umwelt-online: Arbeitsmedizinische Vorsorge beruflich strahlenexponierter Personen (3)
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Muster für die Dokumentation der Erst- und der Folgeuntersuchungen Anlage 8.1


Datum der Untersuchung Name/Anschrift des Arztes/Institution
Angabe zur Person der/des Versicherten Familienname
Vorname
Straße		 Tag Monat Jahr

Geburtsdatum

Postleitzahl und Ort

Personal-Nr.

Hausarzt (Name/Anschrift)

ggf. Registrier-Nr. des Strahlenpasses
Anschrift des Arbeitgebers Mitglieds-Nr. des Betriebs beim Unfallversicherungsträger  
Name  
Straße
Postleitzahl und Ort		  
ANAMNESE: (nur Krankheiten ernsterer Natur. Falls "ja", bitte entsprechendes Kästchen ankreuzen [ ], sonst freilassen. Bitte dem Schlüsselzahl voranstellen.) Raum für Klartext
Familienanamnese 100 Allergie 100  
101 Asthma 101  
102 Diabetes 102  
103 Hypertonie 103  
104 genetische Prädisposition 104  
105 Tumoren (benigne) 105  
106 Tumoren (maligne) 106  
107 Psychosen 107  
108 Tuberkulose 108  
109 Fehlbildungen 109  
110 Sonstiges 110  
Eigenanamnese 120 Augen 120  
121 Ohren 121  
122 Gehör 122  
123 Mund 123  
124 Rachen 124  
125 Nase 125  
126 Schilddrüse 126  
127 Lunge 127  
128 Atemwege 128  
129 Herz 129  
130 Kreislauf 130  
131 Gefäßsystem 131  
132 Leber 132  
133 Gallenblase 133  
134 Milz 134  
135 Magen 135  
136 Darm 136  
137 Pankreas 137  
138 Hernien 138  
139 Nieren 139  
140 Blase 140  
141 Geschlechtsorgane 141  
142 Geburten 142  
143 Gynäkologische Erkrankungen 143  
144 Wirbelsäule 144  
145 Sonstiger Bewegungsapparat 145  
146 Skelettsystem 146  
147 Nervensystem 147  
148 Psyche 148  
149 Haut 149  
150 Blut 150  
151 Allergie 151  
152 Diabetes 152  
153 Gicht 153  
154 Sonstiges Stoffwechselsystem 154  
155 Hormonsystem 155  
156 Tuberkulose 156  
157 Sonstige Infektionskrankheiten 157  
158 Operationen 158  
159 Unfälle mit Folgen 159  
160 Vergiftungen 160  
161 Tumoren (benigne) 161  
162 Tumoren (maligne) 162  
 
163 Rauchen Menge/Art/Dauer   ja
164 Alkohol Menge/Art/Dauer   ja
  Regelmäßige Medikamente    
165 insbes. Antikoagulantien/Insulin    
166 Sonstiges 166  
Berufsanamnese 167 Berufskrankheiten - MdE    
168 Arbeitsunfälle - MdE    
       
169 Kriegs-/Wehrdienstbeschädigung - MdE    
       
170 Schwerbehindert - GdB bitte ankreuzen  
171 sonstige schwere Unfälle   ja
       
172 Jetziger Arbeitsplatz Arbeitsbereich    
173 Art der Tätigkeit    
174 Tagschicht   ja
175 Früh- und Spätschicht   ja
176 vollkontinuierliche Wechselschicht   ja
       
177 Ausbildung/erlernter Beruf    
       
178 Frühere Arbeitsplätze
(Arbeitsbereich, Art der Tätigkeit. Dauer der Tätigkeit, Strahlenexpositionen bei früheren oder anderen Arbeitgebern		    
179 Ergänzende persönliche Angaben    
BEFUND    
180 Größe/Gewicht 180 nein ja
181 Blutdruck 181 nein ja
182 Kopf 182 nein ja
183 Hals 183 nein ja
184 Sinnesorgane 184 nein ja
185 Augen 185 nein ja
    wenn auffällig Befundkarten beifügen    
186 Visus 186 nein ja
187 Hörvermögen 187 nein ja
188 Trommelfell/äußeres Ohr 188 nein ja
189 Rachen/Gebiß 189 nein ja
190 Septum 190 nein ja
191 Nase 191 nein ja
192 Lymphknoten 192 nein ja
193 Thorax 193 nein ja
194 Lunte 194 nein ja
195 Herz 195 nein ja
196 Gefäßsystem 196 nein ja
197 Bauch 197 nein ja
198 Hernien 198 nein ja
199 Leber 199 nein ja
200 Gallenblase 200 nein ja
201 Milz 201 nein ja
202 Nieren 202 nein ja
203 Blase 203 nein ja
204 Genitalien 204 nein ja
205 Wirbelsäule 205 nein ja
206 Sonstiger Bewegungsapparat 206 nein ja
207 Skelettsystem 207 nein ja
208 Haut 208 nein ja
209 Nervensystem 209 nein ja
210 Psyche 210 nein ja
211 Sonstiges 211 nein ja
  Ergänzende Untersuchungen    
212 Spirometrie 212 nein ja
213 Ergometrie 213 nein ja
214 Röntgen 214 nein ja
215 EKG 215 nein ja
216 Sonstige Untersuchungen 216 nein ja
217 Laboruntersuchungen
(bitte mit den Ziffern der Laborergebnisse eintragen. Bei größeren Untersuchungen, Laborbogen verwenden.)		 217  
Hinweis: In den Zeilen 100 bis 217 des hier abgedruckten Computer-Erhebungsbogens ist vorgesehen, dass - zusätzlich zum Ankreuzen von Zutreffendem bzw. Vorliegen auffälliger Befunde - detaillierte Angaben in den rechts daneben stehenden Fenstern eingetragen werden.
BEURTEILUNG nach §§ 60, 61 StrlSchV

Es bestehen derzeit gegen eine Beschäftigung im Bereich ionisierender Strahlung

 I keine gesundheitlichen Bedenken [ ] Tätigkeiten, bei denen die Gefahr der Inkorporation oder Kontamination besteht
 II gesundheitliche Bedenken gegen [ ] Tätigkeiten im Kontrollbereich, bei denen die Gefahr der Bestrahlung von außen besteht
   [ ]  
BEURTEILUNG nach § 38 Abs. 1 RöV

Es bestehen derzeit gegen eine Wahrnehmung von Aufgaben im Bereich Röntgenstrahlung

 I keine gesundheitlichen Bedenken [ ]
II  gesundheitliche Bedenken gegen [ ] Tätigkeiten im Kontrollbereich
Nächste Untersuchung oder Beurteilung
BEMERKUNGEN, insbesondere bei Bedenken gegen bestimmte Tätigkeiten (Auflagen, Befristungen)
TECHNISCHE MESSDATEN / besondere Vorkommnisse am Arbeitsplatz bzw. beim Untersuchten
ARBEITSPLATZBEZOGENE MASSNAHMEN
WEITERE UNTERLAGEN (ärztlich, betrieblich)

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Muster für den Gesundheitsfragebogen  Anlage 8.2
  GESUNDHEITSFRAGEBOGEN    
010 Berufskrankheiten - MdE    
011 Arbeitsunfälle - MdE    
012 Kriegs-Wehrdienstbeschädigung - MdE    
013 Schwerbehindert - GdE bitte ankreuzen  
014 sonstige schwere Unfälle ja
015 Rauchen Menge/Art/Dauer   ja
016 Alkohol Menge/Art/Dauer   ja
017 Regelmäßige Medikamente insbes. Antikoagulantien/Insulin    
 

 

018

  

 

Hausarzt Name/Anschrift

    
019 Tagschicht   ja
020 Früh- und Spätschicht   ja
021 vollkontinuierliche Wechselschicht   ja
022 Ausbildung/erlernter Beruf    
023 Frühere Arbeitsplätze
(Arbeitsbereich, Art der Tätigkeit Dauer der Tätigkeit, Strahlenexpositionen bei früheren oder anderen Arbeitgebern)		    
024 Ergänzende persönliche Angaben    
025 Derzeitige Beschwerden

 

 

 

 

    
Die von dem Ermächtigten Arzt gestellten Fragen habe ich nach bestem Wissen beantwortet.

 

 

___________________________________________
Ort, Datum		 _____________________________________
Unterschrift des Arbeitnehmers

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 Musterformblatt für die Angaben zur beruflichen Strahlenexposition oder zur Strahlenexposition bei Arbeiten Anlage 9
Angaben zur beruflichen Strahlenexposition zur Vorlage bei der arbeitsmedizinischen Vorsorge nach § 61 Abs. 2 StrlSchV [ ] nach § 36 Abs. 2 RöV [ ]
  nach § 95 Abs. 11 StrlSchV [ ]    
Strahlenschutzverantwortlicher (Unternehmen, Dienststelle)

Verantwortlicher nach § 95 StrlSchV

_________________________________________

 Kennnummer _________________________________________
(Personal Nr. / Registrierungs Nr. des Strahlenpasses)
Name

Vorname

geb. am

tätig in

 ___________________

___________________

___________________

___________________

 Kategorie der beruflichen Strahlenexposition [ ]

[ ]

 A

B

 [ ] keine
  Beginn d. Tätigk. als strahlenexp. Pers. ____________________________
  Ausgeübte Tätigkeit ____________________________
  Ggf. Wechsel der Aufgaben seit: ____________________________
  Art der neuen Aufgaben: ____________________________
Strahlenquelle
[ ] offene radioaktive Stoffe; Nuklid, evtl. Verbindung _______________________________________________
[ ] umschl. radioaktive Stoffe; Nuklid, evtl. Verbindung _______________________________________________
[ ] Röntgenstrahler    
[ ] Radiografie [ ] Kernkraftwerk
[ ] Beschleuniger [ ] sonstige kerntechnische Anlage
[ ] Neutronenquelle [ ] erhöhte natürliche Strahlenexposition
[ ] Vollschutzgerät [ ] sonstige Strahlenquelle
      __________________________________________
Bezeichnung
Zweck der Anwendung
der Strahlenquellen
(persönliche Aufgaben)
[ ] Diagnostik    
[ ] nuklearmed. Diagnostik [ ] Wartung und Reparatur
[ ] interventionelle Radiologie [ ] Forschung
[ ] Therapie [ ] Physikalische Messung
[ ] Brachytherapieeinrichtung [ ] Strahlenschutz
[ ] Teletherapiegerät [ ] Entsorgung und Rückbau
[ ] Radiochemie [ ] Materialsterilisation
[ ] Herst. von _______________________ [ ] Bergbau
[ ] Aufber. von _______________________ [ ] Wassergewinnung
[ ] Zerstörungsfreie Werkstoffprüfung (ZfP) [ ] Radon-Heilbäder
[ ] Grobstruktur [ ] sonstiges:
[ ] Feinstruktur   __________________________________________
Bezeichnung
Art der Ermittlung der
Körperdosen
[ ] Abschätzung oder Berechnung aus den Eigenschaften der Strahlenquelle
[ ] Messung der Ortsdosis, der Ortsdosisleistung, der Konzentration radioaktiver Stoffe
[ ] Messung der Körperaktivität oder der Aktivität der Ausscheidungen
[ ] Ganzkörpermessung
[ ] Ausscheidungsmessung
[ ] Messung der Personendosis
[ ] Ganzkörperdosis [ ] Teilkörperdosis
[ ] mit amtlichen Dosimetern [ ] mit amtlichen Dosimetern
[ ] mit jederzeit ablesbaren Dosim. [ ] mit anderen Dosimetern
[ ] mit anderen Dosimetern  
Messort: __________________________ Messort: __________________________
Ergebnisse der Ermittlung der
Körpersoden
Inkorporationen: [ ] keine            
einmal [ ]
1 - 30%		 [ ]
30 - 60%		 [ ]
60 - 100%		 [ ]
> 100 MZJZ
mehrmals [ ] [ ] [ ] [ ]
   
Ermittelte Strahlenbelastung (alle Angaben mSv)   Bestrahlung von außen Bestrahlung durch Inkorporation
Personendosis Ganzkörperdosis Teilkörperdosis Ganzkörperdosis Teilkörperdosis
bisher akkumulierte Dosis          
Dosis im vergangenen Kalenderjahr          
Dosis im laufenden Kalenderjahr          
Außergewöhnliche Strahlenexposition [ ] nein [ ] ja wann wie oft
Nachweisbuch ausgestellt [ ] nein [ ] ja    

 

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Bescheinigung nach Anlage 4 RöV  Anlage 10.1

Ärztliche Bescheinigung nach § 38 der Röntgenverordnung

Strahlenschutzverantwortlicher

(Unternehmen, Dienststelle usw.)

 Personalnummer
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
gegebenenfalls Registrier-Nr. des Strahlenpasses
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Herr/Frau _____________________________
Name _____________________________
Vorname _____________________________
geb. am _____________________________
Strasse _____________________________
Wohnort _____________________________
Wurde von mir
am _______________ untersucht. _________________
Beurteilung
Es bestehen derzeit gegen eine Wahrnehmung von Aufgaben im Bereich Röntgenstrahlung
I keine gesundheitlichen Bedenken [ ]
II gesundheitliche Bedenken gegen Tätigkeit im Kontrollbereich [ ]

Hinweis Die Beurteilung umfasst nicht sonstige arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach anderen Rechtsvorschriften. Hält der Strahlenschutzverantwortliche oder die beruflich strahlenexponierte Person die vom Arzt nach § 41 Abs. 1 Satz 1 RöV in der Bescheinigung nach § 38 RöV getroffene Beurteilung für unzutreffend, so kann die Entscheidung der zuständigen Behörde beantragt werden.

Bemerkungen:

 

 

Erneute Beurteilung oder nächste Untersuchung:

Ort, Datum Unterschrift Stempel mit Anschrift des Arztes
nach § 41 Abs. 1 Satz 1 RöV

 

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Bescheinigung nach Anlage VIII StrlSchV  Anlage 10.2

Ärztliche Bescheinigung nach §§ 60, 61 StrlSchV

Strahlenschutzverantwortlicher (Unternehmen, Dienststelle usw.) Personalnummer
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
gegebenenfalls Registrier-Nr. des Strahlenpasses
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Name _____________________________
Vorname _____________________________
geb.am am _____________________________
Straße _____________________________
Wohnort _____________________________
[ ] männlich [ ] weiblich
Wurde von mir
am _______________ untersucht. _________________
Beurteilung
Es bestehen derzeit gegen eine Beschäftigung im Bereich ionisierender Strahlung
I keine gesundheitlichen Bedenken [ ]
II gesundheitliche Bedenken gegen

Tätigkeit, bei der die Gefahr der Inkorporation oder Kontamination besteht (z.B. Umgang mit offenen radioaktiven Stoffen)

Tätigkeit im Kontrollbereich, bei der die Gefahr der Bestrahlung von außen besteht (z.B. Umgang mit umschlossenen radioaktiven Stoffen, Photonenstrahlung, Neutronenstrahlung, Elektronenstrahlung)

 [ ]
Hinweis: Die Beurteilung umfasst nicht sonstige arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach anderen Rechtsvorschriften.
Bemerkungen:

 

Erneute Beurteilung oder nächste Untersuchung:

Ort, Datum Unterschrift Stempel mit Anschrift des Arztes
nach § 64 StrlSchV

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Bescheinigung für Arbeiten  Anlage 10.3

Ärztliche Bescheinigung nach § 95 StrlSchV

Verpflichteter (Unternehmen, Dienststelle usw.) nach § 95 StrlSchV Personalnummer
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
gegebenenfalls Registrier-Nr. des Strahlenpasses
[ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ]
Name _____________________________
Vorname _____________________________
geb.am am _____________________________
Straße _____________________________
Wohnort _____________________________
[ ] männlich [ ] weiblich
Wurde von mir
am _______________ untersucht. _________________
Beurteilung
Es bestehen derzeit gegen eine Beschäftigung im Bereich ionisierender Strahlung
I keine gesundheitlichen Bedenken [ ]
II gesundheitliche Bedenken [ ]

Hinweis: Die Beurteilung umfasst nicht sonstige arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen nach anderen Rechtsvorschriften.

Bemerkungen:

 

Erneute Beurteilung oder nächste Untersuchung:

Ort, Datum                   Unterschrift                 Stempel mit Anschrift des Arztes
nach § 64 StrlSchV

 

1) Verordnung über den Schutz vor Schäden durch ionisierende Strahlen (Strahlenschutzverordnung - StrlSchV) vom 20.07.2001 (BGBl. I S. 1714, 2002 1 S. 1459), geändert durch Artikel 2 der Verordnung vom 18.06.2002 (BGBl. I S. 1869)

2) Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung - RöV) vom 08.01.1987 (BGBl. I S. 114) in der Fassung der Bekanntmachung vom 30.04.2003 (BGBl. I S. 604)

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