenksverletzungen bei professionellen männlichen Fußballspielern vor, die in einer nationalen Profiliga spielten bzw. an Weltmeisterschaften oder kontinentalen Meisterschaften teilgenommen hatten. In die Studie wurden 44 Veröffentlichungen einbezogen. Insgesamt lag die Inzidenz von Verletzungen bei 8,1 (95 %-KI 7,2 - 9,0) Traumata pro 1.000 Stunden Exposition. Von allen Körperregionen lag die Inzidenz von Verletzungen im Bereich der unteren Extremität mit 6,8 (95 %-KI 5,7 - 7,8) Verletzungen pro 1.000 Stunden Exposition am höchsten. Innerhalb der unteren Extremität war die Verletzungsinzidenz im Bereich der Oberschenkel mit 1,8 (95 %KI 1,5 - 2,2) Verletzungen pro 1.000 Stunden Exposition am höchsten, gefolgt von den Kniegelenken mit 1,2 (95 %-KI 1,0 - 1,4) Verletzungen pro 1.000 Stunden Exposition. Der Studie sind keine Angaben zu der Art der Kniegelenksverletzung zu entnehmen.

Robles-Palazón et al. (2022) veröffentlichten einen systematischen Review über Verletzungen bei jugendlichen Fußballspielerinnen und Fußballspielern im Alter von d 19 Jahren. Einbezogen wurden 43 Primärstudien über das Verletzungsrisiko von 25.600 Spielerinnen und Spielern. Die Inzidenzrate von Kniegelenksverletzungen pro 1.000 Stunden Exposition war bei Fußballspielerinnen etwa doppelt so hoch wie bei Fußballspielern (1,49 [95 %-KI 0,90 - 2,08] versus 0,75 [95 %-KI 0,53 - 0,97]). Der Veröffentlichung sind keine Angaben zur Art der Kniegelenksverletzungen zu entnehmen.

Koch et al. (2021) berichteten über eine Befragung von 116 ehemaligen männlichen Profifußballern in Deutschland, die in der ersten Bundesliga oder der zweiten Bundesliga gespielt hatten und mithilfe der Vereinigung der Vertragsfußballspieler rekrutiert wurden. Der Studie ist das Alter der befragten Profifußballer nicht zu entnehmen. Eine nicht belastete Kontrollgruppe fehlt. Der Mittelwert und die Standardabweichung der Dauer des Fußballspielens lag bei 25,6 ± 4,5 Jahren. Die Dauer der Profitätigkeit ist der Veröffentlichung nicht zu entnehmen. Die Teilnahmequote lag bei 63 %. Unterschieden wurden 73 ehemalige Profifußballer, die ihre Karriere wegen einer Verletzung aufgegeben hatten (Gruppe 1), und 43 Profifußballer, die aus anderen Gründen aufgehört hatten (Gruppe 2). Insgesamt berichteten 20,5 % der Teilnehmer darüber, dass sie während ihrer Fußballkarriere eine Kniegelenksverletzung hatten. Diese Prävalenz lag in Gruppe 1 signifikant höher als in Gruppe 2 (23,8 versus 13,3 %). Der Studie ist die Art der Kniegelenksverletzung nicht zu entnehmen. 44,0 % der Befragten gaben an, dass bei ihnen eine Kniegelenksarthrose diagnostiziert worden sei. Diese Prävalenz war in Gruppe 1 signifikant höher als in Gruppe 2 (56,2 versus 23,3 %). Die Studie leidet unter dem geringen Stichprobenumfang, dem Fehlen einer nicht belasteten Kontrollgruppe und den fehlenden Altersangaben der befragten Profifußballer. Ferner ist zu kritisieren, dass die Diagnose einer Kniegelenksverletzung und einer Gonarthrose ausschließlich auf anamnestischen Angaben basiert. Diese Diagnosesicherung ist als fehleranfällig anzusehen.

Welsch et al. (2022) berichteten über die Ergebnisse der medizinischen Untersuchung von 69 männlichen professionellen Fußballspielern in der ersten Bundesliga und der zweiten Bundesliga mit einem Alter von 23,8 ± 3,9 Jahren während der medizinischen Untersuchung vor dem Vertragsbeginn mit einem Fußballclub. Verletzungen der Spieler vor der Untersuchung und die Dauer der Arbeitsunfähigkeit wurden mit Hilfe der Datenbank "Transfermarkt" (http://www.transfer-markt.com) ermittelt. Dabei zeigte sich, dass 22 Spieler (31,9 %) eine Verletzung der Bänder, des Meniskus oder des Knorpels im Kniegelenk durchgemacht hatten. Die Studie leidet unter dem geringen Stichprobenumfang. Ferner ist zu kritisieren, dass die Häufigkeit der Knietraumata (Verletzung der Bänder, des Meniskus oder des Knorpels) nicht separat dargestellt wurden. Schließlich ist unbekannt, wie valide die Erfassung von Verletzungen von Profifußballern mit Hilfe der Datenbank "Transfermarkt" ist.

In Tabelle 1 und 2 sind die Trainingsdauer, die Anzahl der Spiele, die Urlaubsdauer und die Gesamtdauer der belastenden Tätigkeit im Männer- und Frauen-Profifußball in Deutschland nach Angaben des Deutschen Fußball-Bundes (DFB) und der Deutschen Fußball Liga (DFL) (2022) dargestellt. Den Daten ist zu entnehmen, dass im Profifußball der Männer die Gesamtdauer der belastenden Tätigkeit in der ersten Bundesliga mit 825 Stunden pro Jahr nahezu identisch ist wie in der zweiten Bundesliga (823 Stunden pro Jahr). In der dritten Liga liegt die Gesamtdauer der belastenden Tätigkeit bei 657 Stunden pro Jahr, in den Regionalligen bei 454 Stunden pro Jahr, in der A-Junioren-Bundesliga (U 19) und der B-Junioren-Bundesliga (U 17) bei 516 Stunden pro Jahr, in den A-Junioren-Regionalligen (U 19) bei 334 Stunden pro Jahr und in den B-Junioren-Regionalligen (U 17) bei 333 Stunden pro Jahr. Im Profifußball der Frauen ist die Gesamtdauer der belastenden Tätigkeit in der ersten Frauen-Bundesliga mit 630 Stunden pro Jahr höher als in der zweiten Frauen-Bundesliga (537 Stunden pro Jahr), den Frauenregionalligen (336 Stunden pro Jahr) und der B-Juniorinnen-Bundesliga (330 Stunden pro Jahr). Eine A-Juniorinnen-Bundesliga existiert nicht. In den Frauenverbandsligen und den B-Juniorinnen-Verbandsligen gibt es nach Angaben des DFB keine Vertragsspielerinnen, so dass keine Angaben möglich sind.

Tabelle 1: Trainingsdauer, Anzahl der Spiele, Urlaub und Gesamtdauer der Tätigkeit im Profifußball der Männer ¹

Tabelle 2: Trainingsdauer, Anzahl der Spiele, Urlaub und Gesamtdauer der Tätigkeit im Profifußball der Frauen ¹

2. Pathophysiologie

In verschiedenen biomechanischen Studien wurde die Kniegelenksbelastung beim Laufen bewertet. Dazu wurden die Läufer mittels Videoanalyse auf einem Laufband beobachtet, die Bodenreaktionskraft durch Sensoren in dem Laufband ermittelt und mit Hilfe von dynamischen biomechanischen Modellen die auf den Gelenkknorpel im Femorotibial- und Femoropatellargelenk einwirkenden Gelenkkräfte in Form des Vielfachen des Körpergewichtes oder in Newton (N) abgeschätzt. Teilweise wurde die Höhe der Kniegelenksbelastung auch in Form des Druckes in MPa dargestellt.

Beim Laufen mit einer Geschwindigkeit von ca. 10 - 18 km pro Stunde und Auftreten des Fußes mit dem Hacken kommt es zu stark erhöhten maximalen Gelenkkräften im Femorotibialgelenk von etwa dem 6,5 - 7,0-fachen des Körpergewichtes (Bowersock et al. 2016, Saxby et al. 2016). Beim Laufen kommt es ebenfalls zu erhöhten Gelenkkräften im Bereich des Femoropatellargelenks von maximal ca. 3.000 N, maximal dem 4-fachen des Körpergewichtes sowie einem auf 10 - 16 MPa erhöhten Druck (Willson et al. 2014, Lenhardt et al. 2015, Vannatta und Kernozek 2015, Willy et al. 2016).

Ferner kommt es bei Profifußballern durch abrupte Richtungsänderungen beim Umdribbeln eines Gegenspielers, dem sogenannten Seitschritt (Sidestepping), zu zusätzlichen Belastungen im Femorotibial- und Femoropatellargelenk. Saxby et al. (2016) berichteten bei diesem Seitschritt über eine Gelenkkraft im Femorotibialgelenk, die dem 7,5-fachen des Körpergewichtes entspricht. Jones et al. (2015) fand bei einer solchen Richtungsänderung um 90° ein maximales Abduktionsmoment im Bereich des Kniegelenkes von 1,26 ± 0,47 Nm pro kg Körpergewicht. Durch dieses erhöhte Abduktionsmoment im Kniegelenk kommt es zu einer erhöhten Belastung des medialen Femorotibialgelenkes. Ferner kommt es bei diesen plötzlichen Richtungsänderungen zu einer vermehrten Belastung der Kreuzbänder (Smith 2016).

Wie oben beschrieben, sind bei Profifußballern häufig Abstoppvorgänge aus dem Laufen heraus erforderlich. Tominaga et al. (2013) ermittelte bei solchen Abstoppvorgängen eine Bodenreaktionskraft, die in Abhängigkeit mit der vorherigen Laufgeschwindigkeit anstieg und bei einer Laufgeschwindigkeit von 2,5 m/s, entsprechend 9,0 km/h, beim 2,28-fachen des Körpergewichtes und bei einer Laufgeschwindigkeit von 3,0 m/s, entsprechend 10,8 km/h, beim 2,54-fachen des Körpergewichtes lag. In der Studie wurde keine biomechanische Modellierung der Gelenkkräfte im Femorotibial- und Femoropatellargelenk vorgenommen. Thomas et al. (2020) berichteten bei einer Richtungsänderung um 180° maximale vertikale Bodenreaktionskräfte in Höhe von 1,89 ± 0,31 Newton/kg Körpergewicht sowie maximale horizontale Bodenreaktionskräfte in Höhe von 1,36 ± 0,30 Newton/kg Körpergewicht im dominanten Bein. Beide Bodenreaktionskräfte waren bei Frauen nicht signifikant höher als bei Männern.

Ferner sind Fußballprofis einer Kniegelenksbelastung durch Sprünge, beispielsweise beim Köpfen eines Balls im Strafraum, ausgesetzt. Simpson et al. (1996) ermittelte bei Tänzern nach dem Auftreffen Gelenkkräfte im Femoropatellargelenk, die dem 6,7 - 10,4-fachen des Körpergewichtes entsprachen. Vergleichbare Untersuchungen bei Profifußballern fehlen.

Weitere Kniegelenksbelastungen von Profifußballern entstehen beim Schießen des Balles. Bei diesem Vorgang wird der Ball mit dem rechten oder linken Bein mit dem Fuß mit großer Wucht getreten und auf Geschwindigkeiten von teilweise über 120 km/h beschleunigt (Luhtanen 1994). Bei diesem Arbeitsvorgang kommt es trotz des eher geringen Ballgewichtes von 410 - 450 g (Deutscher Fußball-Bund 2013) wegen der großen Wucht des Auftretens zu einem erheblichen Drehmoment im Bereich des Kniegelenkes von über 150 Nm und einer nach dorsal und oben gerichteten, erhöhten Gelenkkraft (Luhtanen 1988), die zu einer erhöhten Gelenkkraft vor allem auf das Femorotibial-, aber auch des Femoropatellargelenkes im Schussbein führt. Studien zur Höhe dieser Gelenkkraft liegen nicht vor. Im Standbein kommt es zu einem erhöhten Abduktionsmoment im Kniegelenk, das zu einer Varisierung des Kniegelenkes mit erhöhten Gelenkkräften besonders im medialen Femorotibialgelenk führt. Auch hierzu liegen bislang keine Studien vor.

3. Epidemiologie

In diesem Kapitel wurden Querschnittstudien ohne unbelastete Kontrollgruppe (Köhler 1955, Solonen 1966, Chantraine 1985, Neyret et al. 1993, Turner et al. 2000, Drawer und Fuller 2001, Lohmander et al. 2004, von Porat et al. 2004, Krajnc et al. 2010, Prien et al. 2017 und 2020, Gouttebarge et al. 2018, Schenk et al. 2020, Emran et al. 2020, Parekh et al. 2021, Koch et al. 2021, Carmody et al. 2022a sowie Welsch et al. 2022) nicht berücksichtigt. Ferner wurden Studien ohne Angaben zur Teilnahmequote bei den Profifußballern und / oder den Kontrollprobanden ausgeschlossen (Klünder et al. 1980, Brouwer et al. 1981, Lau et al. 2000, Östenberg 2001, Elleuch et al. 2008, Arliani et al. 2014 und 2016, Roemer et al. 2015, Paxinos et al. 2016, Mattiotti et al. 2017, Lv et al. 2018, Volpi et al. 2019 sowie Carmody et al. 2022a). Die Studie von Kettunen et al. (2001) wurde ausgeschlossen, weil sie keine Angaben zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern, sondern nur von professionellen Teamsportlern (Fußball,- Eishockey- und Basketballspielern), ohne separate Angaben zu Profifußballern, enthält. Ferner wurden Studien ausgeschlossen, in denen keine professionellen Fußballspieler untersucht wurden (Lau et al. 2000, Dahaghin et al. 2009).

3.1 Querschnittstudien

Roos et al. (1994) beschrieben die Häufigkeit einer radiologisch festgestellten Gonarthrose bei 71 ehemaligen professionellen Fußballspielern aus Malmö, Schweden, mit einem Alter von e 40 Jahren (Mittelwert 62,7 Jahre), die mindestens bis zum 25. Lebensjahr in der ersten oder zweiten schwedischen Liga gespielt hatten. Ferner wurden 215 nicht professionelle Fußballspieler mit einem mittleren Alter von 53,2 Jahren sowie 572 Probanden aus der Wohnbevölkerung in Malmö mit einem mittleren Alter von 55,5 Jahren in die Studie einbezogen. Der Studie ist nicht zu entnehmen, ob Männer oder Frauen untersucht wurden. Angesichts der Tatsache, dass erst 1973 die erste schwedische Frauenfußballliga spielte (Östenberg 2001), dürfte es sich bei den Untersuchten um Männer handeln. Die Häufigkeit einer Gonarthrose in diesen drei Gruppen wurde anhand der archivierten Röntgenbildern in der zentralen Klinik sowie zwei privaten Röntgenpraxen in Malmö ermittelt. Aufgrund dieses Studiendesigns wurde bei allen Probanden ermittelt, ob Röntgenbilder in den Archiven vorlagen oder nicht. Dabei wurde die Röntgenklassifikation von Ahlbäck (1968) verwendet. Eine Gonarthrose wurde angenommen, wenn der Gelenkspalt im medialen oder lateralen Femorotibialgelenk nur noch halb so hoch war wie auf der anderen Seite oder wenn der Gelenkspalt in einem der Kompartimente weniger als 3 mm betrug. Osteophyten wurden nicht berücksichtigt. Die Prävalenz der Gonarthrose lag bei den professionellen Fußballspielern bei 15,5 %, bei den nicht professionellen Fußballspielern bei 4,2 % und bei den Kontrollprobanden bei 1,6 %. Da sich die Profifußballer, die Freizeitfußballer und die Kontrollprobanden vom Alter her unterschieden, wurden die Profifußballer mit einer nach dem Alter vergleichbaren Subgruppe von 71 Freizeitfußballern und 142 Kontrollprobanden verglichen. Die Gonarthroseprävalenz in den drei Gruppen lag bei 15,5, 4,2 und 2,8 %. Bei professionellen Fußballspielern war häufiger eine Kniegelenksoperation in Form einer Osteotomie oder der Implantation einer Endoprothese erforderlich als bei den beiden anderen Gruppen (12,7 versus 0 und 0 %). Eine Meniskektomie war bei den professionellen Fußballspielern häufiger als bei den beiden anderen Gruppen (16,9 versus 7,0 und 2,1 %). Dasselbe traf auf eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes zu (4,2 versus 0 und 0 %). Professionelle Fußballspieler mit Kniegelenksverletzungen in Form einer Meniskus- oder Kreuzbandverletzung wiesen eine deutlich höhere Gonarthrosehäufigkeit auf als nicht professionelle Fußballspieler und Kontrollprobanden mit diesen Verletzungen (33,3 versus 12,5 und 15,4 %). Professionelle Fußballspieler ohne Meniskus- oder Kreuzbandverletzung hatten ebenfalls deutlich häufiger eine Gonarthrose als nicht professionelle Fußballspieler und Kontrollprobanden (10,7 versus 2,7 und 1,3 %). Diese Vergleiche betreffen die Gesamtgruppe der 71 Profifußballer, 215 Freizeitfußballer und 572 Kontrollprobanden, sind also nicht in altersvergleichbaren Gruppen durchgeführt worden. Die Autoren interpretieren das letztgenannte Ergebnis dahingehend, dass professionelle Fußballspieler auch ohne Kniegelenksverletzung ein erhöhtes Gonarthroserisiko aufweisen. An der Studie ist zu kritisieren, dass keine Adjustierung für Body Mass Index (BMI) erfolgte und dass der Stichprobenumfang gering ist. Ferner wurde der Vergleich der Gonarthroseprävalenz in Abhängigkeit vom Verletzungsstatus nicht in altersvergleichbaren Gruppen vorgenommen. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass die Gonarthroseprävalenz der altersvergleichbaren Subgruppe der Freizeitfußballer mit 4,2 % identisch ist wie bei der Gesamtgruppe der Freizeitfußballer und dass der Unterschied der Gonarthroseprävalenz bei der altersvergleichbaren Subgruppe der Kontrollprobanden und der Gesamtgruppe mit 2,8 versus 1,6 % gering ist.

Kujala et al. (1995) führten eine Querschnittstudie bei 31 ehemaligen Fußballspielern (Alter: 56 ± 5,7 [Schwankung 45 - 68] Jahre), 28 Langläufern, 29 Gewichthebern und 29 Sportschützen, die Finnland zwischen 1920 und 1965 mindestens einmal bei olympischen Spielen, Europameisterschaften oder Länderspielen vertreten hatten, durch. Die Teilnahmequote betrug 80 %. Bei den ehemaligen Sportlern erfolgte eine klinische Untersuchung der Kniegelenke. Ferner wurde eine Röntgenuntersuchung der Kniegelenke in zwei Ebenen durchgeführt und nach der Klassifikation von Kellgren und Lawrence (1957) bewertet. Bei Fußballspielern fand sich im Vergleich zu den Sportschützen ein signifikant um den Faktor 5,21 (95 %-KI 1,14 - 23,8) erhöhtes relatives Risiko für eine mindestens zweitgradige Gonarthrose, das für Alter, BMI, berufliche Belastung durch eine Tätigkeit im Knien oder Hocken und vorherige Kniegelenksverletzungen adjustiert war. 9 der 31 Fußballspieler (29 %) wiesen radiologisch eine Gonarthrose auf, darunter 26 % eine Femorotibial- und 16 % eine Femoropatellararthrose. Einer der 29 Schützen (3 %) zeigte eine Gonarthrose ausschließlich im Femoropatellargelenk. An der Studie ist zu kritisieren, dass keine axiale Aufnahme des Femoropatellargelenkes durchgeführt wurde, so dass die Aussagen dieser Studie zur Häufigkeit der Gonarthrose im Femoropatellargelenk ausschließlich auf der seitlichen Röntgenuntersuchung des Kniegelenkes basieren, in der viele Fälle der Femoropatellararthrose übersehen werden. Wegen der fehlenden Nonresponderanalyse kann ein Selektionsfehler nicht ausgeschlossen werden.

Tveit et al. (2012) legten eine Querschnittstudie bei 709 ehemaligen professionellen männlichen Sportlern in Schweden (Median des Alters 70 Jahre, Bereich 50 - 93 Jahre), darunter 397 Fußballspieler sowie einer Kontrollgruppe aus der Wohnbevölkerung von 1.368 Probanden, vor. Probanden mit einer Fraktur im Bereich des Kniegelenks waren ausgeschlossen. Bei den Sportlern und Kontrollprobanden wurde im Rahmen einer standardisierten Befragung die Häufigkeit einer ärztlich diagnostizierten Verletzung des Meniskus oder der Kniegelenkssehnen, einer Gonarthrose sowie der Implantation einer Kniegelenksendoprothese erfragt. Die Teilnahmequote lag bei den Profifußballern bei 74,5 % und bei den Kontrollprobanden bei 64 %. Nach Adjustierung für Alter, BMI und berufliche Belastungen fand sich bei Profifußballspielern ein signifikant um den Faktor 1,46 (95 %-KI 1,04 - 2,05) erhöhtes Gonarthroserisiko. Der Studie ist nicht zu entnehmen, wie für berufliche Belastungen adjustiert wurde. Nach zusätzlicher Adjustierung für Meniskus- und Sehnenverletzungen im Bereich des Knies war das Gonarthroserisiko nicht signifikant um den Faktor 1,13 (95 %-KI 0,75 - 1,72) und das Risiko für die Behandlung der Gonarthrose mit einer Knieendoprothese nicht signifikant um den Faktor 1,21 (95 %-KI 0,38 - 3,84) erhöht. Das Studiendesign ist zu kritisieren, weil die Diagnose einer Gonarthrose lediglich auf der Angabe der Probanden basierte, dass ihnen ein Arzt diese Diagnose mitgeteilt habe. Auch die Daten zur Behandlung mit einer Kniegelenksendoprothese basieren auf den Fragebogendaten. Durch diese Art der Diagnosesicherung können eine Vielzahl von Fehlerquellen in die Studie eingeführt worden sein. Dies gilt insbesondere wegen des teilweise sehr hohen Alters der Befragten von bis zu 93 Jahren.

Iosifidis et al. (2015) beschrieben eine Querschnittstudie bei 218 ehemaligen männlichen professionellen Athleten in Griechenland, darunter 121 Profifußballer, die mindestens einmal ihr Land in Welt- oder Europameisterschaften oder anderen internationalen Wettbewerben vertreten hatten und mindestens bis zum Alter von 25 Jahren aktiv waren (Alter: 50,1 ± 8,5 Jahre, BMI: 26,7 ± 2,5 kg/m²) sowie eine nach Alter, Geschlecht und BMI vergleichbare Kontrollgruppe von 181 Wehrdienstleistenden. Die Teilnahmequote lag bei den Athleten bei 84,4 % und bei den Kontrollprobanden bei 86,6 %. Ausgeschlossen waren in beiden Gruppen Probanden mit einem Alter unter 40 Jahren, einem Zustand nach operativer Behandlung oder einem Trauma im Bereich der unteren Extremität mit Fraktur oder Verletzung der Menisken, des Knorpels oder der Bänder sowie einer entzündlichen Kniegelenkserkrankung. Bei 121 Profifußballern und 181 Kontrollprobanden wurde eine klinische Untersuchung der Kniegelenke und bei 91 Profifußballern und 163 Kontrollprobanden eine röntgenologische Untersuchung der Kniegelenke durchgeführt, die nach der Klassifikation von Kellgren und Lawrence (1957) beurteilt wurde. Der Studienbeschreibung ist nicht zu entnehmen, in welchen Ebenen die Röntgenuntersuchung durchgeführt wurden. Bei den professionellen Athleten fand sich signifikant häufiger eine mindestens zweitgradige Gonarthrose als bei den Kontrollprobanden (20,3 versus 12,9 %, p < 0,05). In der Subgruppe von 91 professionellen Fußballspielern lag ebenfalls ein erhöhtes Gonarthroserisiko vor (16,5 versus 12,9 %, p < 0,05). Wegen der fehlenden Angaben, in welchen Ebenen die Kniegelenke geröntgt wurden, kann nicht beurteilt werden, ob das Studiendesign die Diagnose einer Gonarthrose im Femoropatellargelenk ermöglichte. Die Prävalenz einer klinisch diagnostizierten Gonarthrose war bei den Profifußballern nur geringfügig höher als bei den Kontrollprobanden (9,1 versus 8,2 %).

Fernandes et al. (2018) legten die Ergebnisse einer Befragung von 1.207 professionellen Fußballspielern (Alter > 40 [Mittelwert 59 ± 11,7] Jahre), die in den vier obersten englischen Ligen gespielt hatten und mit Hilfe von 22 Vereinigungen professioneller Fußballspieler rekrutiert wurden, und 4.085 Kontrollprobanden, die Patienten von vier Allgemeinarztpraxen waren, vor. In England müssen sich alle Personen mit einem Alter von mindestens 40 Jahren in einer Allgemeinarztpraxis des nationalen Gesundheitsdienstes registrieren lassen. Die Profifußballer und Kontrollprobanden wiesen ein Alter von mindestens 40 Jahren auf. Die mittlere Expositionsdauer als Profifußballer betrug 14 Jahre (Parekh et al. 2021). Die Teilnahmequote bezüglich der Befragung lag bei 25,2 % bei den Profifußballern und 24,0 % bei den Kontrollprobanden. Bei 470 Profifußballern und 491 Kontrollprobanden wurde ferner eine Röntgenaufnahme der Kniegelenke beidseits p.a. und der Patella tangential bei 30° Kniegelenksbeugung durchgeführt. Die Teilnahmequote bezüglich der Röntgenuntersuchung bei den Profifußballern wurde nicht mitgeteilt. Bei den Kontrollprobanden wurde bei 491 der 4.085 Probanden mit Befragung eine Röntgenuntersuchung durchgeführt (12,0%). Die Ergebnisse der Studie sind Tabelle 3 zu entnehmen.

Tabelle 3: Gonarthroserisiko bei Profifußballern in den vier obersten Ligen in England nach Fernandes et al. (2018)

Modell 1: adjustiert für Alter, BMI und Fußballerstatus; Modell 2: adjustiert für Alter, BMI, Fußballerstatus und Knieverletzungen; Model 3: adjustiert für Alter, BMI, Fußballerstatus, Knieverletzungen, Fingergelenksarthrose, Kniegelenksfehlstellung, berufliche Belastung und 2D:4D-Verhältnis

Die Befragung ergab, dass Profifußballer signifikant um den Faktor 2,69 nach Adjustierung für Alter, BMI und Kniegelenksverletzungen häufiger als die Kontrollprobanden eine ärztlich diagnostizierte Gonarthrose angaben (Modell 2). Das Risiko für eine Implantation einer Endoprothese war bei Profifußballern in diesem Modell signifikant um den Faktor 2,33 (95 %-KI 1,84 - 2,95) erhöht. Auch die Ergebnisse der Röntgenuntersuchung sprechen für ein etwa um den Faktor 2 erhöhtes Gonarthroserisiko in diesem Modell.

Profifußballer hatten signifikant häufiger eine radiologisch diagnostizierte Gonarthrose im rechten, linken und beiden Kniegelenken (27,2, 34,6 und 14,4 %) als die Kontrollprobanden (12,2, 10,1 und 5,6 %). Daraus folgt, dass die Gonarthrose bei Profifußballern häufiger als bei den Kontrollprobanden auch einseitig auftrat.

Eine radiologisch diagnostizierte Gelenkspaltverschmälerung fand sich bei den Profifußballern in beiden Kniegelenken deutlich häufiger als bei den Kontrollprobanden sowohl im medialen und lateralen Femorotibialgelenk als auch im Femoropatellargelenk. Die Autoren empfehlen die Anerkennung der Gonarthrose als Berufskrankheit bei Profifußballern. An der Studie ist die geringe Teilnahmequote an der Befragung und der Röntgenuntersuchung zu kritisieren. Ferner ist darauf hinzuweisen, dass die Befragungsdaten zu einer ärztlich diagnostizierten Gonarthrose sowie der Implantation einer Knieendoprothese fehleranfällig sind.

3.2 Fall-Kontroll-Studien

Sandmark und Vingård (1999) legten die Ergebnisse einer Fall-Kontroll-Studie bei 300 weiblichen und 325 männlichen Patienten in Schweden vor, bei denen eine Endoprothese wegen primärer Gonarthrose implantiert wurde und die mit Hilfe des nationalen Endoprotheseregisters, das auf Krankenhausdaten basiert, ermittelt wurden. Ferner wurde eine Kontrollgruppe von 284 Frauen und 264 Männern aus der allgemeinen Wohnbevölkerung einbezogen, die mit Hilfe des Bevölkerungsregisters ermittelt wurden. Die Gonarthrosefälle hatten zum Zeitpunkt der Implantation der Endoprothese ein Alter von 53 - 74 Jahren. Fälle und Kontrollprobanden wurden nicht in die Studie einbezogen, wenn sie jemals ein Kniegelenkstrauma, eine Kniegelenksoperation, eine rheumatoide Arthritis sowie eine systemische Gelenkerkrankung wie Poliomyelitis oder Rachitis hatten. Bei Fällen und Kontrollprobanden wurde u.a. eine lebenslange Anamnese zur Dauer sportlicher Aktivitäten durchgeführt. Ferner wurde erfragt, ob der Sport professionell oder nicht professionell ausgeübt wurde. Die Teilnahmequote lag bei den Fällen bei 77 % und den Kontrollprobanden bei 88 %. Männliche Fußballspieler wiesen ein signifikant um den Faktor 2,0 (95 %-KI 1,4 - 2,8) erhöhtes Gonarthroserisiko auf, das für Alter und BMI adjustiert war. Bei Fußballspielerinnen ließ sich kein erhöhtes Gonarthroserisiko nachweisen. Die Fallzahlen waren sehr gering. An der Studie ist zu kritisieren, dass das Gonarthroserisiko nicht getrennt für professionelle und nicht professionelle Fußballspieler dargestellt wird. Allerdings zeigen die Fallzahlen, dass der Hauptunterschied des beobachteten Gonarthroserisikos durch professionelles Fußballspielen zustande kommt. Bei den Fällen fanden sich deutlich häufiger professionelle Fußballspieler als bei den Kontrollprobanden (12,6 versus 7,2 %). Dagegen war die Häufigkeit nicht professioneller Fußballspieler in beiden Gruppen nahezu identisch (31,1 versus 29,2 %). Freiberg et al. (2021) berechneten in einem systematischen Review aus diesen Angaben ein signifikant um den Faktor 1,86 (95 %-KI 1,05 - 3,29) erhöhtes Gonarthroserisiko bei männlichen Profifußballern und ein um den Faktor 1,10 (95 %-KI 0,77 - 1,56) nicht signifikant erhöhtes Gonarthroserisiko bei männlichen Freizeitfußballern.

Thelin et al. (2006) veröffentlichten eine Fall-Kontroll-Studie bei 440 weiblichen und 338 männlichen Fällen, bei denen in südschwedischen Kliniken eine Gonarthrose des Femorotibialgelenkes diagnostiziert wurde. Fälle mit isolierter Gonarthrose des Femoropatellargelenkes wurden ausgeschlossen. Das Alter der Fälle lag im Mittel bei 62,6 (Schwankung 51 - 70) Jahren. Als Kontrollprobanden fungierten 402 weibliche und 293 männliche Probanden aus der Wohnbevölkerung, die mit dem Bevölkerungsregister ermittelt wurden. Die Teilnahmequote lag bei den Fällen bei 94,3 % und bei den Kontrollprobanden bei 84,2 %. Bei Fällen und Kontrollprobanden wurde eine standardisierte schriftliche Befragung u.a. zur lebenslangen Sportanamnese und zu beruflichen Kniegelenksbelastungen durch Arbeiten im Knien und Hocken durchgeführt. Die Anzahl von Männern und Frauen, die Fußballspielen wettbewerbsmäßig ausübten, war so gering, dass die Studie hierzu keine Angaben machte. Bei männlichen Amateurfußballern fand sich ein signifikant um den Faktor 1,52 (95 %-KI 1,04 - 2,20) erhöhtes Gonarthroserisiko, das für Alter, BMI, genetische Faktoren und berufliche Belastungen adjustiert war. Sofern zusätzlich für eine vorhergehende Fraktur im Bereich des Femurs, des Knies oder des Unterschenkels bzw. eine Meniskus- und Bänderverletzung im Kniegelenk adjustiert wurde, war das Gonarthroserisiko nicht mehr erhöht (OR 0,94, 95 %-KI 0,61 - 1,44). Bei Frauen wurde Fußballspielen nur äußerst selten ausgeführt. Die Autoren interpretieren ihre Studie dahingehend, dass nicht professionelles Fußballspielen kein Risiko für die Entwicklung einer Gonarthrose darstellt, sofern keine Knieverletzungen aufgetreten waren.

Vrezas et al. (2010) berichteten über die Ergebnisse einer bevölkerungsbezogenen Fall-Kontroll-Studie in Deutschland bei 295 männlichen Patienten mit radiologisch diagnostizierter Gonarthrose und einer Kontrollgruppe von 327 Männern aus der allgemeinen Wohnbevölkerung. Die Fälle hatten ein Alter von 25 - 70 Jahren. 45,4 % der Fälle waren 55 - < 65 Jahre und 31,5 % der Fälle > 65 Jahre alt. Die Fälle wurden mit Hilfe von fünf orthopädischen Kliniken und fünf orthopädischen Praxen im Raum Frankfurt am Main und Offenbach ermittelt, bei denen eine mindestens zweitgradige Gonarthrose nach Kellgren und Lawrence (1957) diagnostiziert wurde. Die Kontrollprobanden wurden mit Hilfe der Einwohnermeldeämter in Frankfurt am Main und Offenbach ermittelt. Die Teilnahmequote lag bei 61 % bei den Fällen und 55 % bei den Kontrollprobanden. Es wurde eine Anamnese zur lebenslangen Belastung durch die Ausübung bestimmter Sportarten sowie durch berufliche Belastungen durchgeführt. Es fand sich eine positive Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen der Dauer der Ausübung des Fußballsports mit einem grenzwertig signifikant um den Faktor 2,2 erhöhten Odds-Ratio (95 %-KI 1,0 - 5,0) in der dritthöchsten Kategorie der Dauer mit 4.000 - < 7.800 Stunden während des Lebens, das für Alter, Übergewicht und berufliche Belastungen durch Knien, Hocken und Lastenhandhabung adjustiert war. Bei den Probanden oberhalb des 95 %-Konfidenzintervalls der Dauer des Fußballspielens von 7.800 Stunden und mehr war das Gonarthroserisiko nicht mehr wesentlich erhöht (OR 1,4, 95 %-KI 0,6 - 3,6). Die Studie leidet darunter, dass keine Angaben dazu erhoben wurden, ob es sich um professionelles oder nicht professionelles Fußballspielen handelte.

3.3 Kohortenstudien

Kujala et al. (1994) legten die Ergebnisse einer retrospektiven Kohortenstudie bei 2.448 männlichen Athleten, darunter 313 Fußballspielern und 1.712 Kontrollprobanden, in Finnland vor. Die Athleten hatten Finnland zwischen 1920 und 1965 bei Europameisterschaften, Länderspielen oder olympischen Spielen vertreten. Bei den Kontrollprobanden handelte es sich um Probanden, die erfolgreich eine Musterungsuntersuchung des Militärs absolviert hatten. Die noch lebenden Athleten und Kontrollprobanden (n = 2.528, 60,8 % der Originalkohorte) wurden 1985 schriftlich zu ihrer Größe und ihrem Gewicht im Alter von 20 Jahren, zur physischen Aktivität, zum Abbruch ihrer Sportkariere (nur die Athleten) und zum längsten ausgeübten Beruf befragt. Die Teilnahmequote an der Befragung lag bei den Athleten bei 84 % und bei den Kontrollprobanden bei 77 %. Bei Fußballspielern und Kontrollprobanden wurde die stationäre Behandlung in einem finnischen Krankenhaus wegen Arthrose der Hüft-, Knie- und Sprunggelenke zwischen 1970 und 1990 mit Hilfe des landesweiten personenbezogenen Registers der Krankenhausentlassungsdiagnosen erfasst und mit den Kontrollprobanden verglichen. Probanden mit rheumatoider Arthritis und Arthritis im Bereich der unteren Extremität wurden ausgeschlossen. Fußballspieler hatten ein signifikant um den Faktor 2,1 erhöhtes Risiko (95 %-KI 1,15 - 3,84) in Bezug auf eine Krankenhausbehandlung wegen einer Arthrose der Hüft-, Knie- oder Sprunggelenke, adjustiert für Alter, BMI und berufliche Belastungen. Die Studie leidet darunter, dass eine getrennte Betrachtung in Bezug auf die Gonarthrose fehlt. Insgesamt waren die Fallzahlen der stationär behandelten Fälle an Gonarthrose in beiden Gruppen gering. 5 von 252 Fußballspielern (2,0 %) und 18 von 1.403 Kontrollprobanden (1,3 %) wurden stationär zwischen 1970 und 1990 wegen Gonarthrose behandelt. Freiberg et al. (2021) berechneten in einem systematischen Review aus diesen Angaben eine nicht signifikant um den Faktor 1,55 (95 %-KI 0,57 - 4,21) erhöhte Inzidenzratio für Gonarthrose.

3.4 Systematische Reviews

Systematische Reviews, die älter als 10 Jahre sind, wurden wegen der fehlenden Aktualität nicht berücksichtigt. Die systematischen Reviews von Vignon et al. (2006) sowie McWilliams et al. (2011) wurden daher ausgeschlossen. Ferner wurde ein narrativer Review (Lee und Chu 2012) nicht berücksichtigt. Folgende aktuelle systematische Reviews zum Gonarthroserisiko von Fußballspielern liegen vor:

1. Kuijt et al. (2012) führten einen systematischen Review von Studien zum Gonarthroserisiko bei professionellen Fußballspielern durch, die im Zeitraum 2000 bis 2012 veröffentlicht wurden. Dazu wurden zwei Datenbanken durchgesehen. In den Review wurden folgende Studien einbezogen:

1. Turner et al. (2000) versendeten einen standardisierten Fragebogen an 515 Mitglieder von fünf englischen Fußballvereinigungen, von denen 284 (55 %) antworteten. Ein Vergleich der antwortenden und nicht antwortenden Fußballspieler, beispielsweise bezüglich der Häufigkeit von Kniegelenksbeschwerden oder der Gonarthrose, war nicht möglich. Die Fußballspieler hatten ein mittleres Alter von 56 Jahren und hatten durchschnittlich 13 Jahre professionell Fußball gespielt. 63 % der antwortenden Fußballspieler hatten in der ersten englischen Fußball-Liga gespielt. Der Studie ist nicht zu entnehmen, in welchen Ligen die anderen Spieler tätig waren. 28,9 % der Fußballspieler gaben eine ärztlich diagnostizierte Gonarthrose rechts und 21,8 % eine ärztlich diagnostizierte Gonarthrose links an. Bei 16,9 % der Fußballer wurde eine Kniegelenksoperation durchgeführt, davon bei 3,5 % eine Implantation einer Endoprothese. Die Art der übrigen Kniegelenksoperationen wurde nicht mitgeteilt. An der Studie ist zu kritisieren, dass eine Kontrollgruppe fehlt und die Gonarthrose-Diagnose lediglich auf der anamnestischen Angabe des Probanden basierte, dass ein Arzt ihm diese mitgeteilt habe.
2. Drawer und Fuller (2001) führten eine standardisierte Befragung per Post von 500 ehemaligen professionellen Fußballspielern in Großbritannien durch, von denen 185 (37 %) antworteten. Ein Vergleich der teilnehmenden mit den nicht teilnehmenden Fußballspielern wurde nicht durchgeführt. Eine Kontrollgruppe fehlt. Die teilnehmenden Fußballspieler waren im Mittel 47,6 ± 13,2 (Schwankung 20 - 84) Jahre alt und hatten mit 10,4 ± 2,4 (Schwankung 4 - 16) Jahren mit dem Fußballspielen begonnen. Die professionelle Karriere begann im Alter von 18,2 ± 2,4 (Schwankung 16 - 27) Jahren und endete mit 32,5 ± 5,2 (Schwankung 17 - 42) Jahren. Daraus berechnet sich eine mittlere Expositionsdauer von 14,3 Jahren. 71 % der Teilnehmer waren rechtsfüßig, 21 % linksfüßig und 9 % spielten mit beiden Füßen. 36 % der Teilnehmer spielten auf einem internationalen Level, 41 % in der ersten englischen Liga, 12 % in der zweiten und 6 % in der dritten Liga. 32 % der Teilnehmer berichteten über eine medizinisch diagnostizierte Arthrose in mindestens einem Gelenk der unteren Extremität. Die Arthroserate wurde in der Studie lediglich berichtet bezogen auf 100.000 Expositionsstunden (Training und Spiel). Die Kniegelenksarthroserate lag bei 2,0/100.000. An der Studie sind die fehlende Kontrollgruppe und der Umstand zu kritisieren, dass die Gonarthrosediagnose lediglich anamnestisch erhoben wurde.
3. Elleuch et al. (2008) berichteten über eine Querschnittstudie bei 50 ehemaligen professionellen Fußballspielern mit einer Spieldauer von mindestens 10 Jahren in der ersten Liga und 50 Kontrollprobanden ohne sportliche Belastung in Tunesien. Die Kontrollprobanden waren in Behandlung einer Klinik für physikalische Medizin und Rehabilitation wegen einer Armerkrankung (ohne Arthrosen). Weder bei den Profifußballern noch den Kontrollprobanden wurde die Teilnahmequote mitgeteilt. Das mittlere Alter lag bei 49 bzw. 48 Jahren. Auch der mittlere BMI war in beiden Gruppen vergleichbar. Probanden mit einer Kniegelenksentzündung, einer metabolischen Arthropathie der Kniegelenke, einer Fraktur mit Beteiligung des Kniegelenkes, einer Meniskopathie oder einer Verletzung der Kniegelenkssehnen wurden in beiden Gruppen ausgeschlossen. In beiden Gruppen wurden Röntgenuntersuchungen der Kniegelenke in zwei Ebenen sowie der Patella axial durchgeführt und nach der Klassifikation von Kellgren und Lawrence (1957) bewertet. Bei den Fußballspielern fanden sich signifikant häufiger radiologische Hinweise für eine fortgeschrittene Gonarthrose mit einem Kellgren-Grad von mindestens 3 (57,5 versus 29,4 %, p < 0,05).
4. Krajnc et al. (2010) führten bei 40 ehemaligen professionellen Fußballern der ersten kroatischen Fußballliga eine Röntgenuntersuchung der Kniegelenke beidseits a.p. durch und bewerteten diese nach Kellgren und Lawrence (1957). Bei 50 % der Fußballer fand sich eine Gonarthrose der Kniegelenke mindestens des Stadiums 2 nach Kellgren et al. (1957), darunter in 57,5 % im Bereich des nicht dominanten Knies und 42,5 % im Bereich des dominanten Knies. Die Teilnahmequote lag bei 74 %. An der Studie ist zu kritisieren, dass ein Vergleich der teilnehmenden und nicht teilnehmenden Fußballspieler nicht durchgeführt wurde und dass eine nicht exponierte Kontrollgruppe fehlt.

Insgesamt kamen Kuijt et al. (2012) zu dem Ergebnis, dass ihr systematischer Review dafürspreche, dass die Häufigkeit der Kniegelenksarthrose bei ehemaligen professionellen Fußballspielern im Vergleich zur Wohnbevölkerung als hoch anzusehen sei. Die Autoren beschäftigen sich nicht mit der Frage, ob dieses erhöhte Risiko auf professionelle Fußballspieler mit Zustand nach Kniegelenksverletzung beschränkt ist, weil zu dieser Frage die eingeschlossenen Studien keine Aussage machen. Der systematische Review wird wie folgt bewertet:

1. Der verwendete Suchstring war nicht in der Lage, folgende epidemiologische Studien zum Gonarthroserisiko professioneller Fußballspieler zu identifizieren: Östenberg 2001.
2. Durch die fehlende Einbeziehung von epidemiologischen Studien zum Gonarthroserisiko von Profifußballern, die vor dem Jahr 2000 veröffentlicht wurden (Solonen 1966, Klünder et al. 1980, Brouwer et al. 1981, Roos et al. 1994 und 1995, Kujala et al. 1995 sowie Sandmark und Vingård 1999), sind den Autoren wesentliche Erkenntnisse zum Gonarthroserisiko von Profifußballern entgangen.
3. Mit Ausnahme der Studie von Elleuch et al. (2008) berücksichtigt der systematische Review nur Querschnittstudien ohne Kontrollgruppe, aus denen sich kein erhöhtes Gonarthroserisiko ableiten lässt.
4. Die Studie von Elleuch et al. (2008) leidet darunter, dass sie keine Angaben zur Teilnahmequote der Profifußballer und Kontrollprobanden enthält.

2. Richmond et al. (2013) veröffentlichten einen systematischen Review über den Zusammenhang zwischen Gelenkverletzungen, sportlicher Aktivität, körperlicher Aktivität, Übergewicht und beruflichen Belastungen in Bezug auf das Arthroserisiko. In zwölf elektronischen Datenbanken wurde nach Studien zum o.g. Thema gesucht, die bis zum Jahr 2012 veröffentlicht wurden. Insgesamt wurden 43 Artikel gefunden, darunter fünf Studien zum Gonarthroserisiko von Fußballspielern (Klünder et al. 1980, Lau et al. 2000, Kettunen et al. 2001, Östenberg 2001 und Thelin et al. 2006). Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass die vorliegenden Studienergebnisse zum Gonarthroserisiko von Fußballspielern uneinheitlich seien. Eine Studie habe ein erhöhtes Ergebnis gefunden (Östenberg 2001) und eine Studie nicht (Klünder et al. 1980). Der Review wird wie folgt bewertet:

1. Der Suchstring war nicht in der Lage, mehrere Studien zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballern zu identifizieren (Brouwer et al. 1981, Roos et al. 1994, Kujala et al 1994 und 1995, Sandmark und Vingård 1999, Elleuch et al. 2008 und Tveit et al. 2012).
2. Obwohl die Studien von Kettunen et al. (2001) und Thelin et al. (2006) erfasst wurden, erfolgte keine Bewertung dieser Studien in Bezug auf das Gonarthroserisiko von Fußballspielern.
3. Die Studie von Kettunen et al. (2001) leidet darunter, dass sie keine Angaben zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern enthält, sondern nur von Teamsportlern (Fußball-, Eishockey- und Basketballspielern) ohne separate Angaben zu Profifußballern.

3. Gouttebarge et al. (2014) legten einen systematischen Review über das Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern nach Kniegelenksverletzung vor. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass zu diesem Thema keine Studien veröffentlicht wurden.

Der systematische Review wird wie folgt bewertet:

Der von den Autoren verwendete Suchstring war nicht in der Lage, folgende epidemiologischen Studien zum Gonarthroserisiko professioneller Fußballspieler mit Kniegelenksverletzungen zu identifizieren: Brouwer et al. (1981) und Roos et al. (1994).

4. Spahn et al. (2014) haben im Rahmen einer fachlichen Expertise im Auftrag der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft einen systematischen Review zu der Frage vorgelegt, ob Fußballer ein erhöhtes Gonarthroserisiko aufweisen, wenn sie keine Makroverletzung des Kniegelenkes erlitten haben. Darunter werden eine Kreuzbandruptur, eine Meniskusruptur und eine Fraktur mit Beteiligung des Kniegelenkes verstanden. Dazu wurde eine systematische Literaturrecherche in vier Datenbanken durchgeführt. Insgesamt konnten die Autoren sechs epidemiologische Studien bei Profifußballern ohne Makroverletzung der Kniegelenke auswerten. Bei diesen fand sich in der Metaanalyse ein signifikant um den Faktor 1,32 (95 %-KI 1,02 - 1,71) erhöhtes Gonarthroserisiko (Abbildung 2 der fachlichen Expertise). Im Einzelnen handelt es sich um die Studien von Sandmark und Vingård (1999), Lau et al. (2000), Kettunen et al. (2001), Thelin et al. (2006), Dahaghin et al. (2009) sowie Tveit et al. (2012), die im Kapitel 3 besprochen wurden. Insgesamt ist mit folgender Begründung die Aussage in der fachlichen Expertise von Spahn et al. (2014), dass professionelle Fußballer ohne dokumentiertes Knietrauma lediglich ein um den Faktor 1,32 (95 %-KI 1,02 - 1,71) erhöhtes Gonarthroserisiko aufweisen (siehe Spahn et al. 2014, Abbildung 2), unzulässig:

A) In folgenden Studien wurden keine professionellen Fußballspieler betrachtet:

1. In der Studie von Lau et al. (2000) wurden Probanden betrachtet, die Fußball als reguläre sportliche Aktivität angaben, jedoch keine Profifußballer.
2. In der Untersuchung von Kettunen et al. (2001) wurden nicht Profifußballer untersucht, sondern professionelle Teamsportler (Fußball-, Eishockey- und Basketballspieler).
3. In der Studie von Thelin et al. (2006) wurden keine Profifußballer betrachtet, sondern Probanden, die Fußball als Freizeitsport betrieben.
4. In der Arbeit von Dahaghin et al. (2009) wurden keine Profifußballer betrachtet, sondern Probanden, die Fußball / Volleyball für mindestens sechs Monate ausgeübt hatten.

B) In mehreren Studien wurden Probanden mit Makroverletzungen der Kniegelenke nicht ausgeschlossen (Lau et al. 2000, Kettunen et al. 2001, Thelin et al. 2006, Dahaghin et al. 2009 und Tveit et al. 2012).

Von den o.g. sechs Studien ist lediglich die Studie von Sandmark und Vingård (1999) in der Lage, Aussagen zum Gonarthroserisiko von Profifußballern ohne Makroverletzung der Kniegelenke zu machen. In dieser Studie fand sich ein signifikant um den Faktor 2,0 (95 %-KI 1,4 - 2,8) erhöhtes Gonarthroserisiko.

Ohne ausreichende Begründung haben Spahn et al. (2014) in Abbildung 2 ihrer fachlichen Expertise die Studie von Roos et al. (1994) aus dem Review ausgeschlossen. Spahn et al. (2014) schlossen die Studie von Roos et al. (1994) aus dem Review mit der Begründung aus, dass der Studie nicht zu entnehmen sei, warum bei den Kontrollprobanden eine Röntgenuntersuchung erfolgt sei (siehe Spahn et al. 2014, Seite 26). Diese Begründung für den Ausschluss ist nicht akzeptabel, weil sowohl bei den professionellen und nicht professionellen Fußballspielern als auch bei der Kontrollgruppe diese Angabe fehlt. Ein systematischer Fehler ist darin nicht erkennbar. Vielmehr fungieren die in der Studie von Roos et al. (1994) verwendeten Röntgenarchive als Gonarthroseregister in der Stadt Malmö. Ein solches Vorgehen ist in der Epidemiologie von Muskel- und Skeletterkrankungen üblich, in denen in mehreren Studien die Krankheitsdiagnose mit Hilfe von nationalen Registern der Krankenhausentlassungsdiagnosen ermittelt wurde (Jørgensen et al. 1994, Jensen et al. 1996 und Svendsen et al. 2013). Aus welchen Gründen ein Proband in das Krankenhaus überwiesen wurde, spielt für die epidemiologische Fragestellung keine Rolle. Ferner spricht für die Qualität der Studie von Roos et al. (1994), dass sie in einer der angesehensten sportmedizinischen Zeitschriften mit standardisierter Kontrolle der Studienqualität, dem American Journal of Sports Medicine, veröffentlicht wurde. Für die Qualität der Studie von Roos et al. (1994) spricht ebenfalls, dass die Studie in dem systematischen Review von Driban et al. (2015) bei der methodischen Bewertung mit Hilfe der Newcastle-Ottawa-Skala (Wells et al. 2014) mit 5 von 9 möglichen Punkten bewertet wurde. Die Untersuchung landete damit im Mittelfeld der in den Review einbezogenen 16 Studien mit einem Punktwert zwischen 3,0 und 7,0. Nach dem systematischen Review von Tran et al. (2016) wurde die methodische Qualität der Studie von Roos et al. (1994), die nach einer modifizierten Version der Methode von Rijn et al. (2008) bewertet wurde, als hoch eingestuft.

Ferner hätte von Spahn et al. (2014) in Abbildung 2 ihrer fachlichen Expertise die Querschnittstudie von Kujala et al. (1995) einbezogen werden müssen, die in Kapitel 3.1 beschrieben wurde. Diese Untersuchung enthält Angaben über das Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern nach Adjustierung für eine vorherige Kniegelenksverletzung.

Spahn et al. (2014) kamen in ihrer fachlichen Expertise zu dem Ergebnis, dass Fußballer ohne Adjustierung für eine Makroverletzung der Kniegelenke oder einen Meniskusschaden ein signifikant um den Faktor 2,9 (95%-KI 2,0 - 4,1) erhöhtes Gonarthroserisiko aufweisen (siehe Abbildung 3 der Expertise). In dieser Auswertung wurden die folgenden sieben Studien einbezogen: Klünder et al. (1980), Kujala et al. (1995), Deacon et al. (1997), Roos et al. (1994), Östenberg et al. (2001), Elleuch et al. (2008) sowie Klussmann et al. (2010). Diese wurden mit folgenden Ausnahmen in Kapitel 3 dargestellt. Die Studie von Deacon et al. (1997) hätte nicht in die Abbildung 3 der Expertise von Spahn et al. (2014) einbezogen werden dürfen, weil es sich um eine Untersuchung von 50 Probanden, die professionell Australian Football ausgeübt hatten, und einer Kontrollgruppe von 50 Probanden ohne wesentliche Sportbelastung in Australien handelt. Eine mittelgradig bis schwere Gonarthrose fand sich bei den Fußballspielern signifikant häufiger als bei den Kontrollprobanden (36 versus 1 %, p < 0,001). Fußballspieler mit Zustand nach Meniskus- oder Kreuzbandverletzung wiesen im Vergleich zu den Kontrollprobanden ein um den Faktor 105 signifikant erhöhtes Gonarthroserisiko (95 %-KI 11,8 - 931,8) auf, das für Alter und BMI adjustiert war. Fußballspieler ohne Meniskus- und Kreuzbandverletzung zeigten ein signifikant um den Faktor 17,7 (95 %-KI 2,2 - 146,2) im Vergleich zu Kontrollprobanden erhöhtes Gonarthroserisiko auf. Die Autoren interpretieren ihre Studie dahingehend, dass Australian Football auch ohne Kniegelenksverletzung das Gonarthroserisiko erhöht. Die Studie hätte in die Expertise von Spahn et al. (2014) nicht einbezogen werden dürfen, weil von Deacon et al. (1997) keine Fußballspieler untersucht wurden, sondern Probanden, die professionell Australian Football ausübten. Australian Football unterscheidet sich von dem hiesigen Fußball wie folgt (Wikipedia 2021, Australian Football League Germany 2021):

1. Es wird mit einem ellipsoidförmigen Ball gespielt.
2. Der Ball kann sowohl mit dem Fuß als auch mit der Hand gepasst werden.
3. Die Gegenspieler können den ballführenden Spieler stoßen, fassen und umwerfen. Insgesamt hat das Spiel Ähnlichkeiten mit Rugby.

Ferner wurde die oben bereits beschriebene Studie von Roos et al. (1994) einbezogen. Dies ist insofern nicht nachvollziehbar, weil Spahn et al. (2014) an anderer Stelle die Auffassung vertreten haben, dass die Untersuchung ausgeschlossen wird (siehe Seite 26 der Expertise).

In Abbildung 3 der fachlichen Expertise von Spahn et al. (2014) ist eine Untersuchung von Östenberg (2001) aufgeführt. Im Literaturverzeichnis findet sich diese Studie nicht, sondern nur die Arbeit von Östenberg und Roos (2000). Diese Studie beschäftigt sich jedoch nicht mit dem Gonarthroserisiko von Fußballern. Vielmehr handelt es sich um eine prospektive Studie über das Verletzungsrisiko von Fußballerinnen in Schweden. Angaben zum Gonarthroserisiko enthält diese Studie nicht. An anderer Stelle schreiben Spahn et al. (2014), dass die Studie von Östenberg (2001) ausgeschlossen wurde, weil die Studie nicht beschafft werden konnte (siehe Seite 26 der fachlichen Expertise). Es wird als unzulässig angesehen, dass die Daten der Studie von Östenberg (2001), die in einer anderen Arbeit (Richmond et al. 2013) zitiert wurde, in Tabelle 3 der fachlichen Expertise von Spahn et al. (2014) aufgenommen wurden, obwohl Spahn et al. (2014) diese Studie gar nicht vorgelegen hat und sie diese damit auch nicht prüfen konnten. Für die Anfertigung dieser wissenschaftlichen Empfehlung ist es gelungen, die Dissertation von Östenberg (2001) zu beschaffen, indem die Autorin angeschrieben wurde. Die Studie wurde jedoch für diese wissenschaftliche Begründung nicht berücksichtigt, weil sie keine Angaben zur Teilnahmequote enthält.

Ferner haben Spahn et al. (2014) in Abbildung 3 ihrer Expertise die bereits oben zitierte Studie von Elleuch et al. (2008) verarbeitet. Diese Studie hätte nicht in Abbildung 3 der Expertise von Spahn et al. (2014) einbezogen werden dürfen, weil Probanden mit Makroverletzung der Kniegelenke in der Veröffentlichung von Elleuch et al. (2008) ausgeschlossen wurden. Ferner ist nicht nachvollziehbar, warum Elleuch et al. (2008) bei Fußballern ein signifikant erhöhtes Gonarthroserisiko nachwiesen, in der Abbildung 3 der Expertise von Spahn et al. (2014) jedoch lediglich ein nicht signifikant um den Faktor 1,8 (95 %-KI 0,8 - 4,7) erhöhtes Gonarthroserisiko aufgeführt wurde.

Die Studie von Klussmann et al. (2010) hätte nicht in Abbildung 3 der Expertise von Spahn et al. (2014) aufgenommen werden dürfen, weil der Untersuchung das Kniegelenksrisiko von professionellen Fußballspielern nicht zu entnehmen ist, sondern nur von Sportlern mit einem Traumarisiko für die Kniegelenke, unabhängig davon, ob der Sport professionell oder während der Freizeit ausgeübt wurde. Ferner ist zu kritisieren, dass der Untersuchung von Klussmann et al. (2010) nicht zu entnehmen ist, welche Sportarten als kniegelenksbelastend angesehen wurden.

Ferner hätte in Abbildung 3 der Studie von Spahn et al. (2014) die oben besprochene prospektive Studie von Kujala et al. (1994) einbezogen werden müssen.

Insgesamt weist die fachliche Expertise von Spahn et al. (2014) so gravierende Mängel auf, dass sie nicht verwertet werden kann.

5. Spahn et al. (2015) veröffentlichten die oben beschriebene fachliche Expertise in identischer Form in einer Fachzeitschrift. Die Studie enthält keine Angaben dazu, dass sie von der Verwaltungs-Berufsgenossenschaft gefördert wurde.

6. Gouttebarge et al. (2015) legten einen systematischen Review über die im Zeitraum 2000 bis 2014 veröffentlichte Literatur zum Arthroserisiko von ehemaligen professionellen Sportlern vor. 15 Studien wurden in den Review einbezogen, darunter vier Studien, die sich mit dem Gonarthroserisiko von Profifußballern beschäftigten (Drawer und Fuller 2001, Kettunen et al. 2001, Turner et al. 2000 und Tveit et al. 2012). Diese Studien wurden im Kapitel 3 besprochen. Insgesamt kamen die Autoren zu dem Ergebnis, dass die Arthroseprävalenz in den Gelenken der unteren Extremität bei ehemaligen professionellen Athleten in Team- und individuellen Sportarten im Vergleich zur allgemeinen Wohnbevölkerung erhöht ist.

Der Review ist in folgenden Punkten kritisch zu sehen:

1. Zwei Studien, die im erfassten Zeitraum zwischen 2000 und 2014 veröffentlicht wurden, wurden von dem Suchstring nicht erfasst (Östenberg 2001, Elleuch et al. 2008).
2. Durch Ausschluss der vor dem Jahr 2000 veröffentlichten Studien bleiben den Autoren wesentliche Erkenntnisse zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern verborgen (Kujala et al. 1994 und 1995 sowie Sandmark und Vingård 1999).
3. Zwei der vier einbezogenen Querschnittstudien leiden darunter, dass sie keine Kontrollgruppe enthalten (Drawer und Fuller 2001, Turner et al. 2000).
4. Die Studie von Kettunen et al. (2001) enthält keine Angaben zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern, sondern nur von Teamsportlern (Fußball-, Eishockey- und Basketballspieler), die zusammen betrachtet werden, ohne separate Angaben zu Profifußballern.

7. Driban et al. (2015) legten die Ergebnisse eines systematischen Reviews unter anderem zur Frage des Gonarthroserisikos von Fußballspielern, die bis zum September 2012 veröffentlicht und in sechs Datenbanken erfasst wurden, vor. Die Studienqualität wurde nach der Newcastle-Ottawa-Skala (Wells et al. 2014) bewertet. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass professionelle und nicht professionelle Fußballspieler ein signifikant um den Faktor 3,47 (95 % -KI 2,53 - 4,77) erhöhtes Gonarthroserisiko aufweisen. Diese Metaanalyse basiert auf den Studien von Klünder et al. 1980, Roos et al. 1994, Kujala et al. 1994 und 1995, Elleuch et al. 2008 und Tveit et al. 2012. Das höchste Gonarthroserisiko fand sich nach zwei Studien bei professionellen Gewichtshebern (OR 6,87 [95 %-KI 3,26 - 4,46]), nach einer Studie bei professionellen Ringern (OR 3,78 [95 %-KI 1,80 - 7,96]) und nach zwei Studien bei professionellen Langläufern (OR 3,25 [95 %-KI 1,40 - 7,53]). Nach Kontrolle des Verletzungsstatus wiesen auch unverletzte professionelle Sportler ein signifikant um den Faktor 9,46 (95 %-KI 3,06 - 29,24) erhöhtes Gonarthroserisiko auf. Diese Auswertung basiert auf den Studien von Roos et al. (1994) und Elleuch et al. (2008) bei professionellen Fußballspielern, der Studie von Moretz et al. (1984) bei nicht professionellen Spielern von American Football und Konradsen et al. (1990) bei Langstrecken-Querfeldeinläufern.

Der systematische Review wird wie folgt bewertet:

1. Der verwendete Suchstring war nicht in der Lage, folgende Studien zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern zu identifizieren: Solonen 1966, Brouwer et al. 1981, Östenberg 2001, Sandmark und Vingård 1999.
2. Eine Auswertung der vorliegenden Literatur zum Gonarthroserisiko speziell von professionellen Fußballspielern ohne Makroverletzung der Kniegelenke wurde nicht vorgenommen.
3. Der Review leidet darunter, dass zwei der sechs einbezogenen Studien zum Gonarthroserisiko von Profifußballern keine Angaben zur Teilnahmequote der Exponierten und / oder der Kontrollprobanden enthalten (Klünder et al. 1980 sowie Elleuch et al. 2008).

8. Tran et al. (2016) legten die Ergebnisse eines systematischen Reviews über das Arthroserisiko von Sportlern vor. Dazu wurden fünf Datenbanken ausgewertet. Insgesamt wurden 46 Studien in den Review einbezogen, darunter 17 Untersuchungen zum Gonarthroserisiko von Fußballspielern (Klünder et al. 1980, Chantraine 1985, Neyret et al. 1993, Kujala et al. 1994, Roos et al. 1994, Sandmark und Vingård 1999, Turner et al. 2000, Drawer und Fuller 2001, Kettunen et al. 2001, Borat et al. 2004, Lohmander et al. 2004, Thelin et al. 2006, Elleuch et al. 2008, Tveit et al. 2012, Arliani et al. 2014, Roemer et al. 2015, Paxinos et al. 2016). Der Review kommt zu dem Ergebnis, dass Fußballspieler von allen Sportarten mit 35 % (95 %-KI 33 - 37 %) die höchste Arthroseprävalenz unabhängig von der Art der Lokalisation aufwiesen. Bei Fußballern fand sich ein signifikant um den Faktor 1,42 (95 %-KI 1,14 - 1,77) erhöhtes Arthroserisiko. Der Review enthält keine Angaben zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern.

Der systematische Review wird wie folgt bewertet:

Der Review ist für die hier diskutierte Zusammenhangsfrage ohne Belang, weil er keine Angaben zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern enthält.

9. Lohkamp et al. (2017) veröffentlichten einen systematischen Review zum Gonarthroserisiko
von ehemaligen professionellen Fußballspielern. Nach einer systematischen Suche in sechs Datenbanken wurden die folgenden 12 Studien in den Review einbezogen: Klünder et al. 1980, Brouwer et al. 1981, Chantraine 1985, Roos et al. 1994, Kujala et al. 1995, Turner et al. 2000, Drawer und Fuller 2001, Elleuch et al. 2008, Kranjc et al. 2012, Tveit et al. 2012, Arliani et al. 2014, Iosifidis et al. 2015. Die Studienqualität wurde nach der Methode des US National Institute of Health (2014) bewertet. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass nur 7 der 12 einbezogenen Studien zum Gonarthroserisiko von Profifußballern eine Kontrollgruppe untersucht hätten und dass nur in 2 geprüft worden sein, ob sich die Häufigkeit der Gonarthrose in beiden Gruppen signifikant unterscheide. Davon habe nur eine Untersuchung (Tveit et al. 2012) ein signifikant erhöhtes Risiko gezeigt. Insgesamt seien die vorliegenden Studien nicht geeignet, definitive Aussagen in Bezug auf das Gonarthroserisiko von professionellen Profifußballern zu machen.

Der systematische Review wird wie folgt bewertet:

1. Der verwendete Suchstring war nicht in der Lage, mehrere epidemiologische Studien
   über das Gonarthroserisiko von Profifußballern zu identifizieren: Solonen 1966, Sandmark und Vingård 1999, Östenberg 2001, Paxinos et al. 2016.
2. Die Aussage der Autoren, dass sich nur in der Studie von Tveit et al. (2012) im Vergleich zur Kontrollgruppe eine signifikant erhöhte Gonarthrose-Prävalenz nachweisen ließ, ist unzutreffend. In folgenden Studien fand sich zusätzlich ein signifikant erhöhtes Gonarthroserisiko bei professionellen Fußballspielern im Vergleich zur Kontrollgruppe: Kujala et al. 1995, Sandmark und Vingård 1999 und Iosifidis et al. 2015.
3. Eine Auswertung der vorliegenden Literatur zum Gonarthroserisiko speziell von professionellen Fußballspielern ohne Makroverletzung der Kniegelenke wurde nicht vorgenommen.
4. Der Review leidet darunter, dass fünf der zwölf einbezogenen Studien (Klünder et al. 1980, Brouwer et al. 1981, Elleuch et al. 2008 sowie Arliani et al. 2014) keine Angaben zur Teilnahmequote der Profifußballer und / oder Kontrollprobanden enthalten. Ferner ist zu kritisieren, dass es sich bei vier der zwölf einbezogenen Studien um Querschnittstudien ohne Kontrollgruppe handelt (Chantraine 1985, Turner et al. 2000, Drawer und Fuller 2001 sowie Kranjc et al. 2012).

10. Petrillo et al. (2018) legten die Ergebnisse eines systematischen Reviews über das Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern vor. Bewertet wurden die zwischen 1980 und 2017 veröffentlichten Studien, die mit fünf Datenbanken erfasst wurden. Folgende Studien wurden in den Review einbezogen: Klünder et al. (1980), Roos et al. (1994), Elleuch et al. (2008), Tveit et al. (2012), Arliani et al. (2014), Iosifidis et al. (2015), Paxinos et al. (2016) und Fernandes et al. (2018). Der Review kam zu dem Ergebnis, dass sich bei professionellen Fußballspielern im Vergleich zu nicht exponierten Kontrollprobanden ein signifikant um den Faktor 2,47 (95 %-KI 2,03 - 3,0) erhöhtes Risiko für eine radiologisch diagnostizierte Gonarthrose nachweisen lässt.

Der Review wird wie folgt bewertet:

1. Die Autoren haben folgende Studien nicht in ihrem Review berücksichtigt, obwohl sie sich mit dem Thema "Gonarthroserisiko von Fußballspielern" beschäftigen: Östenberg (2001), Kettunen et al. (2001), Sandmark und Vingård (1999), Thelin et al. (2006) und Vrezas et al. (2010).
2. In dem Review fehlt eine Datenextraktion der einbezogenen Studien.
3. In dem Review fehlt eine Methodenkritik der einbezogenen Studien.
4. Der Review enthält keine Angaben zum Gonarthrose-Risiko von Profifußballern mit und ohne die o.g. Makroverletzungen der Kniegelenke.
5. Der Review leidet darunter, dass vier der acht einbezogenen Studien keine Angaben zur Teilnahmequote der Profifußballer und / oder Kontrollprobanden veröffentlicht haben (Klünder et al. 1980, Elleuch et al. 2008, Arliani et al. 2014 sowie Paxinos et al. 2016).

11. Madaleno et al. (2018) veröffentlichten einen systematischen Review zum Gonarthrose-Risiko ehemaliger Athleten. Ausgewertet wurde die bis Februar 2018 mit Hilfe von fünf medizinischen Datenbanken ermittelte Literatur. Das Studiendesign wurde a priori in einem Register für systematische Reviews (PROSPERO) registriert. Die Durchsicht der Titel und Abstracts, die Datenextraktion sowie die Fehlerbewertung wurde von zwei unabhängigen Reviewern durchgeführt. Für die Fehlerbewertung wurde das Verfahren von Munn et al. (2014) verwendet. In dem Review wurden 12 Originalarbeiten eingeschlossen, darunter die folgenden Studien bei Fußballern: Arliani et al. (2014), Drawer und Fuller (2001), Elleuch et al. (2008), Iosifidis et al. (2015), Kettunen et al. (2001), Klünder et al. (1980), Krajnc et al. (2010), Kujala et al. 1995, Paxinos et al. (2016), Roos et al. (1994), Turner et al. (2000) sowie Tveit et al. (2012). Die Studien beschrieben eine mittlere Gonarthroseprävalenz bei Profifußballern in Höhe von 30 % (95 %-KI 20,0 - 50,0), bei Track- und Field-Sportarten in Höhe von 20 % (95 %-KI 20,0 - 30,0) sowie bei Sportschützen in Höhe von 10 % (95 %-KI 0 - 50%). Die Gonarthroseprävalenz bei ehemaligen Sportlern wurde als hoch bewertet. Als Ursache wurde eine vermehrte Kniegelenksbelastung durch den Sport sowie Sportverletzungen diskutiert.

Der systematische Review wird wie folgt bewertet:

1. Es findet sich keine Analyse zum Gonarthroserisiko von professionellen und nicht professionellen Fußballspielern im Vergleich zu einer unbelasteten Kontrollgruppe, sondern nur zur Gonarthroseprävalenz.
2. Der Review äußert sich nicht zu der Frage, ob das Gonarthroserisiko nur bei Fußballspielern nach Makroverletzungen der Kniegelenke erhöht ist oder nicht.
3. Der Review leidet darunter, dass vier der zwölf einbezogenen Studien (Arliani et al. 2014, Elleuch et al. 2008, Klünder et al. 1980 sowie Paxinos et al. 2016) keine Angaben zur Teilnahmequote der Profifußballer und / oder Kontrollprobanden veröffentlicht haben.

12. Freiberg et al. (2021) legten die Ergebnisse eines systematischen Reviews über das Gonarthroserisiko von Profifußballern vor. Das Studienprotokoll wurde vor der Durchführung der Studie bei PROSPERO veröffentlicht. Die Literatursuche wurde in drei Datenbanken zwischen 1980 und März 2019 durchgeführt. Die gefundenen Titel und Abstracts wurden von zwei Personen bezüglich der Ein- und Ausschlusskriterien überprüft. Auch die Datenextraktion der neun einbezogenen Studien (Roos et al. 1994, Kujala et al. 1994 und 1995, Sandmark und Vingård 1999, Thelin et al. 2006, Vrezas et al. 2010, Tveit et al 2012, Iosifidis et al. 2015 sowie Fernandes et al. 2018) wurden von zwei Autoren durchgeführt und eventuelle Abweichungen abgeglichen. Die kritische Methodenbewertung erfolgte mit einem Risk of Bias-Verfahren nach Ijaz et al. 2013 sowie Kuijer et al. 2018. Die Beurteilung der Qualität der Evidenz wurde nach dem GRADE-Verfahren nach Woodruff und Sutton (2014) durchgeführt. Insgesamt fand sich bei Profifußballern ein signifikant um den Faktor 2,25 (95 %-KI 1,41 - 3,61) erhöhtes Risiko für eine Gonarthrose, die objektiv durch Röntgen, Zustand nach Implantation einer Kniegelenksendoprothese oder durch Registerdaten zu stationären Krankenhausdiagnosen gesichert wurde (Roos et al. 1994, Kujala et al. 1994, Sandmark und Vingård 1999, Tveit et al. 2012, Iosifidis et al. 2015 sowie Fernandes et al. 2018). Das Risiko für eine röntgenologisch gesicherte Gonarthrose war signifikant um den Faktor 3,98 (95 %-KI 1,34 - 11,83) erhöht (Roos et al. 1994, Kujala et al. 1995 sowie Iosifidis et al. 2015). Bei zusätzlichem Einschluss von Studien, in denen nicht zwischen Profi- und Freizeitfußball unterschieden wurde, veränderte sich das Gonarthroserisiko nur geringfügig (OR = 2,02, 95 %-KI 1,37 - 2,97) (Roos et al. 1994, Kujala et al. 1994, Sandmark und Vingård 1999, Thelin et al. 2006, Vrezas et al. 2010, Tveit et al. 2012, Iosifidis et al. 2015 sowie Fernandes et al. 2018). Das Gonarthroserisiko nach Ausschluss von Studien mit Selbstangaben zur Diagnose einer Gonarthrose war signifikant um den Faktor 2,12 (95 %-KI 1,35 - 3,34) erhöht (Roos et al. 1994, Kujala et al. 1994, Sandmark und Vingård 1999, Iosifidis et al. 2015). Das Gonarthroserisiko nach Ausschluss von Studien, die Probanden mit Makroverletzungen des Kniegelenkes einbezogen haben, war signifikant um den Faktor 2,81 (95 %-KI 1,25 - 6,32) erhöht (Roos et al. 1994, Sandmark und Vingård 1999 sowie Iosifidis et al. 2015). Das Gonarthoserisiko bei Profifußballern in Studien mit Adjustierung für Kniegelenksverletzungen war mit 2,71 (95 %-KI 1,55 - 4,74) deutlich niedriger als ohne Adjustierung für Kniegelenksverletzungen (OR = 4,02, 95 %KI 1,63 - 9,92) (Roos et al. 1994, Kujala et al. 1995, Tveit et al. 2012 sowie Fernandes et al. 2018). Die Qualität der Evidenz betreffend den Zusammenhang zwischen Profifußball und einer objektiv gesicherten Gonarthrose wurde nach dem GRADE-Verfahren als moderat eingestuft.

13. Migliorini et al. (2022) veröffentlichten einen systematischen Review zum Arthroserisiko von Sportlern, in den 34 Studien eingeschlossen wurden, darunter sechs Studien bei Fußballern (Klünder et al. 1980, Kujala et al. 1994, Roos et al. 1994, Elleuch et al. 2008, Tveit et al. 2012 und Iosifidis et al. 2015). Die Autoren führten zum oben genannten Thema eine Literatursuche in vier Datenbanken durch und sichteten die Titel und Abstracts sowie Volltexte durch zwei Personen getrennt voneinander. Die Studienqualität wurde mit der Newcastle-Ottawa-Skala (Wells et al. 2014) bewertet. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass in 16 Veröffentlichungen Sportler im Vergleich zu den Kontrollprobanden ein erhöhtes Arthroserisiko im Bereich der unteren Extremität aufwiesen, darunter sechs Studien bei Fußballern und Sportlern, die American Football spielten. Der Review ist für diese wissenschaftliche Begründung ohne Belang, weil sich die Autoren nicht zum Gonarthroserisiko von Profifußballern äußern.

14. Carmody et al. (2022b) legten einen Scoping-Review zur Gesundheit von ehemaligen professionellen Fußballern vor, in den 41 Studien einbezogen wurden, darunter 15 Studien zur Gonarthroseprävalenz (Klünder et al. 1980, Chantraine 1985, Kujala et al. 1994 und 1995, Kettunen et al. 1999, Drawer und Fuller 2001, Elleuch et al. 2008, Krajnc et al. 2010, Arliani et al. 2014, Iosifidis et al. 2015, Paxinos et al. 2016, Fernandes et al. 2018, Lv et al. 2018 und Koch et al. 2021). Die Studien wurden in drei medizinischen Datenbanken gesucht und von zwei Autoren unabhängig voneinander ausgewählt. Eine Beurteilung der Qualität der einbezogenen Studien fand nicht statt. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass in den 15 einbezogenen Studien die Prävalenz der Gonarthrose bei 9 - 80 % liege. Ein Vergleich mit einer nicht belasteten Kontrollgruppe wurde nicht angestellt. Die Veröffentlichung leidet darunter, dass in den Scoping-Review Studien ohne Angaben zur Response einbezogen wurden (Klünder et al. 1980, Arliani et al. 2014, Paxinos et al. 2016, Lv et al. 2018 und Koch et al. 2021), obwohl in solchen Studien ein eventueller Selektionsfehler nicht beurteilt werden kann. Ferner ist zu kritisieren, dass in den Scoping-Review Studien ohne unbelastete Kontrollgruppe einbezogen wurden (Chantraine 1985, Drawer und Fuller 2001 und Koch et al. 2021), obwohl es sich bei diesen Veröffentlichungen um keine epidemiologische Studie handelt. Der Scoping-Review ist für diese wissenschaftliche Begründung ohne Belang, weil er keinen Vergleich zwischen der Gonarthroseprävalenz bei Profifußballern und unbelasteten Kontrollprobanden vornimmt.

Insgesamt wird mit folgender Begründung davon ausgegangen, dass professionelle Fußballspieler auch ohne eine Makroverletzung der Kniegelenke ein im Vergleich zur übrigen Bevölkerung deutlich erhöhtes Gonarthroserisiko aufweisen:

1. Roos et al. (1994) fanden bei professionellen Fußballspielern ohne Meniskus- oder Kreuzbandverletzung eine deutlich höhere Gonarthroseprävalenz als bei nicht professionellen Fußballspielern und Kontrollprobanden (10,7 vs. 2,7 und 1,3 %).
2. Kujala et al. (1995) beschrieben bei professionellen Fußballspielern ein signifikant um den Faktor 5,21 (95 %-KI 1,14 - 23,8) erhöhtes relatives Risiko für eine mindestens zweitgradige Gonarthrose nach Kellgren, das für Alter, BMI, berufliche Belastung durch eine Tätigkeit im Knien oder Hocken und vorherige Kniegelenksverletzungen adjustiert war.
3. Sandmark und Vingård (1999) fanden in einer Fall-Kontroll-Studie bei männlichen Profi- und Freizeitfußballern ein signifikant um den Faktor 2,0 (95 %-KI 1,4 - 2,8) erhöhtes Risiko für eine Gonarthrose, die zur Implantation einer Kniegelenksarthrose führte. Bei Fällen und Kontrollprobanden waren Probanden ausgeschlossen, die jemals ein Kniegelenkstrauma, eine Kniegelenksoperation, eine rheumatoide Arthritis sowie eine systemische Gelenkerkrankung wie Poliomyelitis oder Rachitis aufwiesen. Nach dem systematischen Review von Freiberg et al. (2021) berechnet sich aus den Angaben von Sandmark und Vingård (1999) für Profifußballer ein signifikant um den Faktor 1,86 (95 %-KI 1,05 - 3,29) erhöhtes Gonarthroserisiko. Iosifidis et al. (2015) beschrieben bei professionellen Fußballspielern nach Ausschluss von Makrotraumata der Kniegelenke und einer entzündlichen Kniegelenkserkrankung ein signifikant erhöhtes Risiko für eine radiologisch diagnostizierte mindestens zweitgradige Gonarthrose nach Kellgren und Lawrence (1957) (16,5 versus 12,9 %, p < 0,05).
4. In dem systematischen Review von Freiberg et al. (2021) zeigte sich, dass das Gonarthroserisiko bei Profifußballern nach Ausschluss von Studien, die Probanden mit Makroverletzungen des Kniegelenkes einbezogen haben, signifikant um den Faktor 2,81 (95%-KI 1,25-6,32) erhöht war, basierend auf den Studien von Roos et al. (1994), Sandmark und Vingård (1999) sowie Iosifidis et al. (2015). Das Gonarthoserisiko bei Profifußballern in Studien mit Adjustierung für Kniegelenksverletzungen lag bei 2,71 (95%-KI 1,55-4,74), basierend auf Roos et al. (1994), Kujala et al. (1995), Tveit et al. (2012) sowie Fernandes et al. (2018).

3.5 Sonstige Bewertungen des Gonarthroserisikos im Profifußball

Das Industrial Injuries Advisory Council, das Beratungsgremium für neue Berufskrankheiten der Regierung des Vereinigten Königreichs, hat im Jahr 2020 in einem Positionspapier die Auffassung vertreten, dass keine ausreichende Evidenz dafür vorliege, dass das Gonarthroserisiko bei Profifußballern ohne eine Kniegelenksverletzung im Vergleich zur übrigen Bevölkerung verdoppelt sei (Industrial Injuries Advisory Council 2020). Das Positionspapier wird wie folgt bewertet:

In Nummer 14 des Positionspapiers wurde die Aussage vertreten, dass die Häufigkeit von Traumata bei Profifußballern bei 10 - 42 Verletzungen pro 1.000 Stunden Exposition liege. Diese Aussage basiert auf dem narrativen Review von Salzmann et al. (2017), die dafür sechs Primärstudien auswerteten. Diese Feststellung widerspricht dem systematischen Review von López-Valenciano et al. (2020), die 44 Veröffentlichungen einbezogen. Insgesamt lag die Inzidenz von Verletzungen bei 8,1 (95 %-KI 7,2 - 9,0) Traumata pro 1.000 Stunden Exposition, davon betrafen 1,2 (95 %-KI 1,0 - 1,4) Verletzungen pro 1.000 Stunden Exposition die Kniegelenke.

In Nummer 16 des Positionspapiers hat das Industrial Injuries Advisory Council Drawer und Fuller (2002) mit der Aussage zitiert, dass 47 % der Fußballer wegen einer Verletzung ihre Tätigkeit beenden und dass fast die Hälfte dieser Verletzungen das Kniegelenk betreffen. Dieses Zitat trifft nicht zu. Bei der Studie von Drawer und Fuller (2002) handelt es sich um eine Untersuchung zur Verletzungshäufigkeit von 138 aktiven professionellen Fußballspielern in England, die keine Ergebnisse zur Ursache der Aufgabe der Tätigkeit enthält. Tatsächlich stammt diese Aussage aus einer anderen, im Jahre 2001 von Drawer und Fuller veröffentlichten Publikation. Es fehlt der Hinweis darauf, dass diese Studie große Mängel aufweist wie eine fehlende Kontrollgruppe, eine niedrige Teilnahmequote (38 %), eine fehlende Nonresponderanalyse sowie eine niedrige Validität der Diagnosen, die ausschließlich auf Befragungsdaten beruhen und damit fehleranfällig sind (siehe Kapitel 1).

In Nummer 16 des Positionspapiers wurde die Aussage der Studie von Kettunen et al. (2001) zitiert, dass ehemalige Fußballer häufiger als Kontrollprobanden angaben, dass bei ihnen ein Arzt eine Bandverletzung des Kniegelenkes (41 versus 11 %) sowie eine Meniskusverletzung (45 versus 11 %) diagnostiziert habe. Es fehlt der Hinweis darauf, dass die Anzahl der befragten Fußballer mit n = 92 gering war sowie dass die Diagnosen lediglich anamnestisch erfragt wurden und damit fehleranfällig sind. Ferner fehlt eine Altersadjustierung (siehe Kapitel 1). Dieses Ergebnis widerspricht der Studie von Roos et al. (1994), die bei 71 ehemaligen Profifußballern in Schweden mit einem mittleren Alter von 62,7 Jahren eine Häufigkeit von Verletzungen des vorderen Kreuzbandes bei 4,2 % und Meniskektomien in Höhe von 16,9 % nachwiesen. Die Diagnosen in dieser Studie basieren auf Krankenhausdaten (siehe Kapitel 1) und sind damit wesentlich valider als die Angaben von Kettunen et al. (2001), die anamnestisch erhoben wurden.

In Nr. 16 des Positionspapiers wurde auf die Studie von Krajnc et al. (2010) verwiesen, die über eine Kniegelenksverletzung bei 29 von 40 ehemaligen Profifußballern berichtete, die zu Arbeitsunfähigkeit für Tage oder Wochen führte und in der 18 von 29 Profifußballern mindestens wegen einer Kniegelenksverletzung operiert werden mussten. Auf die Kritik an dieser Studie (geringer Stichprobenumfang, fehleranfällige anamnestische Sicherung der Diagnosen) wurde nicht eingegangen (siehe Kapitel 1).

In Nummer 16 des Positionspapiers wurde die Studie von Turner et al. (2000) wiedergegeben, die bei den befragten ehemaligen Fußballern in England ermittelte, dass 43 % der Befragten eine Kniegelenksverletzung angaben, die eine konservative Therapie erforderlich machte. Auf die Kritik an dieser Studie (fehlende Kontrollgruppe, fehleranfällige anamnestische Angaben zur Häufigkeit von Knieverletzungen) wird nicht eingegangen (siehe Kapitel 1).

In Nummer 17 des Positionspapiers wurden vier Studien (Neyret et al. 1993, von Porat et al. 2004, Lohmander et al. 2004 und Gouttebarge et al. 2018) zitiert, die eine erhöhte Gonarthroseprävalenz bei Fußballerinnen und Fußballern bei Zustand nach einer Kniegelenksverletzung beschreiben. In die Studie von Neyret et al. (1993) wurden 77 Fußballspieler in Frankreich einbezogen. Das Geschlecht und die Teilnahmequote wurden nicht mitgeteilt. Es finden sich keine Informationen, ob es sich um Profifußballer oder Freizeitfußballer handelt. Eine externe, nicht belastete Kontrollgruppe existiert nicht, sodass es sich um keine epidemiologische Studie handelt. Bei den 77 Fußballern wurde im Mittel vor 27 Jahren eine offene Meniskektomie durchgeführt. Dabei zeigten 34 Fußballer ausschließlich eine Meniskopathie und 43 Fußballer eine Meniskopathie und eine Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Bei den Fußballern wurde eine a.p.-Röntgenaufnahme der Kniegelenke beidseits durchgeführt. Die Röntgenbilder wurden nach einer selbst entwickelten Klassifikation ausgewertet. Unterschieden wurden frühe "degenerative" Veränderungen mit einer Gelenkspaltverschmälerung von unter 50 % und eine Gonarthrose mit einer Gelenkspaltverschmälerung von über 50 %. Der Studie ist nicht zu entnehmen, ob der Gelenkspalt im medialen und lateralen Femorotibialgelenk eines Knies miteinander verglichen wurde oder das mediale bzw. das laterale Femorotibialgelenk des linken und rechten Kniegelenks. Fußballspieler mit Meniskopathie und Ruptur des vorderen Kreuzbandes zeigten bei der Nachuntersuchung häufiger mindestens frühe "degenerative" Veränderungen des Kniegelenks als die Fußballer ausschließlich mit Meniskopathie (77 versus 24 %). Die Studie ist für diese wissenschaftliche Begründung nicht von Belang, weil sie sich nicht auf Profifußballer bezieht, keine Teilnahmequote angegeben wurde und eine Kontrollgruppe fehlt. Von Porat et al. (2004) berichteten über eine Nachuntersuchung von 205 männlichen Fußballspielern in Schweden 14 Jahre nach Diagnose einer Verletzung des vorderen Kreuzbandes. Der Studie ist nicht zu entnehmen, ob es sich um Profi- oder Freizeitfußballer handelte. Eine Kontrollgruppe wurde nicht untersucht, sodass es sich um keine epidemiologische Studie handelt. Von den 205 Fußballern nahmen 154 (75,1 %) an einer Befragung teil und gaben dabei an, dass sie zu 42 % konservativ und zu 58 % mit Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes operativ behandelt worden seien. 38 % der Fußballer hatten eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes und eine Meniskopathie und 62 % ausschließlich eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes. 122 der 205 Fußballer (59,5 %) nahmen an einer p.a.-Röntgenuntersuchung der Knie teil. Die Fußballer mit Verletzung des vorderen Kreuzbandes und Meniskopathie zeigten signifikant häufiger eine mindestens zweitgradige Gonarthrose nach Kellgren und Lawrence (1957) als Fußballer, bei denen ausschließlich eine Verletzung des vorderen Kreuzbandes bestand (59 versus 31 %, p = 0,002). Die Studie ist ohne Belang für diese wissenschaftliche Begründung, weil keine Profifußballer betrachtet wurden. Ferner ist darauf hinzuweisen, dass aus der Studie die Bedeutung einer Verletzung des vorderen Kreuzbandes in Bezug auf das Gonarthroserisiko nicht abgeleitet werden kann, weil alle untersuchten Fußballer eine solche Verletzung aufwiesen und keine Kontrollgruppe ohne diese Verletzung einbezogen wurde. Lohmander et al. (2004) legten die Ergebnisse einer Nachuntersuchung mit Anfertigung von a.p.- und axialen Röntgenbildern beider Kniegelenke bei 67 schwedischen Fußballerinnen 12 Jahre nach Diagnose einer Verletzung des vorderen Kreuzbandes vor. Bei 62 % der Fußballerinnen wurde eine operative Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes durchgeführt. Die übrigen wurden konservativ behandelt. Die Teilnahmequote lag bei 65 %. Eine Kontrollgruppe wurde nicht untersucht, sodass es sich um keine epidemiologische Studie handelt. Der Studie ist nicht zu entnehmen, wie viele der Untersuchten Profifußballerinnen waren. Es wurde lediglich mitgeteilt, dass 32 % der Fußballerinnen in der ersten oder zweiten schwedischen Frauenfußballliga spielten. In der Veröffentlichung finden sich keine Angaben zu der Liga, in der die übrigen Fußballerinnen spielten. Bei den Fußballerinnen fand sich im Kniegelenk mit Zustand nach Verletzung des vorderen Kreuzbandes im Vergleich zu dem Kniegelenk ohne diese Verletzung häufiger eine Gonarthrose im Femorotibialgelenk (48 versus 7 %) und im Femoropatellargelenk (13 versus 0 %). Die Studie kann für diese wissenschaftliche Begründung nicht verwertet werden, weil sie sich nicht ausschließlich auf Profifußballerinnen bezieht. Gouttebarge et al. (2018) kamen in der in Kapitel 1 dargestellten Querschnittsstudie mit Befragung von 1.360 männlichen Probanden, darunter 964 aktiven und 396 ehemaligen Profifußballern, zu dem Ergebnis, dass bei aktiven Profifußballern jede anamnestisch angegebene zusätzliche schwere Kniegelenksverletzung, die sich während des Spiels oder des Trainings ereignete und die zu einer Arbeitsunfähigkeit von mehr als 28 Tagen geführt hatte, das relative Risiko für eine ärztlich diagnostizierte Gonarthrose signifikant um den Faktor 1,74 (95 %-KI 1,50 - 2,01) erhöhte. Bei ehemaligen Profifußballern lag dieser Faktor bei 1,87 (95 %-KI 1,61- 2,13). An der Studie ist zu kritisieren, dass sowohl die Ermittlung von Kniegelenksverletzungen als auch einer ärztlich diagnostizierten Gonarthrose anamnestisch erfolgte und damit fehleranfällig ist. Ferner fehlt eine unbelastete Kontrollgruppe, sodass es sich um keine epidemiologische Studie handelt.

In Nummer 17 des Positionspapiers findet sich folgender Satz: "Amongst 152 former elite female footballers, currently aged 33 years, 64.5 % reported at least one knee injury, 1 in 3 of which injuries required surgery and there was a modest increased risk of selfreported physiciandiagnosed arthritis associated with those injuries (OR 1.32, p < 0.001)." ("Von den 152 ehemaligen Elite-Fußballspielerinnen, die zu dem betreffenden Zeitpunkt 33 Jahre alt waren, gaben 64,5 % an, mindestens eine Knieverletzung zu haben, jede dritte Verletzung erforderte eine Operation und es bestand ein geringfügig erhöhtes Risiko für eine selbst berichtete, vom Arzt diagnostizierte Arthritis im Zusammenhang mit diesen Verletzungen (OR) 1,32, p < 0,001).") Für dieses Zitat wird keine Quelle angegeben, sodass sie nicht bewertet werden kann.

In dem Positionspapier wird in Nummer 19 bis 27 ausgeführt, dass für die Empfehlung einer Berufskrankheit epidemiologische Evidenz vorliegen muss. Ferner wird auf die unterschiedliche Diagnosesicherung der Gonarthrose in epidemiologischen Studien verwiesen (Röntgenbild, Magnetresonanztomografie, Ultraschall, klinische Untersuchung, anamnestische Angabe, dass ein Arzt eine Gonarthrose diagnostiziert habe oder Implantation einer Kniegelenksendoprothese). Diese unterschiedliche Art der Diagnose einer Gonarthrose erschwere die Beurteilung des Krankheitsrisikos. Dem ist zuzustimmen.

In Nummer 28 des Positionspapiers wird die Auffassung vertreten, dass die vorliegenden epidemiologischen Studien zu widersprüchlichen Ergebnissen führen würden. Drei Untersuchungen, die Profifußballer mit Kniegelenkverletzungen ausschließen oder dafür adjustieren (Roos et al. 1994, Kujala et al. 1995 und Fernandes et al. 2018), würden ein verdoppeltes Risiko für eine radiologisch diagnostizierte Gonarthrose beschreiben. Dagegen würden zwei Studien ("Arliani" und "Elleuch") ein erhöhtes Gonarthroserisiko zeigen, das jedoch nicht verdoppelt war. An dieser Stelle ist die Art der Zitierung der diskutierten Studien im Text des Positionspapiers zu kritisieren. Es wird jeweils nur der Autor und nicht das Jahr der Veröffentlichung genannt. Da im Literaturverzeichnis 2 Studien von Arliani aufgeführt werden (Arliani et al. 2014 und 2016), ist unklar, welche der beiden Studien die Autoren des Positionspapiers an dieser Stelle meinen. In beiden Fällen handelt es sich jedoch um Querschnittstudien bei Profifußballern ohne Angaben zur Teilnahmequote, sodass sie wegen dieses methodischen Mangels in dieser wissenschaftlichen Begründung ausgeschlossen wurden. Auch die Querschnittstudie von Elleuch et al. 2008 wurde aus demselben Grund ausgeklammert (siehe Kapitel 3 Absatz 1). An dieser Stelle ist auf die Fall-Kontroll-Studie von Sandmark und Vingård (1999) hinzuweisen, die zu dem Ergebnis kam, dass männliche Profi- und Freizeitfußballspieler ein signifikant um den Faktor 2,0 (95 %-KI 1,4 - 2,8) erhöhtes Gonarthroserisiko aufweisen, das für Alter und BMI adjustiert war. Für den ausschließlichen Einschluss von männlichen Profifußballern berechneten Freiberg et al. (2021) in einem systematischen Review aus den Angaben in dieser Studie ein signifikant um den Faktor 1,86 (95 %-KI 1,05 - 3,29) erhöhtes Gonarthroserisiko (siehe Kapitel 3.2, Absatz 1).

Ferner kommt das Positionspapier zu dem Ergebnis, dass vier Studien kein signifikant erhöhtes Risiko für eine radiologisch diagnostizierte Gonarthrose bei Profifußballern nachweisen (Iosifidis et al. 2015, Lv et al. 2018, Paxinos et al. 2016 und Thelin et al. 2006). Iosifidis et al. (2015) beschrieben eine Querschnittstudie bei 218 ehemaligen männlichen professionellen Athleten in Griechenland. In der Subgruppe von 91 professionellen Fußballspielern lag im Vergleich zur Kontrollgruppe ein erhöhtes Gonarthroserisiko vor (16,5 versus 12,9 %). Zu diesem Ergebnis schrieben die Autoren Folgendes: "Knee radiographic OA was significantly more common in soccer and basketball players." ("Eine röntgenologische diagnostizierte Arthrose des Kniegelenks kam bei Fußball- und Basketballspielern signifikant häufiger vor."). Die oben genannte Aussage in dem Positionspapier, dass das Gonarthroserisiko der Profifußballer in der Studie von Iosifidis et al. (2015) nicht signifikant erhöht war, trifft somit nicht zu. Die Veröffentlichungen von Paxinos et al. 2016 und Lv et al. (2018) wurden aus dieser wissenschaftlichen Begründung ausgeschlossen, weil sie den methodischen Mangel einer fehlenden Teilnahmequote aufweisen (siehe Kapitel 3 Absatz 1). Die Fall-Kontroll-Studie von Thelin et al. (2016) enthält keine Angaben zum Gonarthroserisiko von Profifußballern (siehe Kapitel 3.2).

Die Datenextraktion der oben genannten Studien in Tabelle 1 des Positionspapiers ist unzureichend und widerspricht Standards für die Durchführung eines systematischen Reviews nach AMSTAR (A measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews [Shea et al. 2007, 2009 und 2017]). AMSTAR wurde zwar vornehmlich für die Bewertung von systematischen Reviews über randomisierte experimentelle Studien entwickelt und validiert, kann jedoch auch für die Durchführung und Beurteilung von systematischen Reviews in der Arbeitsmedizin verwendet werden, die auf epidemiologischen Studien basieren (Verbeek et al. 2014). In Tabelle 1 des Positionspapiers fehlen in Spalte 2 die Darstellung der Vergleichsgruppe (sofern vorhanden) und die Teilnahmequote bei den Profifußballern und Kontrollprobanden. Ferner findet sich in Tabelle 1 und im gesamten Positionspapier keine Bewertung des Fehlerrisikos der einbezogenen Studien. In Zeile 7 der Tabelle 1 wird eine Studie von Kujits 1995 zitiert, die im Literaturverzeichnis fehlt. Dort finden sich die Literaturangaben der Studie von Kuijt et al. (2012). Dabei handelt es sich jedoch um einen systematischen Review zum Gonarthroserisiko von Profifußballern. Die Ergebnisse dieses Reviews hätten nicht in Tabelle 1 des Positionspapiers aufgenommen werden dürfen, weil in dieser Primärstudien aufgeführt wurden, in denen Profifußballer mit Kniegelenksverletzungen ausgeschlossen wurden oder in denen für Kniegelenksverletzungen adjustiert wurden.

In Nr. 29 und Tabelle 2 des Positionspapiers werden Studien dargestellt, die das Risiko von Profifußballern für eine klinisch diagnostizierte Gonarthrose, für eine anamnestisch ermittelte ärztlich diagnostizierte Gonarthrose, für eine Kniegelenksendoprothese und für Schmerzen oder Funktionsstörungen im Bereich des Knies angeben und für Kniegelenksverletzungen kontrollieren. Auch zu dieser Frage seien die Ergebnisse widersprüchlich. Dazu werden in dem Positionspapier folgende Studien diskutiert: In der Studie von Iosifidis et al. (2015) habe sich nach dem Positionspapier keine Differenz des Risikos für eine klinisch diagnostizierte Gonarthrose nachweisen lassen. Es trifft zu, dass die Prävalenz einer klinisch diagnostizierten Gonarthrose in dieser Studie bei Profifußballern nur geringfügig höher lag als bei den Kontrollprobanden (9,1 versus 8,2 %, siehe Kapitel 3.1). In der Veröffentlichung von Kettunen et al. (2001) habe sich nach dem Positionspapier kein verdoppeltes Risiko für eine anamnestisch ermittelte, ärztlich diagnostizierte Gonarthrose nachweisen lassen. Die Studie von Kettunen et al. (2001) wurde in Kapitel 3 dieser wissenschaftlichen Begründung ausgeschlossen, weil sie keine Angaben zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern, sondern nur von professionellen Teamsportlern (Fußball,-Eishockey- und Basketballspielern), ohne separate Angaben zu Profifußballern, enthält (siehe Kapitel 3 Absatz 1). In dem Positionspapier wird aus der Studie von Tveit et al. (2012) zitiert, dass Profifußballer nach einer Adjustierung für Alter, BMI, berufliche Belastung und Kniegelenksverletzungen ein um den Faktor 1,13 (95 %-KI 0,75 - 1,72) nicht signifikant erhöhtes Risiko für eine ärztlich diagnostizierte Gonarthrose haben. Dieses Zitat ist korrekt. Allerdings ist darauf hinzuweisen, dass sowohl die Informationen über eine Kniegelenksverletzung als auch über eine ärztlich diagnostizierte Gonarthrose durch eine Befragung ermittelt wurden und damit fehleranfällig sind (siehe Kapitel 3.1).

Es fällt auf, dass in Nr. 29 des Positionspapiers die in Tabelle 2 dargestellte Querschnittsstudie von Fernandes et al. (2018) nicht hervorgehoben wird, die bei 1.207 ehemaligen Profifußballern in England ein signifikant um den Faktor 2,18 (95 %-KI 1,73 - 2,77) erhöhtes Risiko für eine ärztlich diagnostizierte Gonarthrose und ein um den Faktor 2,10 (95 %-KI 1,42 - 3,14) erhöhtes Risiko für die Implantation einer Totalendoprothese des Kniegelenkes beschrieb, das für Alter, BMI, Knieverletzungen, Fingergelenksarthrose, Kniegelenksfehlstellung, berufliche Belastung und das 2D:4D-Verhältnis adjustiert war (siehe Kapitel 3.1).

Ebenfalls in Nummer 29 des Positionspapiers wurde nicht darauf hingewiesen, dass die in Tabelle 2 dargestellte Fall-Kontroll-Studie von Sandmark und Vingård (1999) zu dem Ergebnis kam, dass männliche Fußballspieler ein signifikant um den Faktor 2,0 (95 %-KI 1,4 - 2,8) erhöhtes und für Alter und BMI adjustiertes Risiko für eine Gonarthrose aufwiesen, die zur Implantation einer Kniegelenksendoprothese führte. Die Gonarthrosefälle in dieser Studie wurden mit dem schwedischen Register für Knieendoprothesen ermittelt, das auf Krankenhausdaten basiert. Fälle und Kontrollprobanden wurden nicht in die Studie einbezogen, wenn sie jemals ein Kniegelenkstrauma, eine Kniegelenksoperation, eine rheumatoide Arthritis sowie eine systemische Gelenkerkrankung wie Poliomyelitis oder Rachitis hatten. Diese Angaben fehlen zum Teil in Tabelle 2.

Mehrere der in Tabelle 2 des Positionspapiers dargestellten Studien wurden in Kapitel 3 dieser wissenschaftlichen Begründung nicht berücksichtigt, weil sie wegen fehlender Angaben zur Teilnahmequote methodisch mangelhaft sind (Arliani et al. 2014 und 2016, Elleuch et al. 2008, Paxinos et al. 2016 und Lv et al. 2018). Die Studie von Kettunen et al. (2001) wurde ausgeschlossen, weil sie keine Angaben zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern, sondern nur von professionellen Teamsportlern (Fußball,- Eishockey- und Basketballspielern), ohne separate Angaben zu Profifußballern, enthält (siehe Kapitel 3 Absatz 1).

In Nummer 30 des Positionspapiers wurden mehrere Studien (Elleuch et al. 2008, Paxinos et al. 2016 und Lv et al. 2018) zitiert, nach denen Fußballspieler im Vergleich zu Kontrollprobanden nicht mehr Kniegelenksschmerzen oder Funktionsstörungen im Bereich des Knies haben. Alle drei Studien wurden in Kapitel 3 dieser wissenschaftlichen Begründung nicht berücksichtigt, weil sie wegen fehlender Angaben zur Teilnahmequote methodisch mangelhaft sind. Die in Nummer 30 des Positionspapiers zitierte Studie von Kettunen et al. (2001) wurde in dieser wissenschaftlichen Begründung ausgeschlossen, weil sie keine Angaben zum Gonarthroserisiko von professionellen Fußballspielern, sondern nur von professionellen Teamsportlern (Fußball,- Eishockey- und Basketballspielern), ohne separate Angaben zu Profifußballern, enthält (siehe Kapitel 3 Absatz 1).

In Nummer 30 des Positionspapiers wiesen die Autoren darauf hin, dass die Fall-Kontroll-Studie von Sandmark und Vingård (1999) sowie die Querschnittstudie von Fernandes et al. (2018) ein mehr als verdoppeltes Risiko von Fußballspielern für die Entwicklung einer Gonarthrose mit Implantation einer Kniegelenksendoprothese zeigten. Diesen Studien würde jedoch die Querschnittstudie von Tveit et al. (2012) widersprechen, die nach Adjustierung für Alter, BMI, berufliche Belastungen sowie Meniskus- und Sehnenverletzungen im Bereich des Knies ein nicht signifikant um den Faktor 1,13 (95 %-KI 0,75 - 1,72) erhöhtes Gonarthroserisiko beschrieb. Zu dieser Aussage ist zu bemerken, dass in der Fall-Kontroll-Studie von Sandmark und Vingård (1999) männliche Profi- und Freizeitfußballspieler ein signifikant um den Faktor 2,0 (95 %-KI 1,4 - 2,8) erhöhtes Risiko für eine Gonarthrose, die zur Implantation einer Kniegelenksendoprothese führte, aufwiesen, das für Alter und Body-Mass-Index (BMI) adjustiert war. Fälle und Kontrollen mit Kniegelenksverletzungen wurden in dieser Studie ausgeschlossen. Die Tatsache der Versorgung der Gonarthrose mit einer Endoprothese basierte auf Krankenhausdaten. Freiberg et al. (2021) berechneten in einem systematischen Review aus den Angaben in der Studie von Sandmark und Vingård (1999) ein signifikant um den Faktor 1,86 (95 %-KI 1,05 - 3,29) erhöhtes Gonarthroserisiko bei männlichen Profifußballern und ein um den Faktor 1,10 (95 %-KI 0,77 - 1,56) nicht signifikant erhöhtes Gonarthroserisiko bei männlichen Freizeitfußballern. Dagegen sind die Studien von Tveit et al. (2012) und Fernandes et al. (2018) methodisch schwächer, weil es sich um Querschnittsstudien handelt und die Versorgung einer Gonarthrose mit Endoprothese lediglich per Fragebogen erhoben wurde. Diese Form der Diagnosesicherung ist fehleranfälliger als in der Studie von Sandmark und Vingård (1999), die dafür Krankenhausdaten verwendeten. Ferner ist darauf zu verweisen, dass der Medianwert des Alters bei den Profifußballern und Kontrollprobanden in der Studie von Tveit et al. (2012) jeweils bei 70 Jahren mit einer Spanne von 50 bis 93 Jahren lag, während der arithmetische Mittelwert und die Standardabweichung des Alters der Profifußballer und der Kontrollprobanden in der Studie von Fernandes et al. (2018) bei 59,0 ± 11,7 bzw. 62,9 ± 10,4 Jahren lagen. Dies spricht dafür, dass das Fehlerrisiko für die Diagnose einer Gonarthrose, die mit Kniegelenksendoprothese behandelt wurde, in der Studie von Tveit et al. (2012) höher ist als in der Untersuchung von Fernandes et al. (2018).

In diesem Zusammenhang ist von Belang, dass sich in dem systematischen Review von Freiberg et al. (2021) nach Ausschluss von Studien, bei denen die Diagnose einer Gonarthrose auf Selbstangaben basiert, bei Profifußballern ein signifikant um den Faktor 2,12 (95 %-KI 1,35 - 3,34) erhöhtes Gonarthroserisiko fand. Diese Metaanalyse basiert auf den Veröffentlichungen von Roos et al. 1994, Kujala et al. 1994, Sandmark und Vingård 1999 sowie Iosifidis et al. 2015 (siehe Kapitel 3.4 dieser wissenschaftlichen Begründung).

Insgesamt weist das Positionspapier des Industrial Injuries Advisory Council des Vereinigten Königreichs (2020) zum Gonarthroserisiko bei Profifußballern gravierende Mängel auf und hält einer kritischen Prüfung nicht stand. Insbesondere fehlt eine kritische Methodenbewertung der einbezogenen Studien.

4. Krankheitsbild und Diagnose

Die Diagnose einer Gonarthrose im Sinne dieser Berufskrankheit hat folgende Voraussetzungen [Kellgren und Lawrence (1957), Department of Rheumatology and Medical Illustration (1963), Vallotton et al. (1995), Brittberg und Winalsky (2003), Bolm-Audorff et al. (2014) und Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (2018)]:

1. Chronische oder chronischrezidivierende Schmerzen im Bereich der Kniegelenke und
2. Diagnose einer Gonarthrose mit einem der drei folgenden Verfahren:
   1. Röntgenuntersuchung der Kniegelenke beidseits in zwei Ebenen und der Patella tangential beidseits mit dem Nachweis einer mindestens zweitgradigen Gonarthrose nach Kellgren und Lawrence (1957) sowie Department of Rheumatology and Medical Illustration (1963):

      Grad I: Fragliche Verschmälerung des Kniegelenkspalts und mögliche Osteophytenbildung

      Grad II: Definitive Osteophyten und mögliche Verschmälerung des Kniegelenkspalts

      Grad III: Multiple Osteophyten und definitive Verschmälerung des Kniegelenkspalts, Sklerose und mögliche Verformung der Tibia und des Femurs

      Grad IV: Ausgeprägte Osteophyten, starke Verschmälerung des Kniegelenkspalts, ausgeprägte Sklerose und definitive Verformung der Tibia und des Femurs.

      Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (2018) verwendete eine davon abweichende Klassifikation nach Kellgren und Lawrence, ohne die Quelle zu nennen. Da die ganz überwiegende Mehrheit der in Kapitel 3 genannten epidemiologischen Studien als Quelle für ihre Klassifikation Kellgren und Lawrence (1957) oder Department of Rheumatology and Medical Illustration (1963) zitieren, wird an der o.g. Röntgenklassifikation festgehalten. Diese wird auch bei der Begutachtung der Berufskrankheit 2112 verwendet (Bolm-Audorff et al. 2014, Seite 25).

      Bezüglich der Definition einer Verschmälerung des Kniegelenkspalts sowie eines Osteophyten wird auf die Begutachtungsempfehlung für die Berufskrankheit 2112 (Bolm-Audorff et al. 2014, Seite 25 - 26) verwiesen.

   2. Magnetresonanztomographie der Kniegelenke beidseits: Die Diagnose einer Gonarthrose in der Magnetresonanztomographie hat folgende Voraussetzungen:
      • In der Tiefenausdehnung zum subchondralen Knochen reichende Knorpelzerstörung bzw. kompletter Defekt ("Knorpelglatze") und / oder der Nachweis intraartikulärer Osteophyten (Grad III oder Grad IV nach Vallotton et al. 1995) und
      • Großflächige Ausdehnung innerhalb des betroffenen Kompartiments. Die Mindestgröße der schweren Läsion bzw. des Defekts soll 2 cm² betragen. Außerdem soll ein entsprechender Schaden an der korrespondierenden Gelenkfläche ("Kissing Lesion") vorliegen.
   3. Arthroskopie: Die Diagnose einer Gonarthrose nach dem arthroskopischen Befund hat folgende Voraussetzungen:
      • In der Tiefenausdehnung zum subchondralen Knochen reichende Knorpelzerstörung bzw. kompletter Defekt ("Knorpelglatze") und / oder der Nachweis intraartikulärer Osteophyten mit einem Grad IIIb oder Grad IV der ICRS-Klassifikation (Brittberg und Winalsky 2003) und
      • Großflächige Ausdehnung innerhalb des betroffenen Kompartiments mit einer Mindestgröße der schweren Läsion bzw. des Defekts von 2 cm2. Außerdem soll ein entsprechender Schaden an der korrespondierenden Gelenkfläche ("Kissing Lesion") vorliegen.

   und

3. Nachweis von mindestens einer der folgenden 6 Funktionsstörungen:
   1. Eingeschränkte Streckung und/oder Beugung im Kniegelenk
   2. Kniegelenkserguss
   3. Kapselentzündung mit Verdickung oder Verplumpung der Gelenkkontur
   4. Krepitation bei der Gelenkbewegung.
   5. Hinkendes Gangbild oder
   6. Atrophie der Oberschenkelmuskulatur.

Nach der Studie von Fernandes et al. (2018) ist bei Profifußballern sowohl die einseitig links, die einseitig rechts als auch die beidseitige Gonarthrose um mehr als den Faktor 2 häufiger als bei den Kontrollprobanden, so dass auch die einseitig ausgeprägte Gonarthrose bei Profifußballern anerkennungsfähig ist. Die Gonarthrose bei Profifußballern kann nach dieser Studie sowohl das mediale und das laterale Femorotibialgelenk als auch das Femoropatellargelenk betreffen.

Das Alter der Profifußballer zum Zeitpunkt der Diagnose einer Gonarthrose betrug über 40 Jahre mit einem Mittelwert zwischen 50,1- 62,7 Jahren (Tabelle 4).

Tabelle 4: Alter von Profifußballern zum Zeitpunkt der Diagnose

Da die Karriere von Profifußballern nach der Studie von Drawer und Fuller (2001) mit 32,5 ± 5,2 Jahren endet, ist eine Interimszeit zwischen Beendigung der gefährdenden Tätigkeit und Diagnose der Gonarthrose von 30 Jahren und mehr nicht untypisch für diese Berufskrankheit.

5. Abgrenzung der "besonderen Personengruppe" gemäß § 9 Absatz 1 SGB VII

Als besondere Personengruppe im Sinne des § 9 Absatz 1 SGB VII gelten Personen, die eine Gonarthrose aufweisen und bei denen die folgenden Bedingungen erfüllt sind:

1. Mindestens 13-jährige Tätigkeit als professionelle Fußballspielerin oder Fußballspieler, davon mindestens 10 Jahre in einer der drei obersten Fußballligen bei Männern oder einer der beiden obersten Fußballligen bei Frauen. Ebenfalls mit berücksichtigt wird für die Berechnung einer mindestens 13-jährigen Tätigkeit als professionelle Fußballspielerin oder Fußballspieler, wenn im Alter von 16 bis 19 Jahren eine versicherte Tätigkeit in einer niedrigeren Fußballliga als in den drei obersten Fußballligen bei Männern bzw. den beiden obersten Fußballligen bei Frauen ausgeübt wurde. Diese Festlegung begründet sich wie folgt: Nach den in Kapitel 3 dargestellten epidemiologischen Studien sowie dem systematischen Review von Freiberg et al. (2021) ist ein um mehr als das 2-fache erhöhtes Gonarthroserisiko bei professionellen Profifußballern auch ohne Makroverletzung der Kniegelenke nachgewiesen. Der Zusammenhang zwischen der Expositionsdauer als Profifußballer und dem Gonarthroserisiko ist nicht bekannt. Die mindestens 13-jährige Expositionsdauer begründet sich mit der mittleren Expositionsdauer von Profifußballern, die in der Studie von Turner et al. (2000) bei 13,5 ± 5,3 Jahren, in der Studie von Drawer und Fuller (2001) bei 14,3 Jahren sowie in der Studie von Parekh et al. (2021) bei 14,0 Jahren lag. Für eine Tätigkeit als professioneller Fußballspieler in einer der drei obersten Fußballligen spricht der deutliche Abfall der belastenden Tätigkeit zwischen der 3. Liga und den Regionalligen (Tabelle 1) und dass die im Abschnitt 3 dargestellten epidemiologischen Studien bei Profifußballern der oberen Fußballligen der jeweiligen Länder durchgeführt wurden.
2. Ausschluss einer sekundären Gonarthrose durch eine Ruptur des vorderen oder hinteren Kreuzbandes und / oder des medialen oder lateralen Kollateralbandes mit und ohne Meniskusruptur, die Folge eines Arbeits- oder Wegeunfalls oder eines privaten Unfalls ist. Dieses Kriterium gilt nicht für eine Gonarthrose nach vorheriger Meniskusruptur ohne gleichzeitige Ruptur des vorderen oder hinteren Kreuzbandes bzw. des medialen oder lateralen Kollateralbandes, weil Meniskusrupturen ohne zumindest mikrostrukturelle Verletzungen des Kapsel- oder Bandapparates des Kniegelenkes nicht als Folge eines Arbeits- oder Wegeunfalls anerkannt werden (Mehrtens et al. 2016).
3. Nicht unter diese Berufskrankheit fallen Erkrankungen an einer sekundären Gonarthrose als Folge einer anerkannten Berufskrankheit 2102, bei denen eine totale Meniskektomie durchgeführt wurde. Diese gilt als gesicherter Risikofaktor für die Entwicklung einer sekundären Gonarthrose (Bolm-Audorff et al. 2014). Dagegen ist die anerkannte Meniskopathie im Rahmen der Berufskrankheit 2102 mit Zustand nach Teilmeniskektomie oder ohne operative Behandlung kein gesicherter Risikofaktor für die Entwicklung einer sekundären Gonarthrose (Bolm-Audorff et al. 2014).

Die epidemiologischen Daten für diese Berufskrankheit wurden ausschließlich bei männlichen Profifußballern erhoben. Es wird davon ausgegangen, dass diese Ergebnisse auf Profifußballerinnen übertragbar sind.

6. Anzeigekriterien

Eine Berufskrankheitenanzeige ist bei Vorliegen der beiden folgenden Bedingungen zu stellen:

1. Es liegt eine mindestens 13-jährige Tätigkeit als Profifußballerin oder Profifußballer vor, die die Bedingungen des Abschnitts 5.1 erfüllt.
2. Es liegt eine Gonarthrose vor, die die Bedingungen nach Abschnitt 4 erfüllt und bei der eine Erkrankung im Sinne der Abschnitte 5.2 und 5.3 ausgeschlossen wurde.

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