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Prävention Gefäßkatheterassoziierter Infektionen
Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention beim Robert Koch-Institut (RKI)

(Bundesgesundheitsbl. 2002 S. 907)

Als Komplikationen bei der Verwendung peripherer Venenverweilkanülen können Obstruktionen der Kanüle Phlebitiden, Weichteilinfektionen sowie Septikämien auftreten. Das Risiko einer durch Rötung, Schwellung und Schmerz an der Eintrittsstelle gekennzeichneten Phlebitis beträgt ca. 30 % bei 5tägiger und ca. 50 % bei 10tägiger Liegedauer [1]. Ursächlich für die Entstehung einer Phlebitis sind in erster Linie physikochemische Faktoren (mechanische Irritation, Infusatzusammensetzung), während eine bakterielle Kolonisation des Kathetermaterials zum Zeitpunkt der Entfernung von Venenkanülen nur in ca. 5-7 % aller Anwendungen nachgewiesen wird [1, 2, 3]. Septikämien im Zusammenhang mit periphervenösen Verweilkanülen treten noch seltener auf (0-2 % aller Anwendungen) [2, 4, 5].Aufgrund der geringen Inzidenz von Infektionsereignissen gelang es nur in wenigen klinischen Studien, einen infektionsprophylaktischen Effekt einzelner hygienischer Interventionsmaßnahmen statistisch zu belegen. Bei den nachfolgenden Empfehlungen handelt es sich daher überwiegend um Empfehlungen aufgrund eines Expertenkonsensus (Kategorie IB) oder aufgrund von Invitro Daten oder hinweisenden klinischen Ergebnissen (Kategorie II).

Die Anlage und Pflege von Venenverweilkanülen durch speziell geschulte Katheterteams geht mit einer signifikanten Reduktion von Phlebitiden und Infektionsereignissen einher [6, 7, 8, 9].In Analogie zu den Daten für zentralvenöse Katheter (s. dort) kann auch von einem infektionsprophylaktischen Effekt entsprechender Personalschulungen ausgegangen werden [10].

Periphere Verweilkanülen aus Polytetrafluorethylen (PTFE) bzw. Tetrafluorethylen-Hexafluorpropylen-Kopolymeren (FEP) ¹ oder Polyurethan haben im Vergleich mit solchen aus Polyvinylchlorid oder Polyethylen eine deutlich geringere Phlebitisrate und sind seltener mit Septikämien assoziiert [11, 12,13].Vergleiche zwischen PTFE und Polyurethan fielen variabel aus, diese beiden Materialien sind somit vermutlich gleichwertig [3,16].

Erwachsene. Die Phlebitishäufigkeit ist bei Anlage am Unterarm deutlich höher als bei Anlage am Handrücken [1, 3], dafür kommt es bei letztgenannter Positionierung signifikant häufiger zur Obstruktion der Kanüle [1]. Das Infektionsrisiko (positive Katheterkultur nach Entfernung) ist bei beiden Insertionsstellen gleich [1, 3]. Ausreichende Daten zur Komplikationsrate bei Anlage an anderen Körperstellen existieren nicht [17]. Überträgt man die Daten von zentralen Venenkathetern auf periphere Kanülen, so sprechen diese gegen eine Anlage an der unteren Körperhälfte [14, 18, 19].

Kleinkinder. Infektereignisse bei periphervenösen Verweilkanülen sind extrem selten. Aufgrund von Kolonisationsstudien wird die Plazierung an der Kopfhaut, an der Hand oder am Fuß empfohlen [20].

Dieser Text ersetzt nach Veröffentlichung im Bundesgesundheitsblatt im November 2002 die entsprechende Teilanlage zu Ziffer 5.1 der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, veröffentlicht im Bundesgesundheitsblatt 28 (1985); S 185-190 (Anforderungen der Krankenhaushygiene bei Infusionstherapie und Katheterisierung von Gefäßen).

Unsterile Pflasterstreifen sind nach Anbruch im Klinikmilieu meist stark bakteriell kontaminiert und sollten daher nicht einstichnah zur Fixierung verwendet werden [21, 22]. Zwischen undurchsichtigen sterilen Gazeverbänden und Transparentverbänden konnten keine Unterschiede im Hinblick auf Phlebitis- und Infektionsrate dokumentiert werden [23]. Die niedrigere Dislokationstendenz der Kanülen, der bessere optische Zustand der Verbände und die optische Beurteilbarkeit der Insertionsstelle stellen Argumente für die Verwendung von Transparentverbänden dar [24, 25, 26]. Ältere Daten, aus denen eine höhere Haut- und/oder Katheterkolonisationsrate unter Transparentverbänden abgeleitet wurde [27, 28, 29], wurden neuerdings nicht mehr bestätigt [24, 26].

Verbände brauchen bei peripheren Verweilkanülen nur bei Bedarf (Verschmutzung, Ablösung, Infektverdacht) gewechselt zu werden [25]. Zwischen verschiedenen Arten von Transparentverbänden fanden sich bei zentralen Venenkathetern keine klinischen Unterschiede, dies dürfte auch auf periphere Kanülen übertragbar sein [30]. Die Applikation antibakterieller Cremes oder Salben beim Verbandwechsel ist ohne gesicherte Effektivität, kann jedoch die Kolonisierung mit resistenten Erregern fördern [31, 32]. Auch PVP-Jodlösung ist klinisch nicht effektiver als keine Behandlung der Insertionsstelle [33]. Alkoholische Produkte führen nachgewiesenermaßen zur Reduktion der Hautkeimzahlen und zur Verringerung der Katheterkolonisationsrate [31, 34], im Hinblick auf klinische Endpunkte (Phlebitis, Septikämie) existieren keine Daten.

Während früher eine erhöhte Phlebitis- und Infektionsrate bei einer Liegedauer von >3 Tagen postuliert wurde [3], zeigen neuere Studien, dass das tagesspezifische Risiko einer Obstruktion, Phlebitis und Katheterkolonisation auch bei längerer Liegedauer gleich bleibt [1, 5, 35]. Periphere Venenverweilkanülen können daher so lange liegen bleiben, wie sie klinisch benötigt werden [1].

Sofern Medikamente in Intervallform appliziert werden, können Kanülen mit einem sterilen Verschlussstopfen oder einem sterilen Mandrin verschlossen werden. Bei Verwendung eines Verschlussstopfens sollte die Verweilkanüle zuvor mit steriler Elektrolytlösung durchgespült werden. Die Verwendung einer verdünnten Heparinlösung (z.B. 10 U/ml) zeigte in 15 randomisierten Studien keinen Vorteil gegenüber NaClLösung in Bezug auf Obstruktions- und Phlebitisrate [36]. Es existieren keine wissenschaftlichen Daten über Mandrinverschlüsse, d. h. die Komplikationsrate bei längerer Liegedauer derartiger Verschlüsse und die maximal zulässige Liegezeit sind nicht definiert. Aufgrund vereinzelt aufgetretener Infektkomplikationen (schwerer Lokalinfekt, Sepsis) bei längerem "Ruhen" peripherer Verweilkanülen, die mit einem Mandrinverschluss versehen waren, erscheint es vernünftig, die maximal zulässige unbeobachtete Liegezeit für derartige Verschlüsse auf 24 h zu begrenzen.

Zentrale Venenkatheter sind für mehr als 90 % aller durch Gefäßzugänge verursachten Infektionen verantwortlich. In einer Inzidenzstudie, an der 25 Intensivstationen teilnahmen, wurde eine mittlere Septikämierate von 2,2 (95 % Vertrauensbereich 1,8-2,6) pro 1000 Kathetertage ermittelt [37]. Die erhebliche Variationsbreite zwischen einzelnen Zentren ließ darauf schließen, dass Präventionsmöglichkeiten nicht überall in vollem Umfang genutzt wurden [37]. Die durch Venenkatheterinfektionen verursachte zusätzliche Letalitätsrate wird in unterschiedlichen Studien mit 4-25 % beziffert [38, 39, 40].

Venenkatheterassoziierte Infektionen können prinzipiell auf drei Wegen entstehen:

Die in den USA vielerorts praktizierte Anlage und Pflege von i.v.-Kathetern durch speziell geschulte Katheterteams führte in randomisierten Studien zur signifikanten Reduktion Katheterassoziierter Infektionen [6, 7, 45, 46]. Da diese Strategie zur Infektionsvermeidung in Deutschland bislang nicht etabliert werden konnte, sollten regelmäßige Schulungen des Personals erfolgen, die in entsprechenden Studien ebenfalls einen signifikanten infektionspräventiven Effekt hatten [47, 48].

Invitro- und Invivo-Untersuchungen belegen eine verstärkte Adhäsion von Mikroorganismen an Kathetern aus Polyvinylchlorid (PVC) oder Polyethylen im Vergleich zu solchen aus Polyurethan [49, 50]. Die Unterschiede in den Adhäsionseigenschaften der Materialien spielen allerdings möglicherweise nach Blut-/Fibrindeposition auf der luminalen Oberfläche eine geringere Rolle als früher angenommen [50, 51]. In der Regel werden heute Katheter aus Polyurethan oder Silikon verwendet.

Obwohl es in mehreren nicht randomisierten Untersuchungen zu einer bis zu 6-fach höheren Septikämierate bei Verwendung von Triple-Lumen-Kathetern im Vergleich zu Single-Lumen-Kathetern kam [19, 52, 53], zeigten zwei randomisierte prospektive Studien gleich hohe Kolonisations- und Septikämieraten für Triple- und Single-Lumen-Katheter [54, 55]. Eine prospektive, nicht randomisierte Studie zeigte lediglich einen nicht signifikanten Trend zu einer erhöhten Katheterkolonisierungs- und Septikämierate bei Verwendung von Triple-Lumen-Kathetern [56]. Bei stringenter klinischer Indikationsstellung und strikter Einhaltung der Hygienemaßnahmen spricht daher aus infektionspräventiver Sicht nichts gegen den Einsatz von Doppel- oder Triple-Lumen-Kathetern.

Inwieweit der Einsatz antimikrobiell beschichteter Katheter bzw. silberbeschichteter subkutaner Kathetermanschetten sinnvoll ist und welche Patienten kollektive hierfür in Frage kommen, ist nach wie vor Gegenstand der Diskussion [57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64].

Prospektive Kohortenstudien haben gezeigt, dass die V. subclavia der V. jugularis oder der V. femoralis zur Anlage eines zentralen Venenkatheters im Hinblick auf Katheterinfektionsraten vorzuziehen ist [19, 65, 66]. Die Kolonisations- und Bakteriämieraten sind bei Katheterinsertion in die V. femoralis am höchsten [19]. Bei der Wahl der Einstichstelle sind jedoch die infektiologischen Risiken gegen das Risiko für mechanische Komplikationen (Pneumothorax, versehentliche Arterienpunktion, Thrombose, Luftembolie) abzuwägen. Die Insertion zentraler Venenkatheter in periphere Venen ist aus infektiologischer Sicht nicht risikoreicher als diejenige in zentrale Venen, wird jedoch aufgrund der erhöhten Rate lokaler Komplikationen (Thrombose, Phlebitis) heute im allgemeinen vermieden [67].

Die Häufigkeit einer Katheterassoziierten Infektion kann signifikant gesenkt werden, wenn sich die durchführende Person steril einkleidet (langärmeliger steriler Kittel, Mund-Nasen-Schutz, Haube, sterile Handschuhe) und ein großes steriles Abdecktuch verwendet wird. Hierdurch konnte bei zentralen Venenkathetern die Septikämierate um den Faktor 6,3 gesenkt werden [68]. Eine systemische Antibiotikaprophylaxe vor der Katheterinsertion kann aufgrund der widersprüchlichen Datenlage nicht empfohlen werden [70, 71].

Aus der älteren Literatur ließ sich eine erhöhte Infektionsrate bei Verwendung von Transparent- im Vergleich zu Gazeverbänden ableiten [72]. Ursache hierfür war vermutlich eine zu geringe Wasserdampfdurchlässigkeit der verwendeten Transparentverbände, die eine Flüssigkeitsakkumulation an der Insertionsstelle mit konsekutiver Keimvermehrung begünstigte [27, 73]. Mit neueren, hochpermeablen Transparentverbänden aus Polyurethan ergab sich dagegen kein Anhalt für eine erhöhte Katheterkolonisationrate [30, 74]. Hydrokolloidverbände sind als Katheterverbände ungeeignet [75, 76, 77].

Gazeverbände werden meist alle 48 bis 72 Stunden gewechselt [27, 74, 78, 79, 80]. Es existieren jedoch keine wissenschaftlichen Daten, aus denen die Notwendigkeit eines bestimmten Wechselintervalls für Gazeverbände ableitbar ist. Transparentverbände wurden über 5 Tage [74], 7 Tage [73] und 10 Tage [81] belassen, ohne dass vermehrt Komplikationen beobachtet wurden. Mehrere Autoren befürworten einen routinemäßigen Wechsel von Transparentverbänden nach spätestens 7 Tagen, da es bei längerer Belassung oft zur Ablösung kommt [73, 76, 77, 81].

Auf die Insertionsstelle aufgebrachte antibiotikahaltige Salben besitzen eine unsichere Wirksamkeit [82] und können zur Selektion resistenter

Keime einschließlich Candida spp. beitragen [83]. Sie werden daher zur Pflege der Insertionsstelle nicht mehr empfohlen. Mupirocin reduziert die Katheterkolonisationsrate signifikant [84], auch bei dieser Substanz besteht jedoch die Gefahr der Resistenzentwicklung [85]. Für verschiedene Antiseptika, z.B. PVP-Jod [79], Alkohol, wässriges Chlorhexidin [78], antiseptische Mischpräparate [86] und einen mit Chlorhexidin imprägnierten aufklebbaren Schwamm [87] wurde eine infektionspräventive Wirksamkeit nachgewiesen. Aus pragmatischen Gründen (Schmiereffekt, Ablösen des Verbandes) ist die Anwendung antiseptischer Salben bei Verwendung von Transparentverbänden nicht sinnvoll.

Ein routinemäßiger Wechsel von zentralen Venenkathetern führt nicht zu einer Verringerung der Inzidenz klinischer Infektionsereignisse [80, 88, 89]. Bei sichtbarer Entzündung an der Kathetereintrittsstelle bzw. Tunnelinfektion ist der Katheter sofort zu entfernen und ggfs. ein Katheter an anderer Stelle neu zu legen [90].

Inwieweit notfallmäßig gelegte zentrale Venenkatheter gewechselt werden müssen, ist nicht untersucht.Es erscheint vernünftig, einen Wechsel zu fordern, wenn die Insertion unter eingeschränkt aseptischen Bedingungen erfolgte.

Die Indikation und der infektionspräventive Effekt neu entwickelter Konnektionsstücke können derzeit noch nicht beurteilt werden [103, 104, 105].

Sofern intermittierende Applikationen, z.B. von Kurzinfusionen, über mehr als etwa 30 Tage durchzuführen sind, sollte die Anlage von partiell oder komplett implantierten Systemen erwogen werden. Inwieweit zentrale Katheter über kurze Zeiträume intermittierend genutzt werden können, ohne dass zwischenzeitlich Infusionen verabreicht werden, ist nicht untersucht. Bei neuartigen, verlängerten peripheren Kathetern, die in Kombination mit Spezialkonnektoren verwendet werden, scheint eine bis zu 7-tägige intermittierende Nutzung im Rahmen ambulanter bzw. tagesklinischer Therapieverfahren möglich zu sein [106]. Über die Stillegung einzelner Stränge von Triple-Lumen-Kathetern existieren keine Daten. Es erscheint vernünftig, derartige Stillegungsintervalle so kurz wie möglich (1924 h) zu halten.

Arterielle Katheter. Im Vergleich mit zentralvenösen Kathetern ist die Infektionsrate bei arteriellen Kathetern bei vergleichbarer Liegedauer deutlich niedriger [107]. Katheterassoziierte Infektionen bei Arterienkathetern werden begünstigt durch eine Entzündung im Bereich der Eintrittsstelle, eine Verweildauer von >4 Tagen und eine chirurgische Anlagetechnik ("cutdown") [108, 109]. Die Inzidenz von Katheterassoziierten Infektionen bzw. Septikämien im Zusammenhang mit arteriellen Kathetern beträgt je nach Studie zwischen 4 und 35 % bzw. 0 und 5,4 % [108, 110, 111, 112, 113, 114]. In einer prospektiven Studie an Kindern wurde eine relativ niedrige Infektionsrate arterieller Katheter gefunden (Kolonisationsrate 5%, lokale Infektionen 2,4 %, mögliche Katheterassoziierte Sepsis 0,6 %) [115]. Ein spezielle Indikation für die Insertion von Kathetern in Arterien, die bestimmte Perfusionsgebiete versorgen, besteht bei der gezielten Tumorchemotherapie und bei der Embolisationstherapie von Fremdgeweben, Gefäßmalformationen u.ä. Pulmonalarterienkatheter. Sie werden über ein Einführbesteck angelegt und verbleiben in der Regel nur wenige Tage. In verschiedenen Studien wurde die Katheterspitze bei der Entfernung kultiviert, hierbei zeigte sich in 12-22 % der Fälle bereits nach ca. 3-4tägiger Liegedauer eine signifikante Kolonisation der Katheterspitze [109, 116, 117]. Die Rate Katheterassoziierter Septikämien wird mit 0,1-0,66 pro 100 Kathetertage angegeben und ist damit im Mittel deutlich höher als diejenige zentralvenöser Katheter [116, 118].Als Risikofaktoren für eine Katheterassoziierte Infektion gelten eine Liegedauer von >4-7 Tagen [74, 109, 117, 118], eine Kolonisierung der Insertionsstelle [74, 117] sowie der Verzicht auf maximale hygienische Vorsichtsmaßnahmen bei der Anlage [117] (s. Abschnitt 2).

Da keine speziellen Daten für arterielle Katheter vorliegen, kann der Wert von Personalschulungen nicht beurteilt werden.Es erscheint sinnvoll, ähnliche Anforderungen zu stellen, wie bei zentralen Venenkathetern (s. Kapitel 1 und 2). Studien zum Einfluss verschiedener Materialien auf die Infektionsrate existieren nicht.

Im Gegensatz zu zentralvenösen Kathetern spielt die Auswahl der Insertionsstelle für arterielle Katheter (obere vs. untere Extremität, insbesondere femoral) keine wesentliche Rolle für die Rate an Katheterassoziierten Infektionen [112, 119, 120].Die Insertionsstelle arterieller Katheter kann aus infektiologischer Sicht frei gewählt werden (Kategorie IB).

Pulmonalarterienkatheter werden in der Regel von der V. jugularis interna oder von der V. subclavia aus gelegt. Während bei zwei Studien über eine höhere Infektionsrate bei Anlage über die V. jugularis berichtet wurde [112, 117], fanden andere Autoren keinen Unterschied zwischen diesen Insertionsstellen [113, 118, 121].

Es gibt Berichte über Häufungen von Katheterassoziierten Infektionen mit gramnegativen Stäbchenbakterien, die eindeutig auf eine Kontamination der verwendeten Mehrwegsysteme infolge mangelhafter hygienischer Aufbereitung der Druckaufnehmer zurückzuführen waren [122, 123, 124].

Die Anzahl der Manipulationen am Kathetersystem muß auf ein Minimum beschränkt bleiben [123]. Sofern erforderlich, sollten Blutentnahmen bevorzugt mittels eines geschlossenen Systems und nicht aus Dreiwegehähnen erfolgen [125]. Wenn Dreiwegehähne im System eingebaut sind, müssen diese als Sterilfeld betrachtet und die Öffnungen bei Nichtgebrauch immer mit einer sterilen Spritze oder einem sterilen Verschlussstopfen geschlossen sein [123]. Der infektionspräventive Effekt neu entwickelter Konnektionsstopfen, die einen nadelfreien Zugang zum System über ein Membranventil ermöglichen, kann derzeit noch nicht beurteilt werden [103].

Es existieren keine speziellen Daten für langstreckige arterielle Katheter, so dass empfohlen wird, sich bei der Insertion analog wie bei zentralen Venenkathetern zu verhalten (steriler Kittel, Mund-Nasenschutz, Haube, sterile Handschuhe, großes steriles Lochtuch zur Abdeckung). Für Pulmonalarterienkatheter wurde eine verringerte Kolonisationsrate der Katheter bei diesem Vorgehen nachgewiesen [68]. Untersuchungen zur Verbandtechnik bei peripherarteriellen Kathetern liegen nicht vor. Bei Pulmonalarterienkathetern wurden Gazeverbände mit transparenten Folienverbänden aus Polyurethan im Hinblick auf die Hautkolonisation an der Insertionsstelle, die Rate von Katheterkolonisationen und die Septikämierate verglichen [74]. Die Gazeverbände wurden 2tägig, die Folienverbände 5tägig gewechselt. Es fand sich kein Unterschied in der Rate von Lokalinfektionen und Katheterassoziierten Septikämien. Die Autoren wiesen jedoch darauf hin, dass hochpermeable moderne Folienverbände verwendet werden sollten, da bei älteren Folienverbänden eine verstärkte Hautkolonisation unter dem Verband auftritt [74].

Die Verwendung glukosehaltiger Spüllösungen über das arterielle Drucksystem begünstigt die Besiedelung des Systems und eine Katheterassoziierte Infektion mit Candida species oder Bakterien [122, 123, 126, 127]. Der Zusatz von Heparin zur Spüllösung (z.B.1 U/ml Heparin in 0,9 % Natriumchloridlösung) vermindert die Koagelbildung und verlängert die Nutzungsdauer arterieller Katheter [36, 128, 129]. Ein gleichartiger Effekt kann durch Zusatz von 1,4 % Natriumzitrat zur Spüllösung erzielt werden [130]. Da auch die Anzahl der erforderlichen Manipulationen am System verringert wird, erscheint der Zusatz von Antikoagulantien aus infektionspräventiver Sicht sinnvoll, obwohl die Infektionsrate als Endpunkt nicht speziell untersucht wurde.

3.8 Liegedauer und Wechsel von arteriellen Kathetern und Pu lmonalarterienkathetern

Arterielle Katheter weisen bei längerer Liegedauer eine vermehrte Kolonisation an der Katheterspitze auf [108, 109, 131]. Wird der in das System integrierte Dreiwegehahn für häufige Blutabnahmen genutzt, kommt es auch hier rasch zu einer Kolonisation des Ansatzkonus [111]. Klinische Infektionsereignisse sind jedoch auch bei einer Liegedauer der Systeme bis zu 9 Tagen so selten, dass eine Empfehlung zum routinemäßigen Wechsel der Dreiwegehähne oder des gesamten Systems nach bestimmten Zeitintervallen wissenschaftlich nicht begründet ist [131]. Die wenigen vorliegenden Daten für Kinder sprechen für eine niedrige Infektionsrate und weisen ebenfalls darauf hin, dass sich die Rate nach Tag 4 nicht wesentlich ändert [115].

Pumonalarterienkatheter zeigen ebenfalls bei einer Liegedauer von >4 Tagen eine vermehrte Kolonisation der Katheterspitze; klinische Infektionsereignisse sind jedoch selten [74, 109, 118, 132]. Eine randomisierte Studie, in der Pulmonalarterienkatheter routinemäßig alle 72 Stunden gewechselt wurden, erbrachte lediglich den Hinweis auf eine höhere Infektionsrate bei Wechsel über einen Führungsdraht und eine höhere Rate an mechanischen Komplikationen bei Insertion an einer neuen Stelle [80]. Die in der Literatur empfohlene Liegedauer schwankt daher zwischen 4 Tagen [74] und bis zu 7 Tagen [109].

In einer Kohortenstudie wurde trotz regelmäßigen täglichen Austausches des Leitungssystems (ohne Austausch des Druckdomes) nach durchschnittlicher Verwendung über 6,5 Tage eine Kontaminationsrate der Infusionsflüssigkeit von 23,5 % gefunden [131]. Ein regelmäßiger Wechsel des kompletten Systems verhindert die Kontamination. Die Kontaminationsrate steigt nach mehreren Studien bei Verwendung des Druckmesssystems über 4 Tage hinaus an [133, 134, 135, 136].

Als temporärer Gefäßzugang werden für die Durchführung der extrakorporalen, venovenösen Dialyseverfahren großlumige perkutane Katheter verwendet. Subkutan implantierte, getunnelte Systeme werden bei längerer Verweildauer bevorzugt. Hinsichtlich des Vorgehens bei der Insertion und des Einsatzes von geschultem Personal bei der Katheterpflege gelten die gleichen Hygieneanforderungen wie für zentrale Venenkatheter (s. Abschnitt 2).Im Folgenden soll lediglich auf einige Besonderheiten der Dialysekatheter eingegangen werden.

Getunnelte Katheter zeigten in einer retrospektiven Studie eine geringere Infektionsrate an der Eintrittstelle; Unterschiede in der Septikämierate im Vergleich zu nicht getunnelten Kathetern bestanden nicht [137]. Die Indikation zur Anlage getunnelter Katheter sollte daher von der Grunderkrankung, der voraussichtlichen Liegedauer und dem Allgemeinzustand des Patienten abhängig gemacht werden. Das weichere Silikon [138] wird für die getunnelten Katheter gegenüber Fluorpolymeren oder Polyurethan bevorzugt. Bei getunnelten Kathetern war die Verwendung von Silikonmaterial im Vergleich zu Teflon oder Polyurethan auch mit einer geringeren Infektionsrate an der Eintrittsstelle assoziiert. Es handelte sich hierbei allerdings um deskriptive, nicht kontrollierte Studien [138, 139]. Bei nicht getunnelten Kathetern wird Polyurethan bevorzugt [138]. Eine Silberbeschichtung getunnelter Katheter führte in einer randomisierten prospektiven Studie nicht zu einer Reduktion der Katheterkolonisation bzw. einer Senkung der Infektionsraten im Vergleich zu nicht beschichteten Kathetern [140]. Über eine höhere Thrombosierungsrate der doppellumigen Katheter liegen keine exakten Daten vor. Es bleibt der Erfahrung des jeweiligen Zentrums überlassen, welche Katheter verwendet werden.

Bei an der oberen Körperhälfte angelegten Dialysekathetern treten Katheterassoziierte Septikämien etwa ebenso häufig auf wie bei anderen zentralen Venenkathetern (ca. 2 pro 1000 Kathetertage) [141]. Dialysekatheter in der Femoralvene haben demgegenüber eine höhere Infektions- und Komplikationsrate [142].

Für das Vorgehen bei der Insertion nicht getunnelter Katheter gelten die gleichen Hygieneanforderungen wie für zentrale Venenkatheter (s. Abschnitt 2).

Es gibt keine Studien zum Einfluss verschiedener Verbandstypen auf die Infektionsrate. Üblicherweise werden kommerziell erhältliche Gaze-/Pflasterverbände verwendet, die eine sichere Fixierung der austretenden Katheterschenkel ermöglichen.

Studien zur optimalen Frequenz von Verbandwechseln liegen speziell für Dialysekatheter nicht vor. Nach der Neuanlage empfiehlt sich in den ersten Tagen die tägliche Inspektion und der Verbandwechsel. Blut oder Sekret an der Kathetereintrittsstelle können mit physiologischer Kochsalzlösung und einem sterilen Tupfer entfernt werden. Aus Gründen der Praktikabilität und der im Vergleich zu Nicht-Dialysekathetern erhöhten Gefahr von Infektionen an der Eintrittsstelle erscheint im weiteren Verlauf ein Verbandwechsel nach jeder Dialyse sinnvoll. Bei kontinuierlicher Dialyse empfiehlt sich beim Verbandwechsel ein Vorgehen wie bei zentralen Venenkathetern (s. Abschnitt 2.7).

Die Applikation von PVP-Jodsalbe auf die Eintrittstelle reduzierte in einer randomisierten kontrollierten Studie die Inzidenz Katheterassoziierter Infektionen [79]. Einen gleichartigen Effekt wie PVP-Jodsalbe hatte in einer prospektiven randomisierten Studie auch Mupirocin-Salbe [143], die jedoch aufgrund der Gefahr von Resistenzentwicklungen vom Hersteller nicht mehr für kutane Applikationen empfohlen wird. Obwohl speziell für Dialysekatheter keine Studien mit anderen Antiseptika zur Verfügung stehen, sind diese in Analogie zu zentralen Venenkathetern vermutlich ebenso für die Desinfektion der Eintrittsstelle beim Verbandwechsel geeignet (s. Abschnitt 2).

Blutabnahmen oder Infusionen über den Dialysekatheter, die nicht durch die Dialyse oder durch einen Notfall bedingt sind, sollen vermieden werden. Auf eine fachgerechte Blockung des Dialysekatheters ist nach den Dialysen zu achten, da das Risiko einer Thrombosierung, einer Infektion, einer Blutung sowie einer Luftembolie durch einen nicht ausreichenden Verschluss groß ist (Kategorie IB).

Ein routinemäßiger Wechsel ist aufgrund der Komplikationsgefahr bei Reinsertion großlumiger Katheter nicht untersucht worden.

Zwischen den Dialysen werden die Katheterschenkel bzw. das singuläre Lumen in der Regel mit verdünnter Heparinlösung befüllt und mit einem sterilen Verschlussstopfen verschlossen. Heparindosis und Füllmenge sind individuell in Abhängigkeit vom Kathetertyp und dem Füllvolumen des Katheters festzulegen. Bei Heparininduzierter Thrombozytopenie sollte der Katheter nur mit Kochsalzlösung geblockt werden. Vor jeder Dialyse ist die Blocklösung zu entfernen. Zum Schutz vor mechanischer Beanspruchung werden die Schenkel zwischen den Dialysen in geeigneter Weise fixiert.

Die Nabelgefäße von Neugeborenen werden oft zur Anlage von Gefäßkathetern benutzt, da sie relativ einfach kanülierbar sind und sich daher gut zur Verabreichung von Medikamenten bei Notfällen unmittelbar nach der Geburt und zur Gabe von Infusionslösungen bei kritisch kranken Früh- und Neugeborenen eignen. Weiterhin ermöglichen sie eine arterielle Blutdruckmessung über einen Nabelarterienkatheter bzw. eine Messung des zentralvenösen Druckes über Nabelvenenkatheter und dienen zur Entnahme von Blutproben.

Der Nabel wird nach der Geburt rasch mit Bakterien kolonisiert. Eine Kolonisierung der Katheter scheint häufig aufzutreten; die Kolonisierungsraten werden in der Literatur mit 40%-55 % für Nabelarterienkatheter [144, 145, 146] und mit 22-59 % für Nabelvenenkatheter [145, 146, 147] beziffert. Die Inzidenz von Katheterassoziierten systemischen Infektionen beträgt 5-6 % bei arteriellen und 3-8 % bei venösen Nabelkathetern [146, 147].

Als Risikofaktoren für eine Nabelarterienkatheterassoziierte systemische Infektion gelten ein Geburtsgewicht unter 1500 g sowie eine länger dauernde Verabreichung von Antibiotika [146].

Der Einfluss verschiedener Kathetermaterialien (Polyvinylchlorid, Polyurethan und Silikonpolymer) wurde nicht im Hinblick auf infektionspräventive Effekte untersucht [148]. Nabelarterienkatheter mit einer endständigen Öffnung verursachten seltener Gefäßthrombosen als solche mit seitlichen Öffnungen [149]. Da eine geringere Rate an mechanischen Komplikationen auch die Anzahl von Manipulationen am Katheter und die Anzahl notwendiger Reinsertionen reduziert, sind vermutlich auch aus infektiologischer Sicht Nabelarterienkatheter mit endständiger Öffnung zu bevorzugen. Mehrlumige Katheter sind im Vergleich mit einlumigen Kathetern nicht mit einer erhöhten Infektionsrate assoziiert [150, 151, 152].

Es existieren keine Studien, in denen der Einfluss bestimmter Hygienemaßnahmen bei der Insertion auf die Infektionsrate von Nabelkathetern untersucht wurde. Die Empfehlungen hierzu basieren auf den im Abschnitt über zentrale Venenkatheter zitierten Studien und werden daher lediglich der Kategorie IB zugeordnet. Bei der Hautdesinfektion ist zu beachten, dass Produkte, die freies Jod enthalten, eine Schilddrüsensuppression hervorrufen können, da Jod durch die Haut des Neonaten in stärkerem Maße resorbiert wird als durch die Haut von Erwachsenen [153, 154] . Für PVP-Jod gilt dies in geringerem Maße, da die Jodfreisetzung verzögert erfolgt; die Anwendung von PVP-Jod erscheint somit vertretbar.In einer Studie an peripheren Venenkathetern von Neugeborenen wurde gezeigt, dass Chlorhexidin in 70 % Ethanol zur Hautdesinfektion effektiver ist als PVP-Jod [34]. Ethanol allein wurde jedoch nicht untersucht und ist vermutlich ausreichend. Um die Gefahr einer Schilddrüsensuppression (PVP-Jod) bzw. einer toxischen Dermatitis (Ethanol) zu minimieren, sollte durch Abdecken mit sterilen Tüchern das zu desinfizierende Hautareal so klein wie möglich gehalten werden.

Dem Vorteil eines Verbandes der Nabelregion (z.B. Schutz vor Verunreinigungen aus der Perianalregion) stehen die Nachteile der schlechteren Beurteilbarkeit der Einführtiefe des Nabelkatheters und das Risiko der Ausbildung einer "feuchten Kammer" (hohe Transpiration, hohe Inkubatorfeuchte) gegenüber. Vielerorts wird deshalb nach sicherer Fixierung des Nabelkatheters, z.B. mittels einer um den Nabelstumpf gelegten Tabaksbeutelnaht, eine offene Nabelpflege bevorzugt. Daten über die Anwendung von antiseptischen Lösungen oder Salben auf die Insertionsstelle bei Nabelkathetern existieren nicht.

Während manche Autoren über eine niedrigere bakterielle Kolonisationsrate von Nabelkathetern unter prophylaktischer Gabe von Antibiotika berichten [147, 155], fanden andere Autoren keinen solchen Zusammenhang [145]. Bei einer kontrollierten Studie konnte unter antibiotischer Prophylaxe zwar eine Reduktion der Kolonisierung der Nabelarterienkatheter, jedoch keine Reduktion von klinischen Infektionsereignissen beobachtet werden [144]. Vor allem bei länger dauernder Therapie besteht demgegenüber die Gefahr der Besiedelung des Patienten und des Kathetersystems mit resistenten Keimen.

Es gibt keine Studien, welche den Einfluss eines routinemäßigen Wechsels bzw. eine Entfernung von Nabelkathetern nach einer bestimmten Zeitdauer untersucht haben. Weiterhin gibt es keine Daten, welche die Entfernung oder den Austausch eines Nabelkatheters im Falle einer vermuteten bakteriellen Infektion unterstützen.

Intermittierende Spülungen mit heparinhaltigen Lösungen reduzieren die Gefahr einer Thrombosierung von Nabelarterienkathetern nicht [156]. Die Durchgängigkeit arterieller Nabelkatheter wird demgegenüber durch den kontinuierlichen Zusatz von 0,25-1,0 U/mL Heparin zur Infusionslösung entscheidend beeinflusst und damit die Liegedauer verlängert, ohne dass die Inzidenz von Komplikationen wie intraventrikulären/periventrikulären Blutungen, einer Aortenthrombose oder anderer Durchblutungsstörungen beeinflusst wird [156,157].Ob die längere Liegedauer durch weniger Manipulationen auch zu einer geringeren Rate an Katheterassoziierten Infektionen führt, oder ob dieser Vorteil sinngemäß auch für Nabelvenenkatheter zutrifft, ist zu vermuten, letztlich aber nicht durch vorliegende Daten erwiesen.

Die Besonderheit partiell implantierter Katheter liegt darin, dass die kutane Eintrittsstelle mehrere Zentimeter vom Eintritt in die Vene entfernt liegt.In dem dazwischen liegenden Abschnitt verläuft der Katheter durch einen subkutanen "Tunnel", in dem eine schmale filzartige, den Katheter umfassende Manschette zu liegen kommt. Durch Einwachsen von Bindegewebe in diese Manschette wird der Katheter in der entsprechenden Position fixiert. Neben der Fixierung des Katheters dient der Tunnel auch dem Infektionsschutz [158].

Die Infektionsrate partiell implantierter Katheter hängt stark von der Patientengruppe und der durchgeführten parenteralen Therapie ab. Die durchschnittliche Rate Katheterassoziierter Infektionen bei Patienten mit benignen und malignen Grunderkrankungen beträgt bei Hickman-Kathetern ca. 0,6/1000 Kathetertage [159], bei erwachsenen Tumorpatienten 1,8/1000 Kathetertage [160]. Bei Kindern mit malignen Grunderkrankungen wurde sie mit 0,27 [161], 2,2 [162] bzw. 2,8/1000 Kathetertage [163] angegeben, bei hochgradig immunsupprimierten Knochenmarktransplantations-Patienten mit 7,9/1000 Kathetertage [164]. Die häufigsten Infektionsarten sind Lokalinfektionen an der Eintrittstelle und Katheterassoziierte Septikämien ohne auffälligen Lokalbefund am Katheter. Eitrige Tunnelinfektionen sind demgegenüber sehr selten.

Sowohl für die Insertion als auch für das Anlegen von Infusionen, die Pflege der Insertionsstelle und den Verbandwechsel sind speziell geschulte Ärzte und Pflegekräfte erforderlich. Bei ambulanten Patienten können nach entsprechender Schulung auch der Hausarzt, ambulante Pflegekräfte oder Angehörige die Katheterversorgung übernehmen [165, 166]. Es sollte eine schriftliche und verbindliche Pflegeanleitung vorliegen, die allen beteiligten Personen bekannt sein muss und anhand derer der Umgang mit den Kathetern trainiert wird.

Es existieren ein- und mehrlumige Katheterversionen. Mehrlumige Katheter haben eine höhere Infektionsrate [167, 168].

Die Katheter können in die V. subclavia, V. jugularis interna, V. cephalica, bei spezieller Indikation (Verschluss der oberen Hohlvene) auch in die V. femoralis [169] oder über einen direkten translumbalen Zugangsweg [170] in die untere Hohlvene gelegt werden. Aufgrund einer geringeren Rate von mechanischen Komplikationen sollte bei Anlage an der oberen Körperhälfte die rechte Seite zur Insertion bevorzugt werden [171]. Auf die Infektionsrate wirkt sich die Wahl der Körperseite nicht aus. Die femorale Plazierung ist bei entsprechender Sorgfalt und Pflege nicht mit einer erhöhten Infektionsrate assoziiert [169]. In der Regel werden die Katheter in die rechte V. jugularis oder V. subclavia platziert; der Katheter wird ca. 5-10 cm nach unten durch einen Tunnel geführt und medial der Mamille ausgeleitet [158].

Die Anlage partiell implantierter Katheter kann mittels operativer Freilegung der Insertionsvene in einem OP, aber auch durch perkutane Punktion in einem Eingriffsraum oder einem radiologischen Interventionsraum erfolgen. Aus infektiologischer Sicht sind die beiden Vorgehensweisen als gleichwertig zu beurteilen [172, 173, 174]. Eine wesentliche Bedeutung für die Entstehung von Infektionen haben die Länge des Kathetertunnels sowie der Abstand der Muffe von der Hautaustrittsstelle. Eine Kathetertunnellänge von <6 cm und eine Muffenposition näher als 2 cm an der Haut korrelieren signifikant mit Katheterassoziierten Infektionen [175].Im Übrigen ergeben sich aus der Literatur keine Hinweise auf einen Vorteil bestimmter Anlagetechniken (offene präparative Technik (cutdown) versus perkutane Punktion, Ultraschall- oder angiographische Kontrolle der Katheterlage, Nahttechnik) im Hinblick auf die Infektionsrate [173,174,176]. Einige Autoren befürworten eine präoperative Antibiotikaprophylaxe [69,177]; dies sollte der Erfahrung des individuellen Zentrums vorbehalten bleiben.

Solange eine Wundabdeckung benötigt wird, sind Verbandwechsel und Pflege der Insertionsstelle wie bei zentralen Venenkathetern (Kap. 2.7) durchzuführen.

Die Katheter werden nicht regelmäßig gewechselt, sondern können so lange liegen bleiben, wie sie klinisch benötigt werden. Bei entsprechender Pflege wurden komplikationsfreie Liegezeiten von >6 Monaten beschrieben [178].

Die meisten Autoren empfehlen eine Spülung der Katheter mit Kochsalzlösung und Befüllung mit verdünnter Heparinkochsalzlösung (z.B.100 IE Heparin/ml in 0,9 % NaCl) in zwei- bis dreitägigen Abständen zwischen den Applikationen [179]. Randomisierte Studien zum Einfluss bestimmter Spülfrequenzen oder Heparindosierungen liegen nicht vor. Die Heparinfüllung ist vor Beginn einer Infusion zunächst mit einer 2 ml-Spritze zu entfernen und der Katheter mit steriler Kochsalzlösung zu spülen.

Hinweise zum Vorgehen bei vermuteter oder nachgewiesener Infektion eines partiell implantierten Katheters finden sich in den entsprechenden Empfehlungen der Fachgesellschaften [90, 91].

Bei den Portsystemen handelt es sich um vollständig implantierte Systeme, die aus einer meist subkutan platzierten Kammer und einem angeschlossenen intravasalen Katheter bestehen. Als häufigste Komplikationen bei der Anlage und Verwendung von Portsystemen zur intravasalen Therapie werden lokale und systemische Infektionen, Venenthrombosen, Katheterverlegungen und Katheterbeschädigungen beschrieben [15, 180, 181, 182].

Der Katheterschlauch der Portsysteme kann operativ mittels offener Gefäßpräparation oder (bei zweiteiligen Systemen) mittels subkutaner Gefäßpunktion eingebracht werden. Es ist darauf zu achten, dass sich die Hautinzisionsstelle nicht direkt über der Portkammer befindet [158]. In jedem Fall hat die Implantation unter aseptischen Bedingungen im OP bzw.im Eingriffsraum zu erfolgen. Eine perioperative Antibiotikaprophylaxe wird kontrovers diskutiert, randomisierte Studien liegen hierzu nicht vor [15, 183, 184, 185].

Bei angeschlossener Portnadel Vorgehen wie bei zentralen Venenkathetern (s. Kap. 2.7).

"Ruhende", d. h. nicht in Gebrauch befindliche Portsysteme benötigen keinen Verband (Kategorie IB).

In der Literatur werden durchschnittliche Portkatheter-Liegezeiten von 240-315 Tagen angegeben [15, 181, 182, 185]. Gründe für die Entfernung des Portsystems können das Ende der Therapiemaßnahmen, nicht beherrschbare Komplikationen einschließlich therapierefraktärer Infektionen, irreversible Katheterverlegungen oder eine Beschädigung oder Dislokation des Systems sein [185].

Die Infusionstherapie muß als eine der zahlreichen möglichen Quellen nosokomialer Infektionen angesehen werden. Klinische Studien haben gezeigt, daß Infusionslösungen, Infusionssysteme und Katheteransatzstücke im Alltag rasch mikrobiell kontaminiert werden [43, 186, 187, 188, 189]. Auf den hygienisch einwandfreien Umgang mit Infusionssystemen, -lösungen oder -behältern ist daher besonderer Wert zu legen.

Das Infusionssystem stellt die Verbindung zwischen dem Infusionslösungsbehälter und der peripheren intravenösen Verweilkanüle bzw. dem zentralen Venenkatheter dar. Zum Infusionssystem zählen die Tropfkammer, der Infusionsschlauch, die Abklemmvorrichtung sowie ggf. Dreiwegehähne oder Hahnenbänke. Infusionssysteme sind stets nur für einen Patienten zu verwenden.

Für Infusionslösungen mit überwiegend anorganischen Bestandteilen (kristalloide Lösungen, z.B. 0,9 % NaCl-Lösung, Ringer-Laktat-Lösung) zeigt sich bei 72- stündigem Wechsel der Infusionssysteme keine signifikant höhere bakterielle Kontamination als bei 48-stündigem [187, 189, 190] oder 24-stündigem Wechsel [191]. Dies gilt auch für Infusionen, die mittels Infusomaten verabreicht werden [192]. Für Infusionssysteme von Lipidlösungen hingegen werden bei 72-stündigen Wechselintervallen signifikant höhere mikrobielle Kontaminationsraten als bei 24- stündigen Wechselintervallen angegeben [193]. Totale parenterale Ernährungslösungen, sog. TPN- oder TPA-Lösungen, die eine Mischung aus Lipiden, Kohlehydraten, Aminosäuren, Vitaminen und Spurenelementen darstellen, unterstützen mikrobielles Wachstum in vitro in deutlich geringerem Maße als reine Lipidlösungen [194]. Klinisch zeigen sie bei verlängerten Wechselintervallen der Infusionssysteme (72-96-stündig im Vergleich zu 48-stündigem Wechsel) keine erhöhten Kontaminationsraten [187, 195]. In einer Studie fand sich bei 72-stündigem Wechsel der Infusionssysteme sogar eine signifikant niedrigere Septikämierate als bei 24-stündigem Wechsel, möglicherweise aufgrund einer verminderten Keimeinschleppung durch Manipulationen [196]. Für die Applikation von Blut und Blutprodukten gelten die Richtlinien der Bundesärztekammer zur Gewinnung von Blut und Blutbestandteilen und zur Anwendung von Blutprodukten (Hämotherapie). Hiernach müssen für Blut und Blutprodukte bestimmte Infusionssysteme über einen genormten Standardfilter verfügen und dürfen 6 h lang verwendet werden. Der Gebrauch eines Infusionssystems für mehrere Blutkomponenten derselben Art ist innerhalb von 6 h zulässig (s. Kap. 8.5) [197].

Zuleitungsschläuche, die für die Gabe von Kurzinfusionen benutzt werden, sind nach Abschluss der Kurzinfusion zu verwerfen. Für mehrere direkt hintereinander geschaltete Kurzinfusionen wird bei gegebener Medikamentenkompatibilität meist der gleiche Zuleitungsschlauch verwendet. Wissenschaftliche Untersuchungen hierzu existieren nicht.

Diskonnektionen sind auf ein absolutes Minimum zu beschränken [198]. Vor einer Konnektion/Diskonnektion des Infusionssystems ist eine hygienische Händedesinfektion durchzuführen. Die alkoholische Desinfektion des Katheteransatzstückes oder des Dreiwegehahnes vor Konnektion kann dessen mikrobielle Kontamination reduzieren [199], eine Reduktion Katheterassoziierter Infektionen durch diese Maßnahme konnte bislang jedoch nicht nachgewiesen werden. Da Inkompatibilitäten zwischen Desinfektionsmittel und Kathetermaterial bestehen können, die ihrerseits ein Risiko für Materialschäden darstellen, ist eine Aussage zur Desinfektion des Ansatzes/Dreiwegehahnes derzeit nicht möglich. Nach jeder Diskonnektion ist ein neuer, steriler Verschlussstopfen aufzusetzen. Randomisierte klinische Studien zum Einfluss neu entwickelter Konnektionshilfen mit Ventilmembran [103, 104] auf die Rate von Katheterinfektionen liegen bislang nicht vor.

Die Verabreichung von i.v. -Injektionen setzt in der Regel die Aspiration von Blut (z.B. zur Sicherstellung der korrekten Lage des Katheters) voraus. Hierdurch kann es zu Blutverschmutzungen kommen, die eine Infektion begünstigen können. Um dieses Risiko auf ein Minimum zu reduzieren, sollten der LuerAnsatz und das Lumen des Katheters mit steriler 0,9 % NaCl-Lösung gespült werden. Ist hierdurch eine sichtbare Kontamination mit Blut nicht zu beseitigen, ist der Luer-Ansatz (z.B. der Dreiwegehahn) zu wechseln. Ein sauberer Tupfer kann Kontaminationen der Haut oder des Verbandes unter dem Luer-Ansatz durch austretendes Blut vermeiden helfen (analog kann nach Bluttransfusionen vorgegangen werden, s. 8.5).

In das Infusionssystem können spezielle Filter, sog. Inline-Filter, eingebracht werden, die Fremdmaterial und Mikroorganismen zurückhalten sollen. Durch routinemäßigen Einsatz dieser Filter lässt sich die Phlebitisrate bei periphervenösen Verweilkanülen signifikant senken [200, 201, 202]. Die meisten Phlebitiden sind jedoch nicht die Folge einer Infektion, sondern einer Einschwemmung von Mikropartikeln oder einer mechanischen Irritation. Mit kommerziell erhältlichen, entsprechend zertifizierten Filtern von 0,2 µm Porengröße können allerdings auch Bakterien und Pilze selbst bei einer hohen Keimbelastung (>107/ml) und Druckinfusionen von bis zu 300 mm Hg sicher über 96 h zurückgehalten werden [203, 204, 205]. Ob dieser Effekt bei der meist geringen Bedeutung der Infusionslösungen als Erregerquelle klinisch eine Rolle spielt, ist nicht untersucht. Ein Einfluss derartiger Filter auf die Rate Katheterassoziierter Septikämien ließ sich bislang nicht nachweisen [206].

Bei den Messsystemen zur Bestimmung des zentralen Venendrucks (ZVD) werden offene und geschlossene Systeme unterschieden. Beide Systeme werden parallel zu einem Spülsystem (meist 0,9 % NaCl-Lösung) an einen zentralen Venenkatheter angeschlossen. Für die Messung wird von dem Spülsystem auf das Messsystem umgeschaltet. Das offene System besteht aus einer senkrecht stehenden, mit NaCl 0,9 % gefüllten, skalierten Infusionsleitung, an der der ZVD direkt in cm H2O abgelesen werden kann. Das geschlossene System besteht aus einem Transducer, der mechanischen Druck in ein elektrisches Signal umwandelt, und einem Monitor, an dem dieses Signal abgelesen werden kann. Offene ZVD-Systeme haben theoretisch ein höheres Kontaminationsrisiko als geschlossene. In der Literatur liegen bislang keine Daten bzgl. der Verwendungszeit von Infusionssystemen, die der Messung des ZVD dienen, vor. Wenn offene Systeme verwendet werden, sollten sie alle 24 h gewechselt werden. Offene ZVD-Systeme, die am oberen Ende durch einen Sterilfilter verschlossen sind, können wie das gesamte Infusionssystem alle 72 h gewechselt werden. Geschlossene Systeme werden meist ähnlich wie arterielle Druckmesssysteme behandelt und z.B. alle 96 h gewechselt, wissenschaftliche Untersuchungen liegen hierzu jedoch nicht vor.

Infusionslösungen sind Lösungen, die dem Patienten parenteral, d. h. intravenös, intramuskulär, subkutan, intraperitoneal oder intraossär verabreicht werden können. Zu den Infusionslösungen zählen Ernährungslösungen sowie gelöste Arzneimittel jeglicher Art.

Bei Lipidlösungen lässt sich nach Inokulation des Infusionslösungsbehälters mit Prüfkeimen ein erstes Keimwachstum nach 6-12 h nachweisen [207, 208]. Durch Herstellung totaler parenteraler Ernährungslösungen, sog. TPN- (oder TPA-)Lösungen, die eine Mischung aus Lipiden, Kohlehydraten, Aminosäuren, Spurenelementen und Vitaminen darstellen, lässt sich das Kontaminationsrisiko im Vergleich zu reinen Lipidlösungen senken, hier zeigt sich innerhalb von 24 h bei Raumtemperatur nur ein minimales Keimwachstum [194, 209]. Zur maximal vertretbaren Applikationszeit von in Perfusorspritzen aufgezogenen Medikamenten existieren nur vereinzelt mikrobiologische Daten. In einer Studie, in der der Restinhalt von Morphin-Perfusorspritzen nach 72stündiger bzw. 96stündiger Laufzeit mikrobiologisch untersucht wurde, fand sich eine Kontaminationsrate von 7,6%. Klinische Infektzeichen traten während der Infusionen nicht auf [210]. Da die genannte Kontaminationsrate sich nicht von derjenigen anderer Infusionssysteme nach 72stündiger Laufzeit unterscheidet [189, 192], sind bei gegebener pharmakologischer Medikamentenstabilität Perfusorlaufzeiten in begründeten Einzelfällen bis zu 72 h zu vertreten. Unabhängig davon sind für jedes applizierte Medikament die Herstellerangaben zur maximal zulässigen Laufzeit zu beachten.

Bei der Zubereitung von Mischinfusionen in patientennahen Bereichen ist zu beachten, dass auch bei optimaler Beachtung hygienischer Vorgehensweisen ein Eintrag von Mikroorganismen nicht immer ausgeschlossen werden kann. Innerhalb weniger Stunden können sich Mikroorganismen unter günstigen Bedingungen, insbesondere in Lösungen ohne Konservierungsstoffe, so vermehren, dass eine Infektionsgefährdung resultieren kann. Ist die Zubereitung von Mischinfusionen in patientennahen Bereichen unvermeidbar, so muss sie daher unter kontrolliert aseptischen Bedingungen erfolgen. Dies bedeutet:

Blut und Blutkomponenten sollen über einen eigenen venösen Zugang transfundiert werden, so dass sie sich nicht mit anderen Infusionsflüssigkeiten mischen. Die Transfusion einer Blutkomponente muss innerhalb von 6 h erfolgen [197].

Die Übertragung und Ausbreitung von Infektionskrankheiten bei der Verwendung von Mehrdosisbehältern ist wiederholt beschrieben worden [211, 212, 213, 214]. Wenn irgend möglich, sollten Medikamente und Infusionslösungen daher aus Eindosisbehältern entnommen werden. Die Einhaltung streng aseptischer Techniken ist bei der Benutzung von Mehrdosisbehältern unabdingbar. Empfohlen werden die Wischdesinfektion des Gummistopfens vor Punktion [215], die Verwendung einer neuen Nadel und Spritze bei jeder Punktion [215, 216, 217] oder die Verwendung von Mehrfachentnahmekanülen mit Luftfilter, Kontaminationsschutzhülle und Verschlusskappe [218]. Das alleinige Wechseln der Nadel bei Weiterverwendung einer benutzten Spritze kann zu einer Kontamination des Mehrdosisbehälters führen [214, 217]. Auf angebrochenen Mehrdosisbehältern müssen Anbruchdatum und - uhrzeit notiert werden [219]; bezüglich der Verwendungszeiten und Lagerungsbedingungen sind die Herstellerangaben zu befolgen. In Injektions- oder Infusionsflaschen konfektionierte Parenteralia, die keine antimikrobiellen Zusätze enthalten, stellen entsprechend der Europäischen Pharmakopoe keine Mehrdosisbehältnisse dar.

Bezüglich der Verwendungszeiten und Lagerungsbedingungen angebrochener Mehrdosisbehältnisse sind die Herstellerangaben ³zu beachten (Kategorie IV).

Die Empfehlungen wurden ehrenamtlich und ohne Einflussnahme kommerzieller Interessengruppen im Auftrag der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention von einer Arbeitsgruppe unter der Leitung von M. Trautmann (unter Mitarbeit von B. Jansen, P. Frey, H. Hummler, M. Rasche, I. Scheringer und B. Schwalbe) sowie von den Mitgliedern und Gästen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention unter Berücksichtigung der Stellungnahmen im Rahmen eines etablierten Anhörungsverfahrens erarbeitet und schließlich von den Mitgliedern der Kommission genehmigt.

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1) Beide Materialien werden unter der gleichen Handelsmarke (Teflon^R) vertrieben.
2) Bei der "antibiotic lock technique" wird das Katheterlumen über definierte Zeitintervalle mit konzentrierten Antibiotikalösungen geblockt. Einzelheiten s. [101].
3) Herstellerangaben sind nicht nur Angaben in der Packungsbeilage, sondern auch angefragte schriftliche Stellungnahme.