Archiv ²⁰⁰⁸

Änderungen der DGUV Information 207-007

• Anpassung an die Gefahrstoffverordnung (Stand 2016) sowie TRGS 525 (Stand 2014)
• Anpassung an das global harmonisierte System zur Einstufung und Kennzeichnung von Chemikalien (GHS)
• Anpassung an den Stand der Technik und weitere TRGS
• Fachliche Konkretisierungen & Ergänzungen im Text
• Aktualisierung von Quellenangaben & Ergänzung von Literaturhinweisen
• Redaktionelle Überarbeitung

1 Einleitung

Zur Behandlung von Krebserkrankungen stellen Zytostatika seit vielen Jahren eine zentrale Medikamentengruppe unter der Vielzahl von antineoplastisch wirksamen Arzneimitteln dar. Dabei nimmt die Anzahl der Zubereitungen und Applikationen in Krankenhäusern, Apotheken, ärztlichen Praxen und ambulanten Einrichtungen kontinuierlich zu und wird voraussichtlich noch weiter ansteigen. Gründe für den Anstieg sind die zunehmende Lebenserwartung der Bevölkerung, die mit einem Anstieg der Krebserkrankungen einhergeht, sowie der Einsatz in neuen Anwendungsgebieten wie beispielsweise rheumatischen Erkrankungen und Multipler Sklerose. Hinzu kommt der zunehmende Einsatz von Zytostatika in der Veterinärmedizin.

Da es sich bei Zytostatika um hochpotente Arzneistoffe handelt, die auch krebserzeugende, keimzellmutagene und reproduktionstoxische (CMR) Wirkungen haben können, kann von ihnen eine Gefahr für das Personal ausgehen, das mit diesen Arzneimitteln umgeht. Geringe Wirkstoffmengen können bei Zubereitung, Transport, Verabreichung und Entsorgung beispielsweise durch Leckage oder Aerosolbildung freigesetzt werden und über die Atemwege und die Haut in den Körper gelangen.

Bislang wurde nur sehr selten über akute lokale oder auch systemische Wirkungen wie allergische Reaktionen oder Störungen des Allgemeinbefindens bei Personen berichtet, die mit zytostatikahaltigen Arzneimitteln umgehen. Ursache waren meist größere, unfallbedingte Kontaminationen oder schlechte Arbeitsplatzbedingungen vor der Einführung der heute üblichen Schutzmaßnahmen. Für Mengen von Zytostatika, die weit unterhalb einer therapeutischen Dosis liegen, gibt es derzeit keine wissenschaftlich belegten Dosis-Wirkungs-Beziehungen hinsichtlich des krebserzeugenden, keimzellmutagenen und reproduktionstoxischen Potenzials. Trotzdem rechtfertigen die bisher bekannten Eigenschaften, dass Schutzmaßnahmen für Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter ergriffen werden, die mit Zytostatika in Kontakt kommen können.

Diese DGUV Information soll Unternehmerinnen und Unternehmer sowie Fachleute für Arbeitsschutz dabei unterstützen, die stoffbezogenen Gefährdungen, die von einem Umgang mit Zytostatika ausgehen, zu minimieren und so die Gesundheit der Beschäftigten zu schützen. Auch das Pflegepersonal sowie das pharmazeutische und ärztliche Personal erhalten hilfreiche Informationen für ihre Arbeit mit Zytostatika. Die Anforderungen der aktuellen Gefahrstoffverordnung und der Technischen Regeln für Gefahrstoffe (TRGS) 525 "Gefahrstoffe in Einrichtungen der medizinischen Versorgung" werden dabei besonders berücksichtigt. Bei der letzten Aktualisierung wurde die TRGS 525 auf den veterinärmedizinischen Bereich erweitert, aus diesem Grund können sich Einrichtungen aus diesem Bereich ebenfalls an dieser DGUV Information orientieren, sofern vergleichbare Tätigkeiten mit Zytostatika dort durchgeführt werden.

Thema dieser DGUV Information ist der sichere Umgang mit Zytostatika. Andere antineoplastisch wirksame Arzneimittelgruppen (zum Beispiel monoklonale Antikörper) können sich in ihrer toxikologischen Wirkung von den Zytostatika unterscheiden. In solchen Fällen kann eine Auswahl der in dieser DGUV Information beschriebenen Maßnahmen ausreichend sein, um die Gesundheit der Beschäftigten zu schützen.

Nicht immer können allgemein gültige Regelungen für Hygiene und Arbeitsschutz aufgestellt werden, die für jeden Arbeitsplatz gleichermaßen geeignet sind. Deshalb sind die hier beschriebenen Schutzmaßnahmen häufig als Hinweise formuliert. Sie reichen vom sicheren Auspacken der angelieferten Ware über das Zubereiten der Injektions-/Infusionslösungen und deren Verabreichung bis zur Entsorgung von Zytostatika. Welche konkreten Maßnahmen tatsächlich umgesetzt werden, muss im Rahmen einer Gefährdungsbeurteilung individuell festgelegt werden. Nur wenn die Gefährdungsbeurteilung und die daraus abgeleiteten Schutzmaßnahmen anhand der TRGS 525 sowie dieser DGUV Information umgesetzt werden oder durch andere Maßnahmen ein vergleichbares Schutzniveau erreicht wird, kann das Risiko einer Gefährdung durch den Umgang mit Zytostatika als gering eingestuft werden.

2 Anforderungen an die Gefährdungsbeurteilung für Zytostatika

Die Gefährdungsbeurteilung ist das zentrale Instrument des betrieblichen Arbeitsschutzes und rechtsverbindlich vorgeschrieben. Aus diesem Grund ist der Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin verpflichtet, grundsätzlich für jeden Arbeitsbereich vor Aufnahme einer neuen Tätigkeit und danach in regelmäßigen Abständen die Gefährdungen zu ermitteln, zu bewerten, gegebenenfalls Schutzmaßnahmen zu ergreifen und die Gefährdungsbeurteilung in regelmäßigen Abständen zu wiederholen oder diese Aufgabe an geeignete Personen im Unternehmen zu delegieren. In dieser DGUV Information wird der sichere Umgang mit Zytostatika anhand der Gefährdungsbeurteilung erläutert - wird die Gefährdungsbeurteilung Schritt für Schritt durchgeführt, kann das dazu beitragen, das Risiko einer Gefährdung hinreichend zu minimieren.

Die Gefährdungsbeurteilung besteht im Wesentlichen aus sieben Schritten, die folgende Beschreibung konkretisiert das Vorgehen zum Thema Zytostatika:

Im ersten Schritt der Gefährdungsbeurteilung werden alle Arbeitsbereiche beziehungsweise Tätigkeiten im Betrieb identifiziert, in denen Gefahrstoffe eingesetzt werden ( Kapitel 3). Im zweiten Schritt müssen Informationen über die toxischen Eigenschaften der eingesetzten Stoffe und mögliche Stofffreisetzungen, die zu einer Exposition der Beschäftigten führen können, zusammengetragen werden, um die Gefährdungslage zu ermitteln ( Kapitel 4). Der dritte Schritt stellt - bezogen auf Zytostatika - den schwierigsten Schritt dar: Das Risiko der Gefährdung muss hier eingeschätzt werden ( Kapitel 5).

Für den Fall, dass die zu bewertende Tätigkeit nicht in dieser Broschüre oder der TRGS 525 beschrieben ist, bieten die TRGS 400 "Gefährdungsbeurteilung für Tätigkeiten mit Gefahrstoffen" sowie die TRGS 401 für dermale Gefährdungen (Gefährdungen durch Hautkontakt), die TRGS 402 für inhalative Gefährdungen (Gefährdungen durch Einatmen) und TRBA/ TRGS 406 (Sensibilisierende Stoffe für die Atemwege) eine gute, allgemeine Hilfestellung.

Der vierte und fünfte Schritt beinhalten die Festlegung von konkreten Schutzmaßnahmen und ihre betriebliche Umsetzung ( Kapitel 6). Im sechsten Schritt müssen die Wirksamkeit beziehungsweise Nachhaltigkeit der Maßnahmen überprüft und gegebenenfalls die Maßnahmen optimiert oder durch andere ersetzt werden. Eventuell entfallen auch bestimmte Maßnahmen auf grund veränderter Verfahrensweisen ( Kapitel 7). Der siebte Schritt sorgt dafür, dass die Gefährdungsbeurteilung regelmäßig an Änderungen der Arbeitssituation angepasst wird. So können beispielsweise neue Stoffeigenschaften oder Arbeitsverfahren eine erneute Überprüfung der Gefährdungssituation erforderlich machen ( Kapitel 7). Durch die beschriebene Vorgehens weise bei der Gefährdungsbeurteilung lassen sich Art, Umfang und Dringlichkeit der erforderlichen Schutzmaßnahmen systematisch festlegen.

Die Beratung und Unterstützung der Fachkräfte für Arbeitssicherheit und der Betriebsärztinnen und -ärzte bei der Gefährdungsbeurteilung hat sich bewährt und ist unerlässlich.

Abb. 1 Handlungszyklus - die sieben Schritte der Gefährdungsbeurteilung

3 Arbeitsbereiche und Tätigkeiten festlegen

Im ersten Schritt der Gefährdungsbeurteilung werden jene Arbeitsbereiche und Tätigkeiten erfasst, in denen mit Zytostatika oder zytostatikahaltigen Materialien umgegangen wird.

Die meisten Zytostatika werden direkt an die Apotheke geliefert und nach applikationsfertiger Zubereitung an die einzelnen Bereiche des Krankenhauses oder ärztlichen Praxen zur Anwendung an die Patientinnen und Patienten ausgeliefert. Von daher empfiehlt es sich, insbesondere die folgenden vier Arbeitsbereiche im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung zu bewerten:

Abb. 2 Anbringen einer Infusionslösung

1. Wareneingang, Lagerung/Bereitstellung und Zubereitung, zum Beispiel in einer Krankenhausapotheke oder in einer Offizin-Apotheke.
2. Transport der fertigen Zubereitung, zum Beispiel von einer Krankenhausapotheke zur onkologischen Station (innerbetrieblich) oder von einer Offizin-Apotheke zu einem Krankenhaus oder einer Arztpraxis (über öffentliche Verkehrswege).
3. Vorbereitung zur Applikation und Verabreichung von Zubereitungen wie Injektionen, Infusionen, Instillationen, Aerosolen, Salben, Tabletten, zum Beispiel auf dem Stationsstützpunkt oder in der Arztpraxis.
4. Entsorgung von restlichen Arzneimitteln, benutzten Infusionssystemen, verunreinigten Materialien und Textilien, Körperausscheidungen (zum Beispiel Erbrochenes nach oraler Gabe von Zytostatika oder andere Ausscheidungen von Personen unter Zytostatika-Hochdosistherapien) sowie das Reinigen kontaminierter Flächen.

4 Gefährdungen ermitteln

Zur Ermittlung der möglichen Gefährdungen bei Tätigkeiten mit Zytostatika ist es notwendig, sowohl Informationen über die (gefährlichen) Eigenschaften der jeweiligen Stoffe einzuholen ( Kapitel 4.1) als auch die möglicherweise dabei auftretenden Expositionen einzuschätzen ( Kapitel 4.2).

Grundsätzlich müssen bei der Ermittlung der Gefährdung die vier folgenden Aspekte berücksichtigt werden: akute Gefährdungen (akute Toxizität), chronische Gefährdungen (chronische Toxizität), Umweltgefährdungen und physikalisch-chemische Gefährdungen. Bei den meisten Zytostatika muss davon ausgegangen werden, dass sie eine akute oder chronische Toxizität besitzen. Weitere Erläuterungen finden Sie dazu in den Kapiteln 4.1.1 und 4.1.2. Eine Gefährdung durch physikalisch-chemische Vorgänge wie zum Beispiel Brände oder Explosionen kann ausgeschlossen werden, da Zytostatika und zytostatikahaltige Infusionen in Tabletten form beziehungsweise als wässrige Lösung eingesetzt werden und weder explosionsgefährlich noch entzündbar sind. Da die von Zytostatika möglicherweise ausgehenden Umweltgefährdungen im Rahmen des Individualschutzes keine Rolle spielen, wird hierauf nicht näher eingegangen.

Ob von einem Zytostatikum eine bestimmte Gefahr für die Gesundheit der Beschäftigten ausgeht, ist in der Regel nicht ohne Weiteres ersichtlich, weil Arzneimittel keiner gefahrstoffrechtlichen Kennzeichnungspflicht unterliegen. Einzelne Informationen bezüglich der Toxizität können aus Sicherheitsdatenblättern, Fachinformationen der Hersteller oder aus der Literatur entnommen werden.

Auch das gemäß § 6 Abs. 12 Gefahrstoffverordnung (GefStoffV) vorgeschriebene Gefahrstoff-Verzeichnis kann eine mögliche Ausgangsbasis darstellen. Allerdings sollte dabei berücksichtigt werden, dass Stoffe, von denen keine oder nur eine geringe Gefährdung bei einer Tätigkeit ausgeht, darin nicht enthalten sein müssen.

4.1 (Toxische) Eigenschaften von Zytostatika

Fast alle Zytostatika verändern die Struktur und/oder Funktion des genetischen Materials, wodurch Wachstum und Vermehrung der Tumorzellen gehemmt werden. Da die biochemischen Angriffspunkte in gesunden Zellen und Tumorzellen die gleichen sind, wer den bei der Therapie mit Zytostatika auch gesunde, vor allem aber schnell wachsende Zellen und Zellverbände geschädigt. Bei Patientinnen und Patienten, die mit Zytostatika behandelt werden, muss daher mit zellschädigenden Wirkungen vor allem auf das Knochenmark, die Haut und Schleimhaut und die Keimzellen gerechnet werden. Die Schädigungen können sowohl krebserzeugender, keimzellmutagener als auch reproduktionstoxischer Natur sein. Vereinzelt wurde die Bildung von sogenannten Zweit- oder Sekundärtumoren infolge einer Behandlung mit Zytostatika beobachtet. Sie wird vor allem der alkylierenden Wirkung bestimmter Zytostatika (Alkylanzien) zugeschrieben (Boffetta, P.; Kaldor, J., 1994). Diese Erkenntnisse aus der therapeutischen Anwendung lassen sich nicht auf die Beschäftigten übertragen, weil die toxischen Wirkungen dosisabhängig sind und auch vom Aufnahmeweg abhängen.

4.1.1 Akute Toxizität

Unter lokaler Einwirkung von Zytostatika in reiner Form oder in hochkonzentrierten Arzneimittelzubereitungen können reizende Effekte (zum Beispiel Rötung, Brennen, Juckreiz der Haut) auftreten.

Die nachfolgende Tabelle gibt einen Überblick über mögliche Ätz- und Reizwirkungen auf die Haut, Augenschädigungen und -reizungen sowie Reizungen der Atemwege durch Kontakt mit gängigen Zytostatika in reiner Form oder als hochkonzentrierte Zubereitung. Sie erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Gewebezerstörende (nekrotisierende) Effekte wurden nur bei Patientinnen und Patienten während einer Chemotherapie beobachtet, wenn bei der Gabe von intravenösen Infusionen versehentlich ein Teil der Infusionslösung in das umgebende Armgewebe anstelle der dafür vorgesehenen Vene gelangt. Dies kann im beruflichen Setting nur durch ein unfallartiges Ereignis auftreten (zum Beispiel durch eine Stichverletzung mit einer zytostatikahaltigen Kanüle).

4.1.2 Chronische Toxizität

Viele Zytostatika weisen in Tierversuchen krebserzeugende, keimzellmutagene oder reproduktionstoxische (CMR) Eigenschaften auf. Sehr selten sind auch sensibilisierende Eigenschaften wie auch bei monoklonalen Antikörpern möglich (zum Beispiel ist Cisplatin haut- und atemwegssensibilisierend).

Krebserzeugende Stoffe werden gemäß der CLP(Classification, Labelling and Packaging)-Verordnung folgendermaßen kategorisiert:*

Kategorie 1

Bekanntermaßen oder wahrscheinlich beim Menschen karzinogen; die Einstufung erfolgt anhand epidemiologischer und/ oder Tierversuchsdaten und kann weiter in die Kategorien 1A und 1B differenziert werden:

Kategorie 1A

Stoffe, die bekanntermaßen beim Menschen karzinogen sind; die Einstufung erfolgt überwiegend aufgrund von Nachweisen beim Menschen.

Kategorie 1B

Stoffe, die wahrscheinlich beim Menschen karzinogen sind; die Einstufung erfolgt überwiegend aufgrund von Nachweisen bei Tieren.

Kategorie 2

Verdacht auf karzinogene Wirkung beim Menschen.

* Anhang VI der CLP-Verordnung enthält harmonisierte Einstufungen; Einstufungen der International Agency for Research on Cancer (IARC), der Ständigen Senatskornmission zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe (MAK-Kommission) oder anderer nationaler Gremien können abweichen. Auf die Darstellung weiterer Einstufungs- und Bewertungssysteme wird an dieser Stelle verzichtet.

Die Einstufung in die Kategorie 2 erfolgt aufgrund von Nachweisen aus Studien an Tieren oder aus Studien beim Menschen, die einen Verdacht auf karzinogene Wirkung begründen. Sie sind jedoch nicht hinreichend genug für eine Einstufung des Stoffes in Kategorie 1A oder 1B. Die entsprechenden Kategorien für keimzellmutagene und reproduktionstoxische Stoffe sind analog aufgebaut.

In Deutschland muss außerdem die TRGS 905 "Verzeichnis krebserzeugender, keimzellmutagener oder reproduktionstoxischer Stoffe" berücksichtigt werden, die eine Einstufung weiterer Stoffe in die Kategorien 1A, 1B oder 2 beziehungsweise auch von der CLP-Verordnung abweichende Einstufungen enthält und auch krebserzeugende Arzneistoffe als besondere Stoffgruppe beschreibt. Auch Hersteller von Zytostatika müssen dies berücksichtigen und gegebenenfalls selbst die Stoffe einstufen.

Zytostatikahaltige Gemische (zum Beispiel Infusionslösungen) müssen bei der Gefährdungsbeurteilung ebenfalls berücksichtigt werden, wenn diese bestimmte Konzentrationen überschreiten (Berücksichtigungsgrenzwerte gemäß CLP-Verordnung). Dies gilt unter anderem für Zytostatika-Infusionen, wenn sie einen krebserzeugenden ( Kategorie 1A oder 1B) oder mutagenen Wirkstoff ( Kategorie 1A oder 1B) in einer Konzentration größer/gleich 0,1 Gewichtsprozent beziehungsweise einen reproduktionstoxischen Wirkstoff ( Kategorie 1A oder 1B) in einer Konzentration größer/gleich 0,3 Gewichtsprozent enthalten. Die CLP-Verordnung enthält für weitere Gefahrenkategorien (zum Beispiel akut toxisch, ätzend) Angaben zu Berücksichtigungsgrenzwerten.

Die Einstufung nach den Kriterien der CLP-Verordnung kann den Sicherheitsdatenblättern entnommen werden.

Die Gefährdungsbeurteilung muss anhand der verfügbaren Informationen (Einstufungskriterien gemäß CLP-Verordnung, Fachinformationen der Hersteller etc.) durchgeführt werden. Soweit sonstige Kenntnisse über krebserzeugende, keimzellmutagene und/oder reproduktionstoxische Eigenschaften der Arzneimittel bekannt sind, müssen sie entsprechend berücksichtigt werden.

Da viele Zytostatika krebserzeugende, keimzellmutagene oder reproduktionstoxische Eigenschaften besitzen, empfiehlt es sich, insbesondere beim Einsatz wechselnder Zytostatika - aus Gründen der Praktikabilität - diese generell so zu behandeln, als wenn sie diese Eigenschaften hätten. Falls ausschließlich Zytostatika eingesetzt werden, von denen keine der genannten Eigenschaften ausgehen (wie Interleukine), können sie differenziert betrachtet werden.

4.2 Expositionsermittlung

Das Ausmaß der Exposition gegenüber Zytostatika hängt insbesondere von der Art und Häufigkeit des Umgangs sowie der Menge der zu verarbeitenden Arzneimittel ab. Vor allem die Art der Aufnahme (oral, inhalativ, dermal) spielt eine entscheidende Rolle:

Eine orale Aufnahme sollte bei Einhaltung der üblichen Hygieneregeln grundsätzlich nicht auftreten.

Ebenso ist eine inhalative Exposition der Beschäftigten nicht zu erwarten, da Zytostatika allgemein einen sehr geringen Dampfdruck aufweisen und die Entstehung von Aerosolen durch den Einsatz von Schutzmaßnahmen (Sicherheitswerkbänke, Isolatoren, geschlossene Überleitsysteme) vermieden wird. Messungen der Luftbelastung zur Bestimmung der Exposition an Zytostatika-Arbeitsplätzen sind deshalb für die Gefährdungsbeurteilung nicht hilfreich.

Allerdings kann eine dermale Aufnahme (zum Beispiel über die Hände) nicht ausgeschlossen werden, wenn Zytostatika durch Verschleppung in Arbeitsbereiche gelangen, in denen keine Handschuhe getragen werden. Insofern können Verfahren zur Identifizierung von Oberflächenverunreinigungen mit Zytostatika im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung hilfreich sein.

Generell besteht die Möglichkeit, durch ein Umgebungsmonitoring die externe Belastung sowie durch ein Biomonitoring die innere Belastung der Beschäftigten nach beispielsweise einer dermalen oder gegebenenfalls auch inhalativen Aufnahme eines bestimmten Arzneistoffs festzustellen. Bei nicht bekannten Schwellenwerten für die CMR-Wirkungen ist es allerdings bis heute nicht möglich, verbindliche Grenzwerte für Zytostatika im biologischen Material zu definieren. Wegen der in der Regel geringen Belastungen kann die Messung im biologischen Material an die analytischen Nachweisgrenzen stoßen.

4.2.1 Umgebungsmonitoring

Wischproben auf Oberflächen:
Das Umgebungsmonitoring mittels Wischproben wurde zur Qualitätssicherung am Zytostatika-Arbeitsplatz entwickelt.

Beim Wischprobenverfahren werden definierte Oberflächen im Arbeitsbereich mittels getränkter Wischtücher beprobt. Die Proben werden in einem Transportbehältnis zur Bestimmung von Zytostatika gekühlt in Speziallabore versandt und dort analysiert.

Es bietet gegenüber dem Biomonitoring (siehe Kapitel 4.2.2) deutliche Vorteile. So kann durch das Biomonitoring beispielsweise nicht geklärt werden, wie und wodurch ein Zytostatikum in den Körper gelangt ist. Beim Wischprobentest können hingegen geringste Kontaminationen an bestimmten Flächen der Arbeitsplatzumgebung ermittelt werden und somit helfen, die Freisetzungs- und Verteilungswege von Zytostatika zu identifizieren. Derzeit können etwa 25 verschiedene Zytostatika analytisch erfasst werden. Hierzu zählen Wirkstoffe wie Cyclophosphamid, Ifosfamid, 5-Fluorouracil sowie Platin als Indikator für Cis-, Carbo- und Oxaliplatin.

Untersuchung weiterer Materialien
Neben Oberflächen lassen sich auch Gegenstände wie Textilien (Bettwäsche, Handschuhe) auf Zytostatika untersuchen. Da im Labor bei der Extraktion der Zytostatika aus diesen Materialien weitere Stoffe extrahiert werden können, die die chemische Analyse stören, ist das Verfahren aufwendig und bislang auf spezielle Einzelfälle beschränkt.

Probenahme
Die Auswahl der zu beprobenden Wischflächen sollte sich daran orientieren, wo mit Zytostatika vorrangig gearbeitet wird und wo sie freigesetzt werden können (Belastungsschwerpunkte). Auch die mögliche Verschleppung von Wirkstoffen (zum Beispiel über Anfassen, Laufen, Abstellen, Weitergeben) sollte dabei berücksichtigt werden. Als Probenahmestellen sind im Zubereitungsbereich geeignet:

• Boden vor der Sicherheitswerkbank und in der Raummitte,
• Ablageflächen für die Vor- und Nachbereitung (zum Beispiel Auspackplatz, Desinfektion der Ampullenflaschen, Ablage der fertigen Zubereitungen, Etikettierungsplatz, Arbeitsfläche bei Einschweißgerät),
• Lagerplätze (zum Beispiel Vorratsschrank, Schubfächer, Kühlschrank),
• Durchreichen beziehungsweise Materialschleusen,
• Oberflächen von Abfallbehältnissen,
• Innen- und Außenflächen von Transportbehältern.

Denkbar ist auch, Proben von der Schutzkleidung an der Körpervorderseite der zubereitenden Person, an Telefonhörern, Türgriffen (zum Beispiel Kühlschrank) oder Tastaturen zu nehmen.

Abb. 3 Wischprobenentnahme, geeignete Orte für Wischproben

1 Telefonhörer, 2 Abfallbehälter, 3 Boden unter der Arbeitsfläche, 4 Werkbank Arbeitsplatz, 5 Einschweißgerät

Abb. 4 Probenahme-Set

In Räumen, in denen Zytostatika verabreicht werden, bieten sich für eine Probenahme beispielsweise der Infusionsständer, Infusionspumpen und Ablageflächen für Zytostatika, Transporttabletts für fertige Zubereitungen und Medikamententabletts an. Es empfiehlt sich auch, in Räumen zur Vorbereitung der Applikation (zum Beispiel in Stationszimmern) und im Entsorgungsbereich zu beproben.

Wischproben können auf einzelne Zytostatika als Leitsubstanzen beschränkt und mit vertretbarem zeitlichen und finanziellen Aufwand vom Personal vor Ort durchgeführt werden.

Zum Zeitpunkt der Erstellung dieser DGUV Information gab es in Deutschland folgende Dienstleister, die vollständige Probenahme-Sets anbieten und die chemische Analyse der Proben organisieren:

Berner International GmbH
Mühlenkamp 6, 25337 Elmshorn
Tel.: (04121) 4356 - 0
Fax: (04121) 4356 - 20
E-Mail: info@bernerinternational.de

Klinikum der Universität München, Institut und Poliklinik
für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin
Tel.: (089) 44 00 - 524 63
Fax: (089) 44 00 - 539 57
E-Mail: zytowischarb@med.unimuenchen.de

Die Laborergebnisse geben die Mengen an Kontamination an. Das Ausmaß der Belas tung sollte im Vergleich zu vorangegangenen Proben oder zu Messergebnissen von anderen Zytostatika herstellenden Apotheken oder Krankenhäusern bewertet werden (Benchmarking). Bei erhöhten Messwerten empfiehlt es sich, die technischen Einrichtungen und die Arbeitsverfahren zu überprüfen und gegebenenfalls zu optimieren.

Auch für andere Arzneistoffe mit CMR-Eigenschaften (zum Beispiel bestimmte Antibiotika, Virustatika, Immunsuppressiva und Steroidhormone wie Androgene, Anabolika, Glukokortikoide, Estrogene, Gestagene) können Wischproben im Sinne des § 10 Abs. 3 Nr. 1 GefStoffV helfen, Freisetzungen und Verteilungswege zu identifizieren.

4.2.2 Biomonitoring

Belastungsmonitoring

Beim Belastungsmonitoring wird das Zytostatikum oder dessen bekanntes Abbauprodukt (Metabolit) im Blut oder Urin untersucht. Bisher gibt es nur für wenige Zytostatika, in einigen spezialisierten Laboratorien, die Möglichkeit der Untersuchung. Die Untersuchungsergebnisse sind schwer zu interpretieren, weil bisher keine ausreichenden Erkenntnisse zum Zusammenhang zwischen der Zytostatikabelastung im Urin und der Entstehung einer Krebserkrankung vorliegen; die Verfahren sind außerdem (bis auf wenige Ausnahmen) nicht validiert. Ein weiteres Problem sind die kurzen Verweilzeiten der Substanzen im menschlichen Körper. Diese Untersuchungsart bietet sich daher zurzeit nur für wissenschaftliche Zwecke oder besondere Fragestellungen an. Bei den meisten Messungen wird die Nachweisgrenze unterschritten.

Beanspruchungs- oder Effektmonitoring:

Das biologische Beanspruchungsmonitoring oder zytogenetische Effektmonitoring (zum Beispiel Schwester-Chromatid-Austausch rate, Mikrokernrate, Chromosomen-Aberrationen, Addukte) ermittelt nicht den Gefahrstoff selbst, sondern dessen Wirkung am genetischen Material. Die Untersuchung kann auf biologische Effekte hinweisen, die durch bestimmte Beanspruchungen (zum Beispiel durch das Zytostatikum, aber auch außerberufliche Einwirkungen wie Rauchen, Ernährung und/oder Arzneimitteleinnahme) verursacht sein können.

Die Verfahren liefern in der Regel keine belastbaren Hinweise auf kausale Zusammenhänge, weil die Veränderungen sowohl durch die Einflüsse am Arbeitsplatz wie auch durch andere nicht arbeitsplatzbezogene Einwirkungen verursacht werden können. Die Ergebnisse sind schwer im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung zu interpretieren und besitzen daher kaum Aussagekraft.

Die Verfahren sind somit speziellen Situationen vorbehalten (etwa bei großflächigen Kontaminationen), bei denen wissenschaftliche Studien an einem ausreichend großen Arbeitnehmer-Kollektiv durchgeführt werden.

5 Gefährdung beurteilen

Nachdem die relevanten Arbeitsbereiche und Tätigkeiten identifiziert und die möglichen Gefährdungen ermittelt wurden, werden diese im nächsten Schritt der Gefährdungsbeurteilung hinsichtlich ihrer Bedeutung für die Gesundheit der Beschäftigten bewertet. Dies ist der schwierigste Teil der Gefährdungsbeurteilung für Tätigkeiten mit Zytostatika, denn:

• Obwohl die toxischen Eigenschaften vieler Zytostatika aus Tierversuchen bekannt sind (CMR-Eigenschaften), existieren keine gesundheitsbasierten Beurteilungsgrenzen (zum Beispiel Arbeitsplatzgrenzwerte, biologische Grenzwerte), die zur Bewertung von Zytostatika-Arbeitsplätzen herangezogen werden könnten.
• Die anhand von Tierversuchsdaten abgeleiteten Erkrankungsrisiken, bezogen auf die aufgenommene Menge eines Zytostatikums (sogenannte Unit-Risks) erlauben eine erste Einschätzung der Größenordnungen (Roller, Eickmann, Nies, 2001). Im Sinne einer "Worst-Case-Betrachtung" wurde insbesondere Cyclophosphamid betrachtet, das aufgrund seiner alkylierenden Eigenschaften zu den besonders kritischen Zytostatika zählt. Die Angaben haben eher einen pragmatischen Stellenwert und erlauben aus Sicht des Arbeitsschutzes keine differenzierten Schlussfolgerungen. Sie ermöglichen jedoch eine grobe Betrachtung der Dosis-Wirkungs- Beziehung.
• Bei den Unfallversicherungsträgern wurden bisher nur sehr wenige Fälle gemeldet.

Es sollten die unterschiedlichen Freisetzungspotenziale bei Tätigkeiten mit Zytostatika zur Beurteilung der Gefährdung herangezogen werden, da nach heutigem Wissensstand vor allem die Aufnahme von Zytostatika über die Haut zur Belastung der Beschäftigten beitragen kann.

Mit der größten Gefährdung für Beschäftigte im Umgang mit Zytostatika muss aufgrund der Menge, der Konzentration und der Art der Verarbeitungsschritte im Bereich der Zubereitung (in seltenen Fällen auch im Bereich des Wareneingangs) gerechnet werden. Die Gefährdung entsteht dort im Allgemeinen durch Kontamination der Haut infolge von

• Stäuben (zum Beispiel defekte Injektionsflaschen mit Trockensubstanz, äußere, gegebenenfalls nicht sichtbare Anhaftungen an den Originalverpackungen oder Ampullenflaschen nach Glasbruch),
• Leckagen (beispielsweise durch Anlieferung beschädigter Originalverpackungen oder beim Aufziehen beziehungsweise Umfüllen und Dosieren der aufgelösten Gemische),
• Aerosolbildung (etwa beim Auflösen der Trockensubstanz und Aufziehen von Spritzen ohne Verwendung von Schutzsystemen),
• Versehentlichem Fallenlassen von zytostatikahaltigen Behältnissen.

An zweiter Stelle ist die Applikation von Zytostatika zu nennen. In diesem Bereich werden zwar - abgesehen von Bolusinjektionen - kaum Konzentrate verwendet, wie sie im Zubereitungsbereich der Apotheken üblich sind. Doch kann es zur unbeabsichtigten Freisetzung von zytostatikahaltigen Lösungen beim Vorbereiten und Konnektieren von Infusionen kommen, wenn die Infusionssysteme nicht mit Trägerlösung vorbefüllt werden. Während der Applikation und insbesondere beim Entfernen von Infusionszubehör kann es ebenfalls zu Freisetzungen kommen. Auch Substanzfreisetzungen durch versehentliches Fallenlassen von zytostatikahaltigen Behältnissen sind nicht auszuschließen. Zytostatikalösungen müssen bei der Gefährdungsbeurteilung berücksichtigt werden, wenn sie bestimmte Konzentrationen (Berücksichtigungsgrenzwerte gemäß CLP-Verordnung) überschreiten (siehe Kapitel 4.1.2).

Allgemein geht von Zytostatika-Fertigarzneimitteln, die unverändert an Patientinnen und Patienten abgegeben werden, keine Gesundheitsgefährdung für die Beschäftigten aus. Jedoch ist eine Gefährdung möglich, wenn bestimmte Manipulationen (zum Beispiel Teilen, Mörsern von Tabletten) durch geführt werden. Hier muss die entstehende Gefährdung aufgrund der Wirkstoffmenge, der Konsistenz sowie der Art, Dauer und Häufigkeit der Tätigkeit betrachtet werden.

Wenn von den üblicherweise zu entsorgen den Zytostatikamengen ausgegangen wird, so ist die Gefährdung bei der Entsorgung geringer als bei der Zubereitung und der Applikation. Die meisten Abfälle enthalten nur geringe Zytostatikamengen. Sie werden in speziellen Abfallbehältern von anderem Abfall getrennt gesammelt und in verschlossenen Behältnissen transportiert. Allerdings ist eine Gefährdung des Entsorgungspersonals möglich, wenn dieses nicht ausreichend über die richtige Handhabung der Abfälle unterrichtet worden ist (siehe Kapitel 6.6) oder Abfälle nicht ordnungsgemäß übergeben werden.

Abb. 5 Gewichtung der Freisetzungsmöglichkeiten bei verschiedenen Tätigkeiten

Beim Transport applikationsfertiger Zytostatika-Infusionen von einer zubereitenden Apotheke zur Station im Krankenhaus oder zu einer onkologischen Praxis kann die befördernde Person unter Verwendung geeigneter Transportbehältnisse in der Regel nicht mit Zytostatika in Kontakt kommen, da sie lediglich die Transportbox befördert und nicht öffnet.

Die konsequente und gewissenhafte Umsetzung von Schutzmaßnahmen hat in den letzten 15 Jahren zu einer deutlichen Abnahme der gemessenen Umgebungsbelastungen mit Zytostatika in den betreffenden Unternehmen geführt (Böhlandt, A.; Schiert, R., 2016). Gleichzeitig ist die Benutzung von Schutzhandschuhen bei Tätigkeiten mit Zytostatika im Gesundheitsdienst inzwischen eine Selbstverständlichkeit geworden, sodass davon ausgegangen werden kann, dass eine dermale Aufnahme von Zytostatika eigentlich nur unter ungünstigen Umständen (zum Beispiel bei Unfällen) noch möglich ist. Zusammenfassend kann also gesagt werden, dass die Sicherheit und Gesundheit der Beschäftigten nach heutigem Wissens stand nicht gefährdet ist, wenn die in der TRGS 525 und dieser DGUV Information beschriebenen Schutzmaß nahmen eingehalten werden.

6 Maßnahmen festlegen und durchführen

Die Ermittlung und Beurteilung der Gefährdungen dient als Grundlage für den vierten und fünften Schritt der Gefährdungsbeurteilung: die Festlegung und Durchführung von Schutzmaßnahmen. Hier steht der Schutz der Beschäftigten im Vordergrund; durch bestimmte Maßnahmen sollen sie vor einer Exposition gegenüber Zytostatika geschützt werden. Die Maßnahmen können technische, organisatorische und persönliche Schutzmaßnahmen sein.

Die bei Tätigkeiten mit Zytostatika - beispielsweise in der Apotheke oder auf der Station - zu treffenden Schutzmaßnahmen müssen sich am Ergebnis der ermittelten Gefahren für die jeweiligen Arbeitsbereiche orientieren. Im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung muss festgelegt werden, welche konkreten Maßnahmen an Ort und Stelle die zweckmäßigsten sind.

Personal, das Tätigkeiten mit Zytostatika in gesundheitsdienstlichen Einrichtungen ausführt, muss zunächst die berufsständischen Voraussetzungen (zum Beispiel ausreichende Qualifizierung, regelmäßige Schulungen) erfüllen. Darüber hinaus müssen die Beschäftigten gemäß § 8 Abs. 7 GefStoffV fachkundig oder besonders unterwiesen sein. Des Weiteren müssen die im Mutterschutzgesetz und im Jugendarbeitsschutzgesetz formulierten Beschäftigungsbeschränkungen beachtet werden:

Gemäß § 11 des Mutterschutzgesetzes darf eine schwangere Frau keine Tätigkeiten ausüben oder anderen Arbeitsbedingungen ausgesetzt sein, bei denen sie in einem Maß Gefahrstoffen ausgesetzt ist oder sein kann, welches für sie oder ihr Kind eine unverantwortbare Gefährdung darstellt. Dies gilt insbesondere auch für Zytostatika, die folgende Eigenschaften haben: - reproduktionstoxisch nach Kategorie 1A, 1B oder 2 oder nach der Zusatzkategorie für Wirkungen auf oder über die Laktation,

• keimzellmutagen nach Kategorie 1A oder 1B, - karzinogen nach Kategorie 1A oder 1B,
• spezifisch zielorgantoxisch nach einmaliger Exposition nach Kategorie 1 oder
• akut toxisch nach der Kategorie 1, 2 oder 3.

Zytostatika, die als Stoffe ausgewiesen sind, die auch bei Einhaltung der arbeitsplatzbezogenen Vorgaben möglicherweise zu einer Fruchtschädigung (etwa aufgrund der Zusatzbemerkung "Z" nach der Technischen Regel für Gefahrstoffe TRGS 900) führen können, zählen ebenfalls dazu.

Da bei den existierenden Arbeitsverfahren trotz aller Schutzmaßnahmen eine Exposition gegenüber Zytostatika mit den genannten Eigenschaften nicht vollständig ausgeschlossen werden kann, sollten schwangere Frauen nicht mit Tätigkeiten wie der Zubereitung, der Applikation und der Entsorgung von Zytostatika (zum Beispiel nicht mehr verwendbare Anbrüche von Lösungen zur Herstellung, Körperausscheidungen von Betroffenen) beauftragt werden.

Stillende Frauen dürfen ebenfalls keine Tätigkeiten ausüben, bei denen sie Zytostatika in einem Maße ausgesetzt sind oder sein können, welches für sie oder ihr Kind eine unverantwortbare Gefährdung darstellt.

Diese liegt insbesondere vor, wenn die stillende Frau Zytostatika ausgesetzt ist oder sein kann, die als reproduktionstoxisch nach der Zusatzkategorie für Wirkungen auf oder über die Laktation zu bewerten sind. Sicherheitstechnische, arbeitsmedizinische und arbeitshygienische Regeln hierzu werden von einem beratenden Ausschuss für Mutterschutz beim Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend aufgestellt.

In der betrieblichen Praxis wird es jedoch kaum möglich sein, zwischen Zytostatika, die ein Beschäftigungsverbot für schwangere oder stillende Frauen nach sich ziehen, und anderen Zytostatika zu differenzieren.

Gemäß § 22 Abs. 1 des Jugendarbeitsschutzgesetzes dürfen Jugendliche nicht mit Arbeiten beschäftigt werden, bei denen sie schädlichen Einwirkungen von Gefahrstoffen im Sinne des Chemikaliengesetzes ausgesetzt sind. Jugendliche dürfen nur dann Zytostatika ausgesetzt sein, wenn das Erlernen bestimmter Tätigkeiten zur Erreichung des Ausbildungsziels erforderlich und ein ausreichender Schutz der Jugendlichen durch die Aufsicht eines Fachkundigen gewährleistet ist.

Die in den nachfolgenden Kapiteln beschriebenen Maßnahmen machen Arbeitsplätze, an denen Zytostatika zubereitet beziehungsweise appliziert werden, aus heutiger Sicht zu sicheren Arbeitsplätzen beim Umgang mit CMR-Stoffen. Damit die Beschäftigten dauerhaft und effektiv geschützt werden, muss die Wirksamkeit der getroffenen Maßnahmen in regelmäßigen Abständen überprüft und unzureichende Maßnahmen verbessert oder durch andere, wirksamere Maßnahmen ersetzt werden (siehe Kapitel 7).

6.1 Zubereitung

Die zentrale Zubereitung in einer Krankenhausapotheke oder einer Offizin-Apotheke vor Ort bringt erhebliche Vorteile für den Arbeitsschutz wie

• größere Arbeitssicherheit durch Einsatz von besonders geschulten, trainierten und unterwiesenen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern,
• Gewährleistung eines hohen technischen Standards beim Arbeitsschutz (zum Beispiel eigener Raum für die Zubereitung, Sicherheitswerkbänke oder Isolatoren, raumlufttechnische Anlagen und persönliche Schutzausrüstungen),
• Begrenzung der Mitarbeiteranzahl bei der Zubereitung; hier hat sich insbesondere der Einsatz von Zweierteams im Rotationsverfahren bewährt sowie
• bessere Überwachung der Schutzmaßnahmen.
• Daneben spielen Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgesichtspunkte eine wichtige Rolle wie
• Beachtung der Leitlinien zur Herstellung durch geschultes Personal (PTAs),
• bessere aseptische Umgebungsbedingungen,
• sichere (zum Beispiel hohe Dosierungssicherheit) und rasche Verarbeitung durch geschultes, routiniertes Personal. Hier sollte ein konzentriertes Arbeiten, losgelöst von der Stationshektik, ermöglicht werden.
• Minimierung der zu verwerfenden Restmengen und damit Kostenersparnis bei teuren Zytostatikazubereitungen sowie
• Einsparung teurer technischer Ausrüstung wie zum Beispiel Sicherheitswerkbänke oder Isolatoren durch Zentralisierung.

Die dezentrale Zubereitung entspricht häufig nicht dem Stand der Technik und sollte allenfalls auf begründbare Ausnahmefälle beschränkt bleiben. In solchen Einzelfällen muss jedoch der gleiche Sicherheitsstandard wie bei der zentralen Zubereitung gegeben sein (wie zum Beispiel Sicherheitswerkbank oder Isolator für Zytostatika, gesonderter Raum, persönliche Schutzausrüstung).

Abb. 6 Benutzung des Kornmunikationssystems im Zubereitungsbereich mit Schutzhandschuhen

Generell muss bei der Zubereitung darauf geachtet werden, dass unbeabsichtigte Substanzverschleppungen vermieden werden. Dabei helfen:

• definierte Arbeitsschritte,
• definierte Arbeitsplätze,
• flüssigkeitsaufnehmende Arbeitsunterlagen zum Beispiel auf Tabletts und Arbeitsflächen sowie
• Vereinbarungen, welche Gegenstände und Flächen nur mit und ohne Schutzhandschuhe berührt werden dürfen.

Anforderungen an Sicherheitswerkbänke und Isolatoren
Zytostatika dürfen nur in geeigneten Sicherheitswerkbänken oder Sicherheitseinrichtungen wie zum Beispiel Isolatoren zubereitet werden, die bestimmte Anforderungen erfüllen müssen.

Abb. 7 Aufziehen einer Spritze mit Zytostatikum in der Sicherheitswerkbank

In Ausnahmefällen (unvorhersehbare zwingende Notwendigkeit der Zubereitung) oder bei Tätigkeiten, die nicht unter einer Sicherheitswerkbank beziehungsweise im Isolator durchgeführt werden können (zum Beispiel Abwiegen pulverförmiger Zytostatika), muss ein System verwendet werden, das eine Kontamination der Umgebung und eine Exposition der Beschäftigten verhindert (zum Beispiel Glove Bag).

Die DIN 12980 "Laboreinrichtungen - Sicherheitswerkbänke und Isolatoren für Zytostatika und sonstige CMR-Arzneimittel" legt die Sicherheitsanforderungen und Prüfbedingungen für Zytostatikawerkbänke und -isolatoren fest. Eventuell noch im Betrieb befindliche mikrobiologische Sicherheitswerkbänke können weiterverwendet werden, wenn sie nach DIN EN 12469 typgeprüft sind, jährlich gewartet werden und im Prinzip gleichwertige Sicherheit gewährleisten. Hier gilt die Nachweispflicht des Betreibers. Dies gilt auch bei Anwendung des behördlich und berufsgenossenschaftlich anerkannten Verfahrens (siehe "Luftrückführung", Seite 26 f.). Ebenfalls zulässig sind Sicherheitswerkbänke und Isolatoren nach Normen anderer EU-Mitgliedsstaaten mit vergleichbarem Sicherheitsstandard.

Die möglicherweise bei der Zubereitung entstehenden Partikel und Aerosole der eingesetzten Zytostatika werden nach heutigem Kenntnisstand durch die in den Geräten eingebauten 3-Filter-Systeme (Hochleistungsfilter) wirkungsvoll herausgefiltert.

Der Forderung des Gesetzgebers nach einem geschlossenen System, also einem System, das keine gefährlichen Stoffe in die angrenzende Umgebung abgibt, wird in der Praxis am ehesten mit Sicherheitswerkbänken und Isolatoren für Zytostatika nach DIN 12980 entsprochen. Allerdings kann auch hier ein minimaler Stoffaustausch mit der Umgebung nicht vollständig ausgeschlossen werden. Da bei Isolatoren unerwünschte Kreuzkontaminationen sowie mikrobiologische und ergonomische Probleme (zum Beispiel durch eine feste Höhe der Einlässe für die Handschuhe) auftreten können, kommen sie in Deutschland bisher selten zur Anwendung. Möglichen ergonomischen Problemen sollte vor allem bei Isolatoren durch einen regelmäßigen Wechsel zwischen der Tätigkeit am Isolator und anderen Tätigkeiten im Zubereitungsbereich begegnet werden (Rotationsverfahren). Momentan werden auch voll- und halbautomatisierte Zubereitungssysteme getestet und weiterentwickelt. Sie übernehmen körperlich anstrengende und monotone Handhabungen und entlasten dadurch das Personal in Einrichtungen mit sehr hohen Zubereitungszahlen. Studien zeigen außerdem, dass bei Robotersystemen die Außenkontaminationen an den befüllten Infusionsbeuteln geringer sind als bei der manuellen Zubereitung (Schiert, R. et al., 2016).

Anforderungen an den Zubereitungsbereich
Die Zubereitung von Zytostatika muss in einem abgetrennten Arbeitsraum erfolgen. Der Raum muss die Anforderungen der Arbeitsstättenverordnung (Raumvolumen, Raumklima etc.) erfüllen und einen sicheren Betrieb der Sicherheitswerkbank beziehungsweise des Isolators ermöglichen. Die von den Herstellern zu formulierenden Aufstellungsbedingungen für das jeweilige Gerät (zum Beispiel Wandabstände) müssen hierzu beachtet werden. Durch bauliche oder organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass (vor allem bei Sicherheitswerkbänken) die Funktion beim Öffnen der Tür zum Arbeitsraum nicht beeinträchtigt wird. Ebenso dürfen Fenster grundsätzlich während Arbeiten an Sicherheitswerkbänken nicht geöffnet werden.

Die Gefahrstoffverordnung formuliert folgende Anforderungen für die Abgrenzung des Zubereitungsbereichs:

Hinsichtlich Farbe, Schrift und Format müssen die folgenden Verbotszeichen nach ASR A1.3 Anhang 1 verwendet werden:

Kennzeichnung des Zytostatika-Zubereitungsraums
Die Räume der Zytostatikazubereitung müssen außerdem deutlich als solche gekennzeichnet sein. Da es keine verbindliche Regelung für die Kennzeichnung gibt, empfiehlt es sich, ein Schild mit der Aufschrift "Zytostatika-Zubereitung" oder Ähnlichem an der Zugangstür des Raumes gut sichtbar anzubringen.

Vermeidung von Störungen der Luftströmung
Aus Sicht des Arbeitsschutzes sollte - insbesondere bei Sicherheitswerkbänken - darauf geachtet werden, dass Störungen der Luftströmung vermieden werden. Um einen möglichen Austritt von Aerosolen zu vermeiden, sollten daher folgende Punkte beachtet werden:

• Grundsätzlich unter sicheren Betriebsbedingungen arbeiten (Anzeige der Kontrollleuchten an der Sicherheitswerkbank beachten),
• Die vorderen Luftschlitze in der Sicherheitswerkbank auf keinen Fall abdecken,
• Nur so viel Arzneimittel und Materialien wie unbedingt für den Arbeitsvorgang erforderlich in die Sicherheitswerkbank einbringen; die Gegenstände möglichst in der hinteren Hälfte aufstellen,
• Möglichst keine zusätzlichen Wärme quellen (zum Beispiel UV-Leuchten, Einschweißgeräte) installieren,
• Den Einfluss der Raumlüftungsverhältnisse in der Sicherheitswerkbank berücksichtigen (Querlüftung beziehungsweise Zugluft vermeiden),
• Kein schnelles Türöffnen, langsam gehen im Herstellungsraum, keine schnellen Hand-, Arm- und Körperbewegungen vor und in der Sicherheitswerkbank.

Luftrückführung

In Arbeitsbereichen, in denen mit krebserzeugenden, keimzellmutagenen oder reproduktionstoxischen Stoffen der Kategorie 1A oder 1B umgegangen wird, darf abgesaugte Luft nicht zurückgeführt werden. Dies schreibt § 10 Abs. 5 GefStoffV vor. Von dieser Regel darf nur abgewichen werden, wenn die abgesaugte Luft in dem Arbeitsbereich von solchen Stoffen ausreichend gereinigt ist. Dies kann mithilfe eines behördlich oder von den Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung (zum Beispiel Berufsgenossenschaft) anerkannten Verfahrens oder Gerätes geschehen. Die Länder und die gesetzlichen Unfallversicherungsträger haben zu diesem Zweck bereits 1998 ein behördlich und von den Unfallversicherungsträgern anerkanntes Verfahren bei Arbeiten in Zytostatikawerkbänken formuliert. Das Verfahren mit dem Titel "Anforderungen an den Betrieb von Sicherheitswerkbänken mit Luftrückführung für Arbeiten mit krebserzeugenden oder erbgutverändernden Zytostatika" beschreibt die Aufstellungsbedingungen für Sicherheitswerkbänke (zum Beispiel Raumgröße, Luftwechselzahl) und die Prüfmodalitäten. Hinsichtlich der Aufstellungsbedingungen sollte aber immer auch der Hersteller der jeweiligen Sicherheitswerkbank mit einbezogen werden, da er über die spezifischen Produktinformationen verfügt. Dadurch kann sichergestellt werden, dass die Sicherheitswerkbank richtig platziert wird und die sicherheitstechnischen Anforderungen erfüllt sind.

Vor der ersten Inbetriebnahme, dann mindestens einmal jährlich, nach räumlichen Veränderungen und nach jedem Filterwechsel muss die Funktionsfähigkeit der Sicherheitswerkbank überprüft werden. Mit der Prüfung und Wartung sollten nur Personen mit entsprechendem Schulungsnachweis oder anderen nachweisbaren Sach- und Fachkenntnissen beauftragt werden. Alle Prüfungen und Ergebnisse müssen protokolliert werden.

Druckentlastungs- und Überleitsysteme
Auf dem Markt befinden sich verschiedene Überleitsysteme, die mittels eines Druckausgleichsverfahrens oder anderer Vorrichtungen (zum Beispiel HEPA-Filter) der Gefahr einer relevanten Freisetzung von Zytostatika vorbeugen sollen.

Die Substanzen sind mithilfe von Überleitsystemen oder Druckentlastungseinrichtungen zu lösen beziehungsweise zu mischen; aerosoldichte, wasserabweisende Membranen oder Filter (zum Beispiel Entnahme-Spikes) erhöhen zusätzlich den Sicherheitsstandard.

Weiterhin sollten folgende Punkte bei Überleitvorgängen berücksichtigt werden:

• Damit sich die Kanüle bei einem etwaigen Druckaufbau nicht von der Spritze lösen kann, empfiehlt sich die Verwendung von Spritzen mit Luer-Lock-Anschlüssen.
• Bei der Entnahme der Zytostatikalösung aus der Injektionsflasche ohne Druckentlastungseinrichtung sollte durch langsames Hin- und Herpumpen der Luft für ausreichenden Druckausgleich gesorgt werden oder ein Überleitsystem mit integriertem Druckausgleichssystem verwendet werden.
• Zur Vermeidung von Spritzern und Aerosolbildung sollten Luft und überschüssige Zytostatikalösung unter Verwendung eines sterilen Tupfers vorsichtig und langsam aus der aufgezogenen Spritze herausgedrückt werden.
• Aufgezogene Spritzen sollten für den Transport am Luer-Lock-Anschluss mit einer Kappe mit Schraubverschluss sorgfältig verschlossen werden, um ein versehentliches Freisetzen der Zytostatikalösung zu vermeiden und die Sterilität zu wahren.

Persönliche Schutzausrüstung
Die persönliche Schutzausrüstung (PSA) für die Zubereitung von Zytostatika-Infusionen und -spritzen umfasst normalerweise Schutzhandschuhe, Schutzkittel oder -overall und in speziellen Gefährdungssituationen (zum Beispiel unbeabsichtigte Freisetzung größerer Mengen) zusätzlich Atemschutz, Schutzbrille und Schutzüberschuhe. Bei den eingesetzten Produkten handelt es sich meist um Einmalprodukte. Informationen zur richtigen Auswahl und zum sachgerechten Umgang mit PSA finden sich in den Broschüren des DGUV Fachbereichs "Persönliche Schutzausrüstungen". Informationen hierzu finden Sie am Ende der DGUV Information in den Literaturangaben.

Bei der Wahl geeigneter Schutzhandschuhe für die Zubereitung von Zytostatika in Sicherheitswerkbänken oder Isolatoren sollten folgende Punkte berücksichtigt werden:

• Die Schutzhandschuhe müssen die Qualitätsanforderungen der Norm EN 374 (Schutzhandschuhe gegen gefährliche Chemikalien und Mikroorganismen) und der europäischen Norm DIN EN 16523-1 (Bestimmung des Widerstandes von Materialien gegen die Permeation von Chemikalien) erfüllen, die die vormalige DIN EN 374-3 im April 2015 abgelöst hat.
• Die in medizinischen Einrichtungen gebräuchlichen Handschuhe sind nach DIN EN 455 (Medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch) geprüft und in der Regel nicht für die Zubereitung von Zytostatika geeignet.
• Es sei denn, sie wurden vom Hersteller auf Dichtigkeit gegenüber Zytostatika nachweislich geprüft.
• Generell sollte das Handschuhmaterial die sichere Handhabung der Arbeitsmittel nicht einschränken; Tastgefühl, Griffigkeit und hohe Festigkeit sollten gewährleistet sein. Die im Handel erhältlichen Handschuhe für Tätigkeiten mit Zytostatika werden meist aus Nitrilkautschuk, Neopren oder Latex hergestellt und weisen diese Eigenschaften in der Regel auf.
• Untersuchungen zur Bestimmung der Durchlässigkeit (Permeation) weisen außerdem daraufhin, dass die genannten Materialien bei ausreichender Dicke (> 0,2 mm) gut für den Umgang mit Zytostatika geeignet sind. Im konkreten Fall sollten aber auch die Hersteller zu geeigneten Handschuhmaterialien und -modellen befragt werden.
• Sterile Einmalhandschuhe mit langer Stulpe und gegebenenfalls Rollrand gewährleisten einen sicheren Abschluss über dem Ärmelbündchen.
• Im Fingerbereich sollten die Handschuhe eine doppelte Wandstärke haben. Die Vorteile hierbei:
  • längere Diffusionsstrecke und -zeit bei Benetzung der Handschuhe mit Zytostatikalösung und dadurch Verringerung des Resorptionsrisikos über die Haut,
  • längere Haltbarkeit der Handschuhkuppen gegenüber Abrieb und dadurch ebenfalls sicherere Schutzbarriere,
  • durch die größere Wandstärke weisen die Handschuhe meist weniger dünnwandige oder undichte Stellen (makroskopische Löcher) auf, durch die Substanz dringen kann.

• Das Handschuhmaterial sollte eingefärbt sein, um schneller und sicherer Materialfehler, Löcher und Einrisse vor und während des Gebrauchs zu erkennen. Auch die Verwendung von doppellagigen Indikator-Handschuhen, die bereits bei kleinsten Schäden eine deutliche Verfärbung aufweisen, kann mehr Sicherheit bieten.
• In der Praxis hat es sich als sinnvoll erwiesen, zur Eliminierung des Restrisikos zwei Paar Handschuhe unterschiedlicher Materialien (zum Beispiel Latex und Nitril) zu tragen (Double Gloving). Die beiden Handschuhmaterialien sollten idealerweise auf die hauptsächlich zum Einsatz kommen den Zytostatika ab gestimmt sein.

• Die Handschuhe müssen sofort gewechselt werden, wenn sie vor oder bei der Anwendung so beschädigt wurden, dass Flüssigkeit direkt in Kontakt mit der Haut kommen kann (zum Beispiel durch Nadelstiche und Risse).
• Unabhängig von sichtbarer Verunreinigung oder Beschädigung sollten die Handschuhe regelmäßig, zum Beispiel nach 30 Minuten, gewechselt und entsorgt werden (Tipp: Wecker stellen!). Bitte beachten Sie auch die Herstellerangaben; eventuell sind die Handschuhe auch für längere Tragezeiten zertifiziert.
• Die Handschuhe sollten immer nach außen gekrempelt ausgezogen werden, um eine Kontamination der ungeschützten Hände zu vermeiden. Das richtige An- und Ausziehen der Handschuhe muss im Rahmen der Unterweisung geübt werden. Nähere Informationen hierzu finden Sie in der DGUV Information 212-007 "Chemikalienschutzhandschuhe".

Abb. 8 Ausziehen der nach außen gekrempelten Handschuhe

• Bei der Zubereitung von Zytostatika in Isolatoren sind dickere Handschuhe mit extra langem Schaft und entsprechen dem Rollrand erforderlich. Sie müssen ein Höchstmaß an Dehnbarkeit und Flexibilität aufweisen, damit sie zum Beispiel problemlos über die Isolatorringe gezogen werden können.

Bei der Auswahl des Schutzkittels sollte auf einen guten Tragekomfort geachtet werden. Insbesondere die Passform, aber auch die Kombination von flüssigkeitsabweisenden beziehungsweise flüssigkeitsundurchlässigen und atmungsaktiven Materialien beeinflusst den Tragekomfort und die Zuverlässigkeit. Da die zubereitende Person immer bis zum Ellenbogen mit dem Kittel in der Sicherheitswerkbank ist und die Schutzhandschuhe nur über das Kittelbündchen gehen, ist ein Kittel aus diesen Materialien notwendig. Die Vorderseite des Schutzkittels sollte vollkommen geschlossen sein, um einen möglichst guten Körperschutz zu gewährleisten. Bei der Auswahl eines Schutzoveralls sollte ebenfalls auf einen guten Tragekomfort geachtet werden. Der Overall muss zur Körpergröße des Trägers beziehungsweise der Trägerin passen.

Bei der täglichen Routinereinigung von Sicherheitswerkbänken nach Beendigung der Zubereitungsarbeiten reicht die persönliche Schutzausrüstung nach Nr. 5.3 Abs. 1 der TRGS 525 aus.

Die hier geforderte zusätzliche persönliche Schutzausrüstung ist für die Reinigung nach Wartungs- und Instandsetzungsarbeiten gedacht sowie nach unbeabsichtigter Freisetzung in der Sicherheitswerkbank (zum Beispiel nach Glasbruch). Es kann zweckmäßig sein, hierbei zusätzlich eine Kopfbedeckung zu tragen. Für den Schutz der Augen vor zytostatikahaltigen Tropfen oder Spritzern sind vor allem Korbbrillen gut geeignet: Sie schließen dicht am Gesicht ab und sind auch für Brillenträger geeignet. Als Atemschutzmaske FFP 3 ist eine Maske der Gruppe 1 (Gewicht bis 3 kg, Atemwiderstand bis 5 mbar) ausreichend; hier bitte auf die Herstellerangaben achten. Formstabile Masken bieten einen dichten Sitz, wenn die Maskengröße zum Gesicht des Benutzers passt. Faltmasken sind flexibler; sie müssen allerdings zunächst an das Gesicht angepasst werden.

Abb. 9 Routinereinigung in einer Sicherheitswerkbank

6.2 Lagerung, Verpackung und Transport

Die Lagerung und der Transport von Zytostatika (zum Beispiel von der Apotheke zur Station) sollen grundsätzlich getrennt von anderen Arzneimitteln erfolgen.

Zur Vermeidung von Verschleppungen sollten bei der Aufbewahrung in Kühlschränken, Schubfächern etc. flüssigkeitsundurchlässige Unterlagen verwendet werden oder herausnehmbare Auffangwannen, die bei unbeabsichtigtem Substanzaustritt leichter gereinigt werden können.

Den besten Schutz gegen Bruch beim Transport bieten Kunststoffbeutel und -flaschen als Verpackung für die fertig zubereiteten Lösungen. Fertig aufgezogene Spritzen sollten mit aufdrehbaren Verschlusskappen (zum Beispiel Luer-Lock-Konus) sorgfältig verschlossen werden. Die Zubereitungen sollten einzeln in Einschweißbeuteln verpackt werden.

Abb. 10 Ausschleusen fertiger Zubereitungen

Um den Transport sicher und hygienisch einwandfrei durchzuführen, empfiehlt es sich, spezielle Transportkassetten, -taschen oder Druckverschlussbeutel zu verwenden. Sie sollten fest verschließbar, auslauf- und bruchsicher sowie leicht zu reinigen sein. Die Auskleidung der Behältnisse mit ausreichend saugfähigem Material hilft, eventuell unbeabsichtigt austretende Infusionsflüssigkeit zu binden. Gegebenenfalls sollte ein Aufkleber für die Kennzeichnung der später auf der Station anfallenden Zytostatikaabfälle beigelegt werden.

Es ist beim Transport darauf zu achten, dass die Transportbehältnisse eindeutig gekennzeichnet sind, zum Beispiel mit dem Hinweis "VORSICHT, ZYTOSTATIKA" oder einer adäquaten Angabe.

Abb. 11 Kennzeichnung einer Transportbox (Beispiel)

Die Transportbehältnisse sollten mit der Telefonnummer einer Ansprechperson versehen sein, an die man sich im Falle eines Zwischenfalls oder einer Freisetzung von Zytostatika wenden kann. Der Transport darf nur durch unterwiesene Personen erfolgen.

Abb. 12 Zytostatika-Lieferung mit Etikett "Gelbe Hand"

Das Symbol beruht auf einer Empfehlung des Bundesverbandes Deutscher Krankenhausapotheker ADKA e. V.

6.3 Vorbereitung und Applikation

Generell besteht während der Vorbereitung und der Applikation von Zytostatika das Risiko einer Kontamination der Beschäftigten und der Umgebung. Die folgenden Hinweise helfen onkologischen Einrichtungen dabei, Kontaminationen zu vermeiden; sie sollten dem ärztlichen und pflegerischen Personal im Rahmen der mindestens jährlichen Arbeitsschutzunterweisungen vermittelt werden.

Sowohl bei der Vorbereitung als auch bei der Applikation müssen Schutzhandschuhe getragen werden, die die Grundanforderungen der neuen DIN EN 16523-1 (Bestimmung des Widerstands von Materialien gegen die Permeation von Chemikalien) bzw. der bisherigen DIN EN 374-3 erfüllen. Medizinische Untersuchungshandschuhe, die die Anforderungen dieser Norm erfüllen, können ebenfalls eingesetzt werden.

Folgende Punkte sollten bei der Vorbereitung beachtet werden:

• möglichst wenig Durchgangsverkehr im jeweiligen Raum und keine Zugluft - Vermeiden Sie Hektik!
• Arbeitsflächen für die Vorbereitung der Applikationen festlegen.
• Ausschließlich Gegenstände und Arbeitsflächen mit leicht abwaschbaren Oberflächen verwenden.
• Benutzte Arbeitsflächen regelmäßig reinigen beziehungsweise Einmal-Arbeitsunterlagen benutzen.
• Zytostatikaabfälle direkt vor Ort (zum Beispiel im Vorbereitungsraum) in Sammelbehältnisse für Zytostatikaabfälle entsorgen.
• (Sterile) Schutzhandschuhe und Schutzkittel tragen. Nach Kontamination sofort Handschuhe und Schutzkittel wechseln!
• Beim Vorbereiten von zytostatikahaltigen Lösungen und beim Umgang mit kontaminierten Materialien gegebenenfalls Schutzbrille mit Seitenschutz tragen.
• Infusionen mit Infusionssystem verbinden: Infusionen müssen - soweit organisatorisch möglich - mit konnektiertem, bereits mit Trägerlösung vorbefülltem Infusionsbesteck von der Apotheke geliefert werden. Falls eine Infusion ohne konnektiertes Anschlussstück geliefert wird, ist diese an einem Arbeitsplatz abseits vom allgemeinen Stationsbetrieb (zum Beispiel im Vorbereitungsraum) mit dem Infusionssystem zu verbinden. Dazu das Infusionsbesteck mit Trägerlösung füllen, den Dorn des mit Trägerlösung befüllten und entlüfteten Infusionsbestecks langsam und zentriert durch den Einstechstutzen der Infusionsflaschen/ -beutel stecken. Bei Verwendung von Infusionsflaschen den Anstichdorn von oben durch den Infusionsstopfen stechen. Bei Verwendung von Infusionsbeuteln das Dichtelement (nicht den Beutel!) festhalten und dieses in der Waagerechten mit dem Dorn anstechen. Das Belüftungsventil muss geschlossen bleiben.
• Onkologische Oralia (Zytoralia) sollen nicht gemörsert, geteilt oder geöffnet werden. Müssen Tabletten gebrochen werden, so soll dies nur an einer vorhandenen Teilungskerbe und in einem Druckverschlussbeutel erfolgen.
• Bei der Vorbereitung von Applikationen über Ernährungssonde sollten bevorzugt Lösungen eingesetzt werden. Das Zerkleinern von Tabletten, Kapseln oder das Verwenden von Pulvern sollte nur in Ausnahmefällen erfolgen, denn dabei besteht die Gefahr der Freisetzung und Resorption von zytostatikahaltigen Stäuben.
• Zytostatikahaltige Arzneimittel getrennt von anderen Medikamenten bereitstellen und getrennt transportieren; Verwendung von auslaufsicheren, gekennzeichneten und leicht zu reinigenden Behältern (zum Beispiel Kunststoffboxen) oder Tabletts mit hoher Kante.

Abb. 13 Infusionsständer im Behandlungsraum

Folgende Punkte sollten Sie bei der Applikation beachten:

• Entnahme von Tabletten, Kapseln oder Dragees aus der Originalverpackung erst unmittelbar vor der Verabreichung; dabei Handschuhe tragen.
• Nicht überzogene Tabletten sollten wegen der Abriebgefahr direkt in (Einmal-)Medikamentenbecher verteilt werden, aus denen diese - ohne sie anzufassen - entnommen werden können.
  Danach den leeren Becher entsorgen. Selbstständige Patienten und Patientinnen können die Tabletten auch unmittelbar vor Einnahme selbst aus der Blisterverpackung entnehmen und sich anschließend die Hände waschen.
• Tragen von Schutzhandschuhen sowie gegebenenfalls vorne geschlossenem Kittel. Insbesondere bei der Dekonnektion des Infusionssystems auf geeignete Dienstkleidung achten (zum Beispiel Überwurfkittel, Kasack).
• Geschlossene Infusions- und Instillationssysteme mit sicheren Verbindungs- und Überleiteinheiten (zum Beispiel Luer-Lock-Anschlüsse) einsetzen.
• Infusionen, Injektionen und Instillationen über einer saugfähigen und nach unten undurchlässigen Arbeitsunterlage (zum Beispiel kleine Einmal-Krankenunterlage) verabreichen.
• Befüllen des Infusionssystems mit Trägerlösung (zum Beispiel NaCl 0,9 %) bereits bei der Zubereitung in der Apotheke. Falls dies wegen des Produktschutzes im Einzelfall nicht möglich ist, sollte das Infusionssystem mit der jeweiligen Trägerlösung (ohne Zytostatika) vor der Verabreichung der Infusion vorgefüllt und entlüftet werden. Nachdem die Verschlusskappe am Kanülenanschluss wieder aufgesetzt und der Tropfenregler ganz zugedreht ist, das befüllte Infusionssystem mit der Zytostatika-Infusion verbinden. Die Infusion leerlaufen lassen und anschließend mit Trägerlösung nachspülen, dabei ein "Umstecken" vermeiden, zum Beispiel durch Verwendung verzweigter Infusionssysteme. Nach der Verabreichung das Infusionssystem über einer saugfähigen und nach unten undurchlässigen Unterlage mithilfe von zwei Tupfern vom Zugang diskonnektieren.
• Falls eine laufende Chemotherapie unvorhersehbar abgebrochen werden muss: bei der Diskonnektion des Infusionssystems möglichst Ruhe bewahren, um eine unbeabsichtigte Freisetzung von Zytostatika zu vermeiden.
• Die leeren Infusionsbehältnisse (Flaschen, Beutel) und das Infusionssystem nicht voneinander trennen, sondern komplett entsorgen.
• Infusionsständer und Infusionspumpen können bei der Applikation verschmutzen. Der Einsatz wandmontierter Infusionsständer kann dabei helfen, die Verschleppung von Substanzresten zu reduzieren. Die benutzten Geräte müssen regelmäßig (zum Beispiel nach jeder Gabe) gereinigt werden; dabei sind Schutzhandschuhe zu tragen.
• Spritze und Kanüle nach Injektion nicht trennen, sondern in entsprechenden Kanülenabwurfbehältern komplett entsorgen - kein Recapping.
• Bei einer Kontamination der Schutzhandschuhe diese sofort umgekehrt ausziehen und in den Zytostatikaabfall entsorgen.
• Notfall-Set ("Spill-Kit") bereithalten für den Fall der unbeabsichtigten Freisetzung und Verunreinigung. Der Inhalt des Notfall-Sets wird in Kapitel 6.5 beschrieben.

Spezielle Applikationsverfahren
Bei bestimmten Applikationsformen, wie zum Beispiel der Blaseninstillation, der Peritonealinstillation, der transarteriellen Chemoembolisation oder der Druck-Aerosolchemotherapie (PIPAC), muss die persönliche Schutzausrüstung in Abhängigkeit von der Kontaminationsgefahr festgelegt werden (Schutzhandschuhe, Schutzbrille, langärmeliger Kittel mit Bündchen, Schürze, ggf. steril).

Bei der Durchführung der hyperthermalen intraperitonealen Chemoperfusion (HIPEC) empfiehlt sich als persönliche Schutzausrüstung für den Chirurgen: Schutzbrille mit Seitenschutz oder Operationsschutzmaske mit Gesichtsschirm, OP-Kittel aus wasserabweisendem Material, ggf. Stulpen aus wasserdichtem Material, Schutzhandschuhe; bei Manipulationen im offenen Bauchraum ggf. zwei Paar Handschuhe übereinander (Double Gloving) und Atemschutz (FFP-3-Maske).

6.4 Entsorgung von Abfällen

Zytostatikareste sowie mit Zytostatika verunreinigte Materialien können sowohl bei der Zubereitung als auch bei der Verabreichung entstehen. Um das Personal und Dritte nicht unnötig durch zytostatikahaltigen Abfall zu gefährden, muss das Material bereits am Entstehungsort (Zubereitungsbereich in der Apotheke, Vorbereitungsraum, Behandlungszimmer) unter Verwendung von Schutzhandschuhen und eventuell weiterer PSA in Abfallbehältnissen gesondert gesammelt und für den innerbetrieblichen Transport bereitgestellt werden.

Bei der Zubereitung fallen unter anderem an:

• Reste konzentrierter Zytostatikalösungen (Injektionen),
• Reste verdünnter Lösungen (Infusionen, Instillationen),
• Leergut (Originalbehältnisse, Spritzen),
• Hilfsmittel der Zubereitung/Vorbereitung (Kanülen, Tupfer, Unterlagen, Handschuhe etc.)

Bei der Applikation fallen üblicherweise an:

• Leergut (Spritzen, Infusionsbehältnisse),
• Zytostatikareste von Injektionen, die nicht vollständig verbraucht wurden,
• Infusionsreste in Zuleitungen, Infusionssystemen und nicht leergelaufenen Beuteln/Flaschen,
• Tupfer, Arbeitsunterlagen, Handschuhe.

Abb. 14 Entsorgung von zytostatikahaltigen Abfällen (nach Arbeit unter der Sicherheitswerkbank)

Benutzte Infusionssysteme sollen im Ganzen mit dem leeren Behältnis entsorgt werden. Ist eine Trennung aufgrund bestehender Verträge mit dem Entsorger notwendig, müssen zusätzliche Schutzmaßnahmen zur Vermeidung einer Kontamination der Beschäftigten und der Arbeitsumgebung getroffen werden. Gleichzeitig sollte eine Änderung der Sammelbedingungen angestrebt werden.

Bei der hausinternen Sammlung und der späteren Übergabe an die Entsorgungsfirma müssen die abfallrechtlichen Bestimmungen des jeweiligen Bundeslandes eingehalten werden. Die meisten Bundesländer orientieren sich an der " Vollzugshilfe zur Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes" der Bund/ Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA). Ziel dieser behördlichen Arbeitshilfe ist es - unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen Zumutbarkeit -, eine sichere und ordnungsgemäße Abfallentsorgung zu gewährleisten, die unter anderem Umweltbelastungen vermeidet.

Abb. 15 Einschweißgerät für zytostatikahaltige Abfälle im Zubereitungsbereich

Gefährliche Abfälle

Folgende zytostatikahaltige Abfälle sind laut LAGA-Vollzugshilfe als gefährlicher Abfall ("Sonderabfall") zu entsorgen:

• Nicht vollständig entleerte Originalbehältnisse (zum Beispiel bei Therapieabbruch angefallene oder nicht bestimmungsgemäß angewandte Zytostatika),
• Verfallene CMR-Arzneimittel in Originalpackungen,
• Reste an Trockensubstanzen und zerbrochene Tabletten,
• Spritzenkörper und Infusionsflaschen/-beutel mit deutlich erkennbaren Flüssigkeitsspiegeln/Restinhalten (> 20 ml),
• Infusionssysteme und sonstiges mit Zytostatika kontaminiertes Material (> 20 ml),
• Material, das nachweislich mit großen Flüssigkeitsmengen oder Feststoffen bei der Zubereitung oder Anwendung der vorgenannten Arzneimittel kontaminiert wurde (zum Beispiel Unterlagen, stark kontaminierte PSA),
• Luftfilter von Sicherheitswerkbänken.

Gefährliche Abfälle sollten in Abfallbehältnissen mit Fußpedal oder anderem Mechanismus gesammelt werden, damit ein direkter Kontakt mit den Händen/ Handschuhen verhindert wird. Generell sind Staub- und Aerosolentwicklung sowie die Kontamination der Umgebung zu vermeiden.

Abb. 16 Sammelbehälter mit Bindemittel

Die Abfälle sind entsprechend den gefahrgut- und abfallrechtlichen Vorschriften unter Angabe der Abfallbezeichnung "AS 18 01 08* - Zytotoxische und zytostatische Abfälle", der gefahrgutrechtlichen UN-Nummer und des Absenders fest verschlossen und in unbeschädigten Behältnissen dem Entsorgungsunternehmen zu übergeben.

Zytostatikaabfall, der unter der abfallrechtlichen Bezeichnung "AS 18 01 08* - Zytotoxische und zytostatische Abfälle" entsorgt wird, sollte einer der folgenden UN-Nummern zugeordnet werden:

• UN 2810 GIFTIGER ORGANISCHER FLÜSSIGER STOFF N.A.G.: geeignet für flüssige Zytostatikareste. Verpackungsgruppe III oder II, wenn der Abfall größere flüssige Restmengen enthält oder es sich um Restmengen aus abgebrochenen Behandlungen sowie verfallene Zytostatika handelt. Es sollte mit der zuständigen Behörde oder dem Entsorger geklärt werden, welche Verpackungsgruppe in der jeweiligen Region gilt.
• UN 2811 GIFTIGER ORGANISCHER FESTER STOFF N.A.G.: geeignet für Zytostatikaabfälle, die hauptsächlich aus festen Zytostatikaresten (zum Beispiel Einwegartikel, zerbrochene Tabletten) oder/und vorhandenen Flüssigkeitsresten, die von saugfähigem Material vollständig aufgenommen worden sind, bestehen.

Als Alternative zu den UN-Nummern 2810 und 2811 können auch folgende UN-Nummern verwendet werden:

Außerdem muss der Gefahrzettel Nr. 6.1 (Symbol "Totenkopf") auf den Entsorgungsbehältern angebracht werden.

Mit dem Gefahrzettel Nr. 6.1 gekennzeichnete Abfallbehälter für Zytostatika brauchen nicht zusätzlich mit einem Piktogramm nach der CLP-Verordnung versehen zu werden.

Es muss sichergestellt sein, dass in dem Transportbehältnis ausreichend Bindemittel (zum Beispiel mineralische Granulate) vorhanden ist, damit eventuell freigesetzte Flüssigkeit direkt und vollständig aufgenommen wird.

Abb. 17 Kennzeichnung eines Abfallbehälters

Gering kontaminierte Abfälle

In der Regel zählen die folgenden Abfälle als gering kontaminiert und somit nicht zur genannten Gruppe der gefährlichen Abfälle:

• Ärmelstulpen,
• Handschuhe,
• Atemschutzmasken,
• Einmalkittel und -overalls,
• Plastik- und Papiermaterial,
• Aufwischtücher,
• leere Zytostatikabehältnisse nach bestimmungsgemäßer Anwendung (Ampullen, Spritzenkörper, Schläuche und Infusionsbehältnisse).

Gering kontaminierte Zytostatikaabfälle sollten vor der endgültigen Entsorgung bereits am Entstehungsort in Kunststoff beuteln gesammelt und verschlossen werden. Beseitigt werden sie unter Verwendung der offiziellen Bezeichnung "AS 18 01 04 - Abfälle, an deren Sammlung und Entsorgung aus infektionspräventiver Sicht keine besonderen Anforderungen gestellt werden (zum Beispiel Wund- und Gipsverbände, Wäsche, Einwegkleidung, Windeln)". Sie können meist zusammen mit dem Krankenhausmüll (früher: B-Müll) entsorgt werden. Scharfe oder spitze Gegenstände wie Kanülen, Überleitungskanülen, Spikes und Glasscherben müssen in durchdringfesten und sicher verschließbaren Behältnissen (zum Beispiel Kanülenabwurfbehälter) am Entstehungsort der Abfälle gesammelt und entsorgt werden.

Abb. 18 Gefahrzettel Nr. 6.1

Aufgrund des Verdünnungseffektes sind Körperflüssigkeiten und Ausscheidungen als nicht umweltgefährdend einzustufen. Es müssen die allgemeinen Hygienerichtlinien beim Umgang mit Ausscheidungen eingehalten werden.

Bei der Entsorgung zytostatikahaltiger Ab fälle sind generell die Vorgaben der jeweiligen Abfallsatzung des (Land-) Kreises oder der kreisfreien Stadt zu beachten (zum Beispiel hinsichtlich der Anlieferung der Abfälle an bestimmte Entsorgungsanlagen).

6.5 Unbeabsichtigte Freisetzung

Für den Fall einer unbeabsichtigten Freisetzung von Zytostatika außerhalb der Sicherheitswerkbank, beim Transport, vor oder während der Applikation muss nach der TRGS 525 unter anderem ein Notfall-Set ("Spill-Kit`) bereitgehalten werden. So können zeitnah und effizient die Freisetzungen beseitigt werden. Im Set müssen Überschuhe, ein Schutzkittel/-overall, eine Schutzbrille sowie flüssigkeitsdichte Schutzhandschuhe enthalten sein. Alle zur PSA zählenden Bestandteile müssen mit dem CE-Zeichen gekennzeichnet sein. Das Zeichen garantiert, dass sie rechtmäßig getestet wurden (EU-Verordnung 2016/425 bzw. nach der bisherigen PSA-Richtlinie des Europäischen Rates 89/686/EWG). Utensilien zum Einsammeln von Scherben (zum Beispiel Zange, Schieber, Handschaufel) sowie Flüssigkeit zum Binden von Stäuben und ein Warnschild müssen ebenfalls im Spill-Kit sein. Für die Aufnahme von zytostatikahaltigen Flüssigkeiten muss das Spill-Kit außerdem mit flüssigkeitsaufnehmendem Material (zum Beispiel Granulat, Saugvlies) ausgestattet sein. Das Spill-Kit sollte in regelmäßigen Abständen auf Vollständigkeit geprüft werden (zum Beispiel anlässlich der jährlichen Unterweisungen). Außerdem sind die Verfallsdaten zu beachten, da zum Beispiel Schutzhandschuhe im Laufe der Zeit porös und rissig werden. Insbesondere bei größeren Flüssigkeitsmengen, aber auch Stäuben auf dem Boden kann ein Kittel unbeabsichtigt mit Zytostatikaresten in Kontakt kommen; in solchen (eher seltenen) Fällen ist dann ein Overall vorteilhafter.

Die im Einzelfall bei Kontaminationen tatsächlich zu treffenden Schutzmaßnahmen richten sich nach dem jeweiligen Ausmaß der Verunreinigung (wenige Tropfen bis hin zu großflächigen Verschüttungen). Zur Reinigung kontaminierter Flächen hat sich in vielen Fällen eine zweistufige Reinigung mit zunächst 0,1 M Natronlauge oder einem entsprechenden alkalischen Reiniger und danach mit alkoholischem Reinigungsmittel, zum Beispiel 70%igem Isopropanol, bewährt.

6.6 Unterweisung

Die Fürsorgepflicht der Unternehmensleitung schließt ein, dass die Beschäftigten im Rahmen von Unterweisungen regelmäßig über potenzielle Gefährdungen aufgeklärt werden und vor Arbeitsunfällen, Berufskrankheiten und arbeitsbedingten Gesundheitsgefahren geschützt werden. So regelt es unter anderem die Gefahrstoffverordnung in § 14 Abs. 2. Die Unterweisung hat mündlich mithilfe einer Betriebsanweisung zu erfolgen. Da viele Beschäftigte mit Zytostatika in Berührung kommen können, müssen alle, die potenziell gefährdet sind, unterwiesen werden. Dazu zählen auch die, die nur indirekt exponiert sind, wie zum Beispiel: Ärztinnen und Ärzte, Pflegekräfte, Apotheken-, Labor- und Reinigungspersonal, Transport- und Entsorgungsdienst sowie ggf. Auszubildende. Dabei ist zu beachten, dass die Unterweisung vor Aufnahme der Beschäftigung und danach mindestens jährlich arbeitsplatzbezogen durchgeführt wer den muss. Auch bei maßgeblichen Veränderungen (wie der Einführung neuer Verfahren oder Stoffe/Zubereitungen) ist eine erneute Unterweisung nötig.

Die Art und Weise der Unterweisung richtet sich nach dem Kenntnisstand der Beschäftigten. Sie sollte möglichst anschaulich gestaltet werden, zum Beispiel durch praktisches Üben der betreffenden Arbeitsmaß nahmen. Besitzen die Beschäftigten bereits spezifische Kenntnisse, so kann die Unterweisung entsprechend gekürzt werden.

Die Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sollten arbeitsplatzbezogen über spezifische Gefahren beim Umgang mit Zytostatika sowie über die zu ergreifenden Schutzmaßnahmen und Verhaltensregeln zur Abwendung der Gefahren informiert werden:

• Eigenschaften und Wirkungsmechanismen der Zytostatika,
• Gefährdungsmöglichkeiten,
• richtige Handhabung/Arbeitsweise inklusive Schutzmaßnahmen,
• Verhaltensregeln und Maßnahmen bei Unfällen
• Erste-Hilfe-Maßnahmen,
• ordnungsgemäße Entsorgung,
• Verwendungs- und Beschäftigungsbeschränkungen beziehungsweise -verbote (zum Beispiel der Hinweis an Arbeitnehmerinnen, dass im Falle der Schwangerschaft der Arbeitsplatz ungeeignet ist, oder der Hinweis auf Umgangsverbote für Jugendliche),
• Schlussfolgerungen aus aktuellen Unfallereignissen mit Gefahrstoffen.

Im Rahmen der Unterweisung sollten außerdem die Benutzerinformationen der Hersteller der Sicherheitswerkbänke oder Isolatoren berücksichtigt werden.

Gemäß § 14 Abs. 2 GefStoffV muss hierbei eine allgemeine arbeitsmedizinischtoxikologische Beratung durchgeführt werden, bei der die Beschäftigten über die Möglichkeit einer arbeitsmedizinischen Vorsorge (siehe Kapitel 8) informiert werden und Näheres über die besonderen Gesundheitsgefahren bei Tätigkeiten mit Zytostatika erfahren. Die vorliegende DGUV Information kann dazu Arbeitsmedizinern ebenfalls eine Hilfestellung bieten.

Die Dokumentation ist ein wichtiger Bestandteil einer Unterweisung, bestätigt sie doch, dass der gesetzlichen Pflicht nachgekommen wurde. Aus der Dokumentation müssen die vermittelten Inhalte und die Namen der Teilnehmenden hervorgehen. Eine Unterschrift der Teilnehmenden ist gemäß § 14 Abs. 2 GefStoffV gesetzlich bestimmt.

Der Arbeitgeber oder die Arbeitgeberin muss nicht nur dafür Sorge tragen, dass die Beschäftigten unterwiesen werden, sondern auch dass den Beschäftigten eine schriftliche Betriebsanweisung zugänglich gemacht wird, die an geeigneter Stelle - möglichst in Arbeitsplatznähe - aushängt. Die Betriebsanweisung leitet sich als arbeitsplatzbezogene Maßnahme aus der Gefährdungsbeurteilung ab und muss sich auf folgende Punkte beziehen:

Die TRGS 555 "Betriebsanweisung und Information der Beschäftigten" konkretisiert die Anforderungen der Gefahrstoffverordnung - beispielsweise bezüglich des Inhalts von Betriebsanweisungen. Sie müssen klare und eindeutige Angaben enthalten, die in praktisches Verhalten oder Handeln umgesetzt werden können. Die äußere Form der Betriebsanweisung ist dabei nicht festgelegt. Sind neben der Betriebsanweisung für Gefahrstoffe weitere Anweisungen auf Grundlage anderer Rechtsvorschriften erforderlich

-> Hinweise

zur Erstellung von Betriebsanweisungen finden Sie im Anhang II.

(zum Beispiel Apothekenbetriebsordnung, Betriebssicherheitsverordnung), so können diese zu einer Betriebsanweisung zusammengefasst werden. Für Tätigkeiten mit Zytostatika bietet es sich an, nicht für jedes einzelne Zytostatikum eine eigenständige Betriebsanweisung zu erstellen, sondern eine Gruppenanweisung.

Musterbetriebsanweisungen oder auch automatisch generierte Betriebsanweisungen müssen an die betrieblichen Gegebenheiten angepasst und entsprechend ergänzt werden.

Eine allgemeine Frist zur Aktualisierung von Betriebsanweisungen nennt die Gefahrstoffverordnung nicht. Sie muss jedoch zumindest bei jeder maßgeblichen Veränderung der Arbeitsbedingungen (zum Beispiel Änderung des Zubereitungsverfahrens oder für die Tätigkeit relevanter Vorschriften) aktualisiert werden. Wie dies organisatorisch gewährleistet wird, liegt in der Verantwortung des Arbeitgebers beziehungsweise der Arbeitgeberin.

7 Wirksamkeitsprüfung, Fortschreibung und Dokumentation

Sind die Schutzmaßnahmen einmal festgelegt und umgesetzt, so muss ihre Wirksamkeit und Aktualität regelmäßig überprüft werden. Dies kann zum Beispiel durch Beobachtungen oder gezieltes Nachfragen bei den Beschäftigten geschehen. Vom Ergebnis der Wirksamkeitsprüfung hängt es ab, ob gegebenenfalls zusätzliche Maßnahmen notwendig sind oder bestehende Maßnahmen optimiert werden müssen. Die Gefährdungsbeurteilung ist somit dauerhaft auf einem aktuellen Stand zu halten und schriftlich zu dokumentieren (siehe Kapitel 7.2 und 7.3).

7.1 Wirksamkeitsprüfung

Für die Wirksamkeitsprüfung von technischen Einrichtungen (zum Beispiel Sicherheitswerkbank) und Arbeitsmitteln (zum Beispiel Druckentlastungssysteme) sind Art, Umfang und Prüffristen auf Basis der Gefahrstoffverordnung, der Betriebssicherheitsverordnung und des Technischen Regelwerks eigenverantwortlich festzulegen. Auch die persönliche Schutzausrüstung wie Handschuhe und Atemschutz ist - ebenso wie beispielsweise das Spill-Kit - auf Wirksamkeit und Vollständigkeit zu prüfen. Falls die in einer Einrichtung bestehenden Schutzmaßnahmen nicht dem in der TRGS 525 sowie dieser DGUV Information beschriebenen Schutzniveau entsprechen, sollte dies im Arbeitsschutzausschuss (ASA) oder auch im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge (siehe Kapitel 8) angesprochen werden.

7.2 Fortschreibung

Die Fortschreibung der Gefährdungsbeurteilung ist notwendig, um die getroffenen Maßnahmen regelmäßig mit der aktuellen Arbeitssituation abzugleichen. Die Gefährdungsbeurteilung muss insbesondere dann aktualisiert werden, wenn neue Gefährdungen im Betrieb auftreten oder auftreten können. Dies können beispielsweise sein:

• Die Einführung neuer Arbeitsabläufe.
• Die Anschaffung neuer Geräte.
• Die Verwendung neuer Wirkstoffe.
• Die Umgestaltung von Arbeitsbereichen.
• Eine Änderung der Arbeitsorganisation und des Arbeitsablaufs.
• Neue und geänderte Verordnungen.

Außerdem können Arbeits- oder Beinaheunfälle, Verdachtsfälle auf beruflich bedingte Erkrankungen sowie erhöhte Krankenstände Hinweise auf unentdeckte Gefährdungen und Belastungen geben.

7.3 Dokumentation

Die Dokumentation der Gefährdungsbeurteilung muss gemäß § 6 GefStoffV schriftlich erfolgen und vor der Aufnahme der Tätigkeit mit Zytostatika abgeschlossen sein. Die TRGS 400 "Gefährdungsbeurteilung für Tätigkeiten mit Gefahrstoffen" konkretisiert die in der Gefahrstoffverordnung allgemein formulierten Anforderungen. Bezogen auf Arbeitsplätze, an denen mit Zytostatika umgegangen wird, müssen demnach folgende Angaben dokumentiert werden:

• Zeitpunkt und Personen, die die Gefährdungsbeurteilung durchgeführt haben,
• Arbeitsbereich (zum Beispiel Herstellungsbereich, onkologische Station) und Tätigkeiten mit Zytostatika (wie Zubereitung, Applikation),
• Am Arbeitsplatz auftretende inhalative, dermale oder physikalisch-chemische Gefährdungen,
• Häufigkeit der Tätigkeiten und Dauer der Exposition,
• Zur Beseitigung beziehungsweise Verringerung der Exposition erforderliche Maßnahmen und die Wirksamkeitsprüfung der technischen Maßnahmen (zum Beispiel Prüfprotokoll der Sicherheitswerkbank),
• Ermittlungsergebnisse, die belegen, dass die in der TRGS 525 und dieser DGUV Information beschriebenen Maßnahmen umgesetzt worden sind.

Für die Dokumentation können auch vorhandene Unterlagen, wie das Gefahrstoffverzeichnis, Betriebsanweisungen oder andere Hilfestellungen zur Gefährdungsbeurteilung (zum Beispiel Prozessbeschreibungen im Rahmen des Qualitätsmanagements, aus denen die genannten Informationen hervorgehen), genutzt werden.

Da es sich beim Umgang mit Zytostatika in den meisten Fällen um Tätigkeiten mit CMR-Stoffen handelt, muss die Dokumentation langfristig aufbewahrt werden.

8 Arbeitsmedizinische Vorsorge

Im Rahmen der arbeitsmedizinischen Vorsorge können die individuellen Wechselwirkungen zwischen Arbeit und Gesundheit vertraulich besprochen, mögliche Risiken identifiziert und Maßnahmen zur Abhilfe gefunden werden. Sie ist damit ein weiterer wichtiger Baustein des Arbeitsschutzes beim Umgang mit Zytostatika.

Im Rahmen der Gefährdungsbeurteilung sind die verschiedenen Anlässe zur arbeitsmedizinischen Vorsorge zu prüfen und festzulegen. Feuchtarbeit kann ein Anlass der arbeitsmedizinischen Vorsorge darstellen. Hinweise zu gefährdenden Arbeitsbedingungen hinsichtlich Feuchtarbeit finden sich in der TRGS 401 "Gefährdung durch Hautkontakt - Ermittlung, Beurteilung, Maßnahmen".

Für den Umgang mit zytostatikahaltigen Arzneimitteln gibt es keine spezifischen Untersuchungen oder ausreichend sensible Untersuchungsmethoden, die hinsichtlich ihrer diagnostischen Aussagekraft genügend erprobt sind. Spezielle Marker zur Früherkennung von Krebserkrankungen oder zu Veränderungen des Erbgutes liegen zurzeit nicht vor. Eine allgemeine Untersuchung kann jedoch wichtige Hinweise zur Gesundheit am Arbeitsplatz geben.

Die Form der Vorsorge (Pflicht-, Angebots-, Wunschvorsorge) richtet sich nach dem Ergebnis der Gefährdungsbeurteilung. Bei konsequenter Einhaltung der in dieser Broschüre genannten Schutzmaßnahmen sollte den mit den nachfolgenden Tätigkeiten betrauten Personen auf Wunsch eine arbeitsmedizinische Vorsorge ermöglicht werden:

Zubereitung von Zytostatika
Die fachgerechte Zubereitung von patientenindividuellen Zytostatika-Applikationen findet in der Regel unter Laborbedingungen mit laborüblichen Mengen in technisch geschlossenen Systemen statt, sodass eine arbeitsmedizinische Vorsorge bezüglich des Umgangs mit Gefahrstoffen formal weder veranlasst noch angeboten werden muss ( ArbMedVV). Darauf deuten auch die Analyseergebnisse von Urinproben von pharmazeutischem Personal hin, die meist unterhalb der chemischen Nachweisgrenzen liegen. Es kann aber nicht ausgeschlossen werden, dass es zu einer Exposition gegenüber reinen Arzneistoffen oder Konzentraten (zum Beispiel infolge einer unbemerkten Substanzverschleppung nach einer Leckage) kommen kann.

Applikation von Zytostatika

Die Zytostatikakonzentrationen in Infusionslösungen liegen meist im Bereich von 0,1 % bis 1,0 %. Bei Einhaltung des heutigen Standes der Technik (Luer-Lock-Anschlüsse, verzweigte Infusionssysteme etc.) und der üblichen Hygienemaßnahmen kann daher von einer lediglich geringen Gefährdung der Beschäftigten ausgegangen werden. Darauf deuten auch die im Urin von Pflegepersonal gefundenen Zytostatikakonzentrationen hin, die (wie beim pharmazeutischen Personal) meist unterhalb der chemischen Nachweisgrenzen liegen. Da aber bei der Vorbereitung im Pflegestützpunkt und der nachfolgenden Applikation im Patientenzimmer grundsätzlich eine unbemerkte Exposition durch Verschleppung oder infolge von Leckagen möglich ist, kann ein Gesundheitsschaden nicht vollkommen ausgeschlossen werden.

Entsorgung von Zytostatika
Zytostatikahaltige Abfälle werden in der Regel bereits am Entstehungsort getrennt von anderen krankenhausüblichen Abfällen gesammelt und in entsprechend gekennzeichneten und geschlossenen Behältnissen zur Abholung bereitgestellt. Unter diesen Voraussetzungen besteht für den Hol- und Bringdienst eine nur geringe Gefährdung, zum Beispiel durch möglicherweise an den Außenseiten der Sammelbehältnisse anhaftende Zytostatikareste.

Bei den beschriebenen Tätigkeiten mit Zytostatika ist lediglich von einer Exposition gegenüber geringen Mengen auszugehen. In Spezialfällen kann die Gefährdungsbeurteilung zu einem abweichenden Ergebnis führen. Hier muss dann von Fall zu Fall entschieden werden.

9 Rechtsgrundlagen

1. Gesetze und Verordnungen

• Arbeitsschutzgesetz ( ArbSchG)
• Arbeitsstättenverordnung ( ArbStättV)
• Chemikaliengesetz ( ChemG)
• Gefahrstoffverordnung ( GefStoffV)
• Arzneimittelgesetz ( AMG)
• Mutterschutzgesetz ( MuSchG)
• Jugendarbeitsschutzgesetz ( JArbSchG)
• Apothekengesetz ( ApoG)
• Apothekenbetriebsordnung ( ApBetrO)
• Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge ( ArbMedVV)
• Verordnung (EG) Nr. 1272/2008 des Europäischen Parlaments und des Rates über die Einstufung, Kennzeichnung und Verpackung von Stoffen und Gemischen (CLP), zur Änderung und Aufhebung der Richtlinien 67/548/EWG und 1999/45/EG und zur Änderung der Verordnung (EG) Nr. 1907/2006
• Verordnung (EU) 2016/425 des Europäischen Parlaments und des Rates über persönliche Schutzausrüstungen und zur Aufhebung der Richtlinie 89/686/EWG des Rates
• Arbeitsmedizinische Vorsorgeverordnung ( ArbMedVV)

Weitere staatliche Regelungen und Richtlinien:

• Arbeitsstättenrichtlinie ASR 1.3 "Sicherheits- und Gesundheitsschutzkennzeichnung"
• Arbeitsmedizinische Regel AMR 11.1 "Abweichungen" nach Anhang Teil 1 Abs. 4 ArbMedVV bei Tätigkeiten mit krebserzeugenden oder keimzellmutagenen Gefahrstoffen der Kategorie 1A oder 1B"
• Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (Hrsg.): Mitteilung der Bund/Länder-Arbeitsgemeinschaft Abfall (LAGA) 18: Vollzugshilfe zur Entsorgung von Abfällen aus Einrichtungen des Gesundheitsdienstes, Stand: Januar 2015, www.lagaonline.de

2. DGUV Regelwerk für Sicherheit und Gesundheit bei der Arbeit

• Vorschriften
• DGUV Vorschrift 1 "Grundsätze der Prävention" Regeln
• DGUV Regel 100-001 "Grundsätze der Prävention"
• DGUV Regel 112-189 "Benutzung von Schutzkleidung"
• DGUV Regel 112-192 "Benutzung von Augen- und Gesichtsschutz"
• DGUV Regel 112-195 "Benutzung von Schutzhandschuhen"

Informationen

• DGUV Information 212-007 "Chemikalienschutzhandschuhe"
• DGUV Information 212-515 "Persönliche Schutzausrüstungen"

Die aktuellen Vorschriften, Regeln und Informationen der DGUV können im Internet unter http://publikationen.dguv.de heruntergeladen werden.

Behördlich und von den Unfallversicherungsträgern anerkannte Verfahren:

• Anforderungen an den Betrieb von Sicherheitswerkbänken mit Luftrückführung für Arbeiten mit krebserzeugenden oder erbgutverändernden Zytostatika; behördlich und von den Unfallversicherungsträgern anerkanntes Verfahren (BuBaV). Bundesarbeitsblatt 7-8 (1998) 69-70 in der Fassung der Bekanntmachung Nr. lllc1-35125-5 des BMA vom 15.01.2000 (Bundesarbeitsblatt 3 (2000) 65), Bundesministerium für Arbeit und Soziales, Berlin

3. Technische Regeln für Gefahrstoffe (TRGS)

• TRGS 400 "Gefährdungsbeurteilung für Tätigkeiten mit Gefahrstoffen", Stand: Juli 2017
• TRGS 401 "Gefährdung durch Hautkontakt - Ermittlung, Beurteilung, Maßnahmen", Stand: Juni 2008
• TRGS 402 "Ermitteln und Beurteilen der Gefährdungen bei Tätigkeiten mit Gefahrstoffen: Inhalative Exposition", Stand: Februar 2010
• TRGS/TRBA 406 "Sensibilisierende Stoffe für die Atemwege", Stand: Juni 2008
• TRGS 410 "Expositionsverzeichnis bei Gefährdung gegenüber krebserzeugenden oder keimzellmutagenen Gefahrstoffen der Kategorien 1A oder 1B", Stand: Juni 2015
• TRGS 525 "Gefahrstoffe in Einrichtungen der medizinischen Versorgung", Stand: September 2014
• TRGS 526 "Laboratorien", Stand: Februar 2008
• TRGS 555 "Betriebsanweisung und Information der Beschäftigten", Stand: Februar 2017
• TRGS 905 "Verzeichnis krebserzeugender, keimzellmutagener oder reproduktionstoxischer Stoffe", Stand: März 2016
• TRGS 910 "Risikobezogenes Maßnahmenkonzept für Tätigkeiten mit krebserzeugenden Gefahrstoffen", Stand: Februar 2014

4. DIN-Normen

• DIN 12980: Laboreinrichtungen - Sicherheitswerkbänke und Isolatoren für Zytostatika und sonstige (MR-Arzneimittel (Ausgabedatum: Mai 2017), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• DIN EN 12469 Biotechnik - Leistungskriterien für mikrobiologische Sicherheitswerkbänke (Ausgabedatum: September 2000), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• EN ISO 374-1 Schutzhandschuhe gegen gefährliche Chemikalien und Mikroorganismen - Teil 1: Terminologie und Leistungsanforderungen für chemische Risiken (Ausgabedatum Oktober 2018), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• EN ISO 374-2 Schutzhandschuhe gegen gefährliche Chemikalien und Mikroorganismen - Teil 2: Bestimmung des Widerstandes gegen Penetration (Ausgabedatum April 2020), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• EN ISO 374-4 Schutzhandschuhe gegen gefährliche Chemikalien und Mikroorganismen - Teil 4: Bestimmung des Widerstandes gegen Degradation durch Chemikalien (Ausgabedatum April 2020), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• EN ISO 374-5 Schutzhandschuhe gegen gefährliche Chemikalien und Mikroorganismen - Teil 5: Terminologie und Leistungsanforderungen für Risiken durch Mikroorganismen (Ausgabedatum März 2017), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• DIN EN 16523-1 Bestimmung des Widerstands von Materialien gegen die Permeation von Chemikalien - Teil 1: Permeation durch eine flüssige Chemikalie unter Dauerkontakt (Ausgabedatum: Dezember 2018), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• DIN EN 455-1: Medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch - Teil 1: Anforderungen und Prüfung auf Dichtheit (Ausgabedatum: Juli 2020), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• DIN EN 455-2: Medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch - Teil 2: Anforderungen und Prüfung der physikalischen Eigenschaften (Ausgabedatum: Juli 2015), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• DIN EN 455-3: Medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch - Teil 3: Anforderungen und Prüfung für die biologische Bewertung (Ausgabedatum: Juli 2015), Beuth Verlag GmbH, Berlin
• DIN EN 455-4: Medizinische Handschuhe zum einmaligen Gebrauch - Teil 4: Anforderungen und Prüfung zur Bestimmung der Mindesthaltbarkeit (Ausgabedatum: Oktober 2009), Beuth Verlag GmbH, Berlin

10 Literatur

Barth, J.: Zytostatika-Herstellung in der Apotheke. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart 2008

Bayerisches Staatsministerium für Umwelt, Gesundheit, Ernährung und Verbraucherschutz (Hrsg.): Umgang mit Zytostatika - Ein Leitfaden für die Praxis. München 2009

BGW: "Abfallentsorgung - Informationen zur sicheren Entsorgung von Abfällen im Gesundheitsdienst. (Bestell-Nr.: BGW 09-19-000)", Hamburg Juni 2012, www.bgw-online.de

BGW: "Arzneistoffe mit Verdacht auf sensibilisierende und CMR-Eigenschaften. (Bestell-Nr. BGW 09-19-001), Hamburg 2017, www.bgw-online.de

BIA-Report 5/2001: Krebsrisiko durch beruflichen Umgang mit Zytostatika - quantitative Betrachtungen. Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften (HVBG), Sankt Augustin 2001, www.dguv.de

Böhlandt, A.; Schierl, R.: Benefits of Wipe Sampling: Evaluation of Long-Term 5-Fluorouracil and Platinum Monitoring Data. Pharm. Technol. Hosp. Pharm. 2016; 1(3), S. 139-150

Boffetta, P.; Kaldor, J.: Secondary malignancies following cancer therapy. Acta Oncologica 33 (1994) 6, S. 591-598

Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA): Das Risikokonzept für krebserzeugende Stoffe des Ausschusses für Gefahrstoffe - Von der Grenzwertorientierung zur Maßnahmenorientierung. Dortmund 2012

Bundesapothekerkammer (Hrsg.): Allgemeine Informationen zur Rezepturherstellung und zur Prüfung der Ausgangsstoffe in der Apotheke

Bundesapothekerkammer (Hrsg.): Aseptische Herstellung und Prüfung applikationsfertiger Parenteralia mit CMR-Eigenschaften der Kategorie 1A oder 1B - Leitlinie Eitel, A.; Scherrer, M.; Metz, L.; Kümmerer, K.:

Umgang mit Zytostatika - Eine Anleitung für die Praxis. Hrsg.: Bristol-Myers-Squibb, München 2004 Empfehlungen zur Verhinderung berufsbedingter Exposition und Umweltexposition gegenüber zytotoxischen Medikamenten in der Veterinärmedizin (Deutsche Übersetzung der "Guidelines for preventing occupational and environmental exposure to cytotoxic drugs in veterinary medicine" des European College of Veterinary Internal Medicine of Companion Animals (ECVIM-CA). Tierärztliche Praxis 2012; 40: 197-208. www.ecvimca.org, Suche: ECVIM-CA Guidelines

Halsen, G.; Krämer, I.: Assessing the risk to health care staff from longterm exposure to anticancer drugs - the case of monoclonal antibodies. Journal of Oncology Pharmacy Practice 17 (1), 2011, S. 68-80

Heinemann, A.; Meichner, K.: Sicherer Umgang mit Zytostatika in der Veterinärmedizin. Der Prakt. Tierarzt 92, Heft 12 (2011), S. 1114-1118

Heinemann, A.: Tätigkeiten mit Zytostatika. In: Eickmann, U.; Halsen G.; Heinemann A.; Wegscheider W.: Chemische Gefährdungen im Gesundheitsdienst. Hilfestellungen für die Praxis. Ecomed Medizin, Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm, Landsberg, 2014, ISBN 978-60910017-3, S. 389-423

Heinemann, A.; Kopp, B.; Schierl, R.; Nowak, D.: Zytostatika: Mitarbeiter schützen. Die Schwester - Der Pfleger, 52. Jahrg. Februar 2013, S. 194-196

Hon, C. et al.: Occupational Exposure to Antineoplastic Drugs: Identification of Job Categories Potentially Exposed throughout the Hospital Medication System. Saf Health Work 2 (2011), S. 273-281

IFAG-Praxistipp Nr. 1: "Einstufung von Luftfiltern aus Zytostatika-Sicherheitswerkbänken". Informationsforum Abfallwirtschaft und Stoffstrommanagement im Gesundheitswesen Rheinland-Pfalz, Juli 2013, www.mwkel.rlp.de

IFAG-Praxistipp Nr. 9 "Beförderung, Lagerung und Entsorgung von Zytostatika und Zytostatika-Abfällen". Informationsforum Abfallwirtschaft und Stoffstrommanagement im Gesundheitswesen Rheinland-Pfalz, Juli 2013, www.mwkel.rlp.de

Institute for Applied Healthcare Sciences (Hrsg.): Qualitätsstandards für den pharmazeutischonkologischen Service (QuapoS 5). Hamburg 2014

ISOPP (International Society of Oncology Pharmacy Practitioners): Standards of Practice - Safe Handling of Cytotoxics. J. Oncol. Pharm. Practice (2007) Supplement to 13, S. 1-81

Kiffmeyer, T. K.; Türk, J.; Hahn, M.; Stützer, H.; Hadtstein, C.; Heinemann, A.; Eickmann, U.: Application and Assessment of a Regular Environmental Monitoring of the Antineoplastic Drug Contamination Level in Pharmacies - The MEWIP-Project. Ann. Occup. Hyg. 57 (2013) 4, S. 444-455

Länderausschuss für Arbeitsschutz und Sicherheitstechnik (Hrsg.): LASI-Veröffentlichung - LV 45: Leitlinien zur Gefahrstoffverordnung. Hamburg 2012, www.lasi-info.com

NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health): Preventing Occupational Exposures to Antineoplastic and Other Hazardous Drugs in Health Care Settings - Alert. Cincinnati 2004, www.cdc.gov/niosh

NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health): Antineoplastic Agents - Occupational Hazards in Hospitals. Cincinnati 2004, www.cdc.gov/niosh

NIOSH (National Institute for Occupational Safety and Health): NIOSH List of Antineoplastic and Other Drugs in Healthcare Settings. Cincinnati 2016, www.cdc.gov/niosh

Oehha (Office of environmental health hazard assessment): Proposition 65 - The Safe Drinking Water and Toxic Enforcement Act of 1986. USA 2017, http://oehha.ca.gov/proposition-65/proposition-65list

ONS (Oncology Nursing Society): Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendations for practice. Pittsburgh 2014, www.ons.org

ONS (Oncology Nursing Society): Safe handling of hazardous drugs. Pittsburgh 2011, www.ons.org

Predel, B.; Barth, J.; Wachsmuth, J.: Zytostatika - Pharmazeutische Grundlagen. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart 2003

Ramphal, R. et al.: Occupational exposure to cyclophosphamide at a single center. Journal of Occupational and Environmental Medicine 56 (2014) 3, S. 304-312

Richtlinie der Länder: Herstellung applikationsfertiger Zytostatikalösungen in Apotheken. Bundesgesundheitsblatt 9/98, S. 108 ff.

Roller, M.; Eickmann, U.; Nies, E.: Krebsrisiko durch beruflichen Umgang mit Zytostatika - quantitative Betrachtungen. BIA-Report 5/2001. Hrsg.: Hauptverband der gewerblichen Berufsgenossenschaften, Sankt Augustin 2001, www.dguv.de

Schierl, R. et al.: Environmental contamination by cyclophosphamide preparation: Comparison of conventional manual production in biological safety cabinet and robotassisted production by APOTECAchemo. Journal of Oncology Pharmacy Practice 2016, 22(1), S. 37-45

Schulz, A.: Hörath Gefahrstoff-Verzeichnis. Deutscher Apotheker Verlag, Stuttgart 2013

Schweizerische Unfallversicherungsanstalt (suva): Sicherer Umgang mit Zytostatika, Luzern, Stand: Februar 2011, www.suva.ch/waswo

Stapel, U.: GHS-Betriebsanweisungen und Gefährdungsbeurteilungen, Govi-Verlag GmbH, Eschborn. 4. vollst. überarb. Auflage 2017

Tanimura, M. et al.: An environmental and biological study of occupational exposure to cyclophosphamide in the pharmacy of a japanese community hospital designated for the treatment of cancer. Journal of Health Science 55 (2009) 5, S. 750-756

Western & Central Melbourne Integrated Cancer Service (WCMICS): Australian consensus guidelines for safe handling of monoclonal antibodies. April 2014, www.wcmics.org/guidelines/

Zimmer, J.; Remane, Y.; Frontini, R.; Bertsche, T.: Herstellung applikationsfertiger oraler fester Zytostatika-Zubereitungen. Onkologische Pharmazie 18 (2016) 2, S. 24-28

.

Die nachfolgende Übersicht der am häufigsten eingesetzten Zytostatika kann als Arbeitshilfe bei der Informationsermittlung und Gefährdungsbeurteilung nach § 6 GefStoffV dienen.

Als Basis für die Einstufung in krebserzeugende ( H350, H350i), keimzellmutagene ( H340, H341) und reproduktionstoxische ( H360, H360F, H360D, H360FD, H360Fd, H360Df, H361, H361f, H361d, H361fd) Stoffe dienten Angaben zu den H-Sätzen aus der Literatur (Schulz, A., 2013).

Die in der Tabelle verwendeten Abkürzungen werden am Ende der Tabelle erläutert.

Arzneistoff INN-Bezeichnung	CAS-Nr. EG-Nr. ATC-Code	Chemische Struktur nach ATC- Klassifikation	Gefahren- bezeichnung Signalwort	Pikto- gramm (GHS)	H-Sätze CMR- Wirkungen Kategorie 1A und 1B	H-Sätze CMR- Wirkungen Kategorie 2	H-Sätze sonstige Gefahren	Kategorie IARC* (Publ. jahr)	Darreichungsform der Fertigarzneimittel
Bendamustin- (hydrochlorid)	3543-75-7 - L01AA09	Stickstofflost-Analoga	GHS06, GHS08 Gefahr		H360	H351	H301		Trockensubstanz zur Herstellung einer Infusionslösung
Carboplatin	41575-94-4 255-446-0 L01XA02	Platinhaltige Verbindungen	GHS07, GHS08 Gefahr		H340, H350	H361d	H290, H302, H315, H319, H335		Infusionslösung, Injektionslösung, Infusionslösungs-Konzentrat
Chlorambucil	305-03-3 - L01AA02	Antineoplastische und immunmodulierende Mittel	GHS06, GHS08 Gefahr		H350		H301, H315, H319, H335	IARC:1 (2012)	Filmtabletten
Cisplatin	15663-27-1 239-733-8 L01XA01	Platinhaltige Verbindungen	GHS05, GHS06, GHS08 Gefahr		H340, H350		H290, H300, H331, H317, H319, H334, H335	IARC:2A (1987)	Trockensubstanz zur Herstellung einer Infusionslösung, Infusionslösungs-Konzentrat
Cyclophosphamid	50-18-0 200-015-4 L01AA01	Stickstofflost- Analoga	GHS06, GHS08 Gefahr		H340, H350, H360D		H301, H311, H331	IARC: 1 (2012)	Trockensubstanz zur Herstellung einer Injektionslösung, Infusionslösung, Dragees
Cytarabin	147-94-4 205-705-9 L01BC01	Pyrimidin-Analoga	GHS07, GHS08 Achtung			H361	H317		Infusionslösung, Injektionslösung, Trockensubstanz zur Herstellung einer Infusionslösung, Injektionssuspensiva
Docetaxel	114977-28-5 - L01CD02	Taxane	GHS07, GHS08 Gefahr		H360FD	H341	H319, H372		Infusionslösungs-Konzentrat
Doxorubicin- (hydrochlorid)	25316-40-9 246-818-3 L01DB01	Anthracycline und verwandte Substanzen	GHS08 Gefahr		H340, H350				Trockensubstanz oder Lösung zur Herstellung einer Infusionlösung oder Injektionslösung
Epirubicin- (hydrochlorid)	56390-09-1 260-145-2 L01DB03	Anthracycline und verwandte Substanzen	GHS08 Gefahr		H340, H350, H360FD		H302 + H312 + H332		Trockensubstanz oder Lösung zur Herstellung einer Infusions- oder Injektionslösung
Etoposid	33419-42-0 - L01CB01	Pflanzliche Alkaloide und andere natürliche Mittel	GHS07, GHS08 Gefahr		H350		H302	IARC:1 (2012)	Pulver/Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, Weichkapseln
Fludarabin- (phosphat)	75607-67-9 - L01BB05	Purin-Analoga	GHS08 Gefahr		H340, H350, H360FD		H373		Trockensubstanz zur Herstellung einer Injektionslösung, Infusionslösung
5-Fluorouracil	51-21-8 200-085-6 L01BC02	Pyrimidin-Analoga	GHS06, GHS08 Gefahr		H340, H360FD		H301, H315, H319, H335	IARC: 3 (1987)	Injektionslösung, Lösung zur Herstellung einer Infusion, Salbe
Gemcitabin- (hydrochlorid)	122111-03-9 - L01BC05	Pyrimidin-Analoga	GHS06, GHS08 Gefahr		H340	H361	H311, H319		Trockensubstanz zur Herstellung einer Infusionslösung
Hydroxycarbamid	127-07-1 - L01XX05	Andere antineoplastische Mittel	GHS08 Gefahr		H340, H360D			IARC: 3 (2000)	Filmtabletten Hartkapseln
Ifosfamid	3778-73-2 223-237-3 L01AA06	Stickstofflost-Analoga	GHS06 Gefahr				H301, H319	IARC: 3 (1987)	Trockensubstanz oder Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung
Irinotecan- (hydrochlorid)	136572-09-3 - L01XX19	Andere antineoplastische Mittel	GHS08 Gefahr		H340, H350, H360FD				Infusionslösungs-Konzentrat
Lomustin	13010-47-4 - L01AD02	Stickstofflost- Analoga	GHS06, GHS08 Gefahr		H340, H350	H361d	H301, H311, H331, H315, H319, H335	IARC: 2A (1987)	Hartkapseln
Melphalan	148-82-3 - L01AA03	Alkylierende Mittel	GHS06, GHS08 Gefahr		H350	H361d	H300, H310, H330	IARC: 1 (2012)	Filmtabletten, Trockensubstanz und Lösungsmittel zur Herstellung einer Injektions- oder Infusionslösung
Methotrexat	59-05-2 200-413-8 L01BA01	Folsäure-Analoga	GHS06, GHS08 Gefahr		H360		H301, H315, H319	IARC: 3 (1987)	Injektionslösung (in Fertigspritzen), Infusionslösung, Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, Tabletten
Mitomycin C	50-07-7 - L01DC03	Keine Angaben	GHS06, GHS08 Gefahr		H340, H350	H361d	H301, H315, H319, H335	IARC: 2B (1987)	1. Pulver zur Herstellung einer Injektionsbzw. Infusionslösung oder einer Lösung zur intravesikalen Anwendung 2. Lyophilisat zur Herstellung einer Injektionslösung
Mitoxantron- (hydrochlorid)	70476-82-3 274-619-1 L01DB07	Anthracycline und verwandte Substanzen	GHS08 Gefahr		H360			IARC: 2B (2000) (Mitoxantron CAS: 65271-80-9)	Lösung zur Injektion oder zur Herstellung einer Infusionslösung
Oxaliplatin	61825-94-3 - L01XA03	Platinhaltige Verbindungen	GHS05, GHS06, GHS08 Gefahr		H340, H350		H290, H301, H311, H331, H315, H319, H335		Trockensubstanz zur Herstellung einer Infusionslösung, Infusionslösungs-Konzentrat
Paclitaxel	33069-62-4 - L01CD01	Taxane	GHS5, GHS07, GHS08 Gefahr		H340, H360F		H315, H318, H335		Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung
Topotecan- (hydrochlorid)	119413-54-6 - L01XX17	Andere antineoplastische Mittel	GHS08 Gefahr		H340, H350				Trockensubstanz zur Herstellung einer Infusionslösung
Vincristin (sulfat)	2068-78-2 218-190-0 L01CA02	Vincaalkaloide und Analoga	GHS06, GHS08 Gefahr			H341, H361fd	H300	IARC: 3 (1987)	Injektionslösung, Trockensubstanz zur Herstellung einer Infusionslösung
Vinorelbin- (ditartrat)	125317-39-7 - L01CA04	Vincaalkaloide und Analoga	GHS05, GHS07, GHS08 Gefahr		H360Df		H317, H318		Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung, Weichkapseln
* Internet: http://monographs.iarc.fr/ENG/Classification/latest_classif.php (04.04.2018). Abkürzungsverzeichnis A ATC-Code Anatomischtherapeutisch-chemische Klassifikation (www.wido.de) C CAS-Nr. Registriernummer des "Chemical Abstract Service" (www.cas.org) E EG-Nr. Registriernummer des "European Inventory of Existing Chemical Substances - EINECS" (www.ecb.jrc.it) G GHS05 Hautreizende/ätzende Stoffe/Gemische, Kat. 1. Gegenüber Metallen korrosive Stoffe/Gemische, Kat. 1 GHS06 Akut toxische Stoffe/Gemische, Kat. 1-3 GHS07 Akut toxische Stoffe/Gemische, Kat. 4. Hautreizende Stoffe/Gemische, Kat. 2 GHS08 Karzinogene Stoffe/Gemische, Kat. 1A/B, 2. Aspirationsgefahr H H290 Kann gegenüber Metallen korrosiv sein H300 Lebensgefahr bei Verschlucken H301 Giftig bei Verschlucken H302 Gesundheitsschädlich bei Verschlucken H310 Lebensgefahr bei Hautkontakt H311 Giftig bei Hautkontakt H312 Gesundheitsschädlich bei Hautkontakt H314 Verursacht schwere Verätzungen der Haut und schwere Augenschäden H315 Verursacht Hautreizungen H317 Kann allergische Hautreaktionen verursachen H318 Verursacht schwere Augenschäden H319 Verursacht schwere Augenreizung H330 Lebensgefahr bei Einatmen H331 Giftig bei Einatmen H332 Gesundheitsschädlich bei Einatmen H334 Kann bei Einatmen Allergie, asthmaartige Symptome oder Atembeschwerden verursachen H335 Kann die Atemwege reizen H340 Kann genetische Defekte verursachen H341 Kann vermutlich genetische Defekte verursachen H350 Kann Krebs erzeugen H351 Kann vermutlich Krebs erzeugen H360 Kann die Fruchtbarkeit beeinträchtigen oder das Kind im Mutterleib schädigen H360F Kann die Fruchtbarkeit beeinträchtigen H360D Kann das Kind im Mutterleib schädigen H360FD Kann die Fruchtbarkeit beeinträchtigen. Kann das Kind im Mutterleib schädigen H360Df Kann das Kind im Mutterleib schädigen. Kann vermutlich die Fruchtbarkeit beeinträchtigen H361 Kann vermutlich die Fruchtbarkeit beeinträchtigen oder das Kind im Mutterleib schädigen H361d Kann vermutlich das Kind im Mutterleib schädigen H361fd Kann vermutlich die Fruchtbarkeit beeinträchtigen. Kann vermutlich das Kind im Mutterleib schädigen H372 Schädigt die Organe bei längerer oder wiederholter Exposition H373 Kann die Organe schädigen bei längerer oder wiederholter Exposition H Kann durch die Haut aufgenommen werden I IARC Bewertung durch die International Agency for Research on Cancer - IARC (www.iarc.fr): Gruppe 1: karzinogen für Menschen Gruppe 2A: wahrscheinlich karzinogen Gruppe 2B: möglicherweise karzinogen Gruppe 3: nicht einstufbar Gruppe 4: wahrscheinlich nicht karzinogen INN International Nonproprietary Name

.

Die folgenden Betriebsanweisungen zeigen in erster Linie, worauf bei ihrer Erstellung zu achten ist und welche Inhalte sie enthalten müssen. Sie enthalten daher keine klaren und eindeutigen Angaben, die in praktisches Verhalten oder Handeln umgesetzt werden können. Wie bereits in Kapitel 6.6 beschrieben, müssen sich die Inhalte der individuellen Betriebsanweisungen auf die konkret im Betrieb vorhandenen Gegebenheiten beziehen.

Die Inhalte beziehen sich hauptsächlich auf die Aspekte des Arbeitsschutzes unter Berücksichtigung der Gefahrstoffverordnung. Teilweise enthalten sie auch Informationen aus der Apothekenbetriebsordnung, der Betriebssicherheitsverordnung und aus hygienerechtlichen Regelungen. Es sollte trotzdem geprüft werden, ob weitere Maßnahmen - beispielsweise aus Sicht des Produktschutzes oder anderen Gründen - erforderlich sind.

Es reicht nicht aus, die Inhalte unverändert zu übernehmen und in den betreffenden Arbeitsbereichen aufzuhängen. Sie müssen vor dem Hintergrund der betrieblichen Situation konkretisiert werden.

Beispiele für Betriebsanweisungen für einzelne Arzneimittel sind unter anderem bei Herstellern und Vertreibern von Zytostatika erhältlich.

Die nachfolgenden Seiten können unter www.bgw-online.de (Suche: Betriebsanweisungen Zytostatika) heruntergeladen und betrieblich angepasst werden.

.

ENDE