In der Einleitung soll das Krankenhaus kurz vorgestellt werden. Es besteht die Möglichkeit, an dieser Stelle ein Foto des Krankenhauses einzufügen. Darüber hinaus sollen hier folgende Angaben gemacht werden:

• für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person,
• Ansprechpartner (z.B. Qualitätsbeauftragte, Patientenfürsprecher, Pressereferenten, Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen), sofern diese nicht bei den Kontaktdaten des Krankenhauses oder der Fachabteilungen benannt werden,
• weiterführende Links (z.B. zur Homepage des Krankenhauses, zu Broschüren, Unternehmensberichten), sofern diese nicht an geeigneter Stelle im Text eingefügt werden.

Folgender Satz ist am Ende der Einleitung anzufügen:

"Die Krankenhausleitung, vertreten durch ......................, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht."

Hier müssen ausreichende Angaben zur Erreichbarkeit gemacht werden. Verpflichtend sind folgende Kontaktdaten anzugeben:

1. Krankenhausname, PLZ und Ort der Hausanschrift
2. Erreichbarkeit per Telefon, Telefax
3. E-Mail-Adresse
4. Internet-Adresse

Die Postanschrift kann zusätzlich zur Hausanschrift optional angegeben werden.

Sofern ein Krankenhaus für mehrere Standorte einen einzigen Qualitätsbericht erstellt, sind die Kontaktdaten des Hauptstandortes anzugeben. In der PDF-Version können hier zusätzlich die Kontaktdaten der anderen im vorliegenden Qualitätsbericht dargestellten Standorte angegeben werden.

Angaben zur Erreichbarkeit der Standorte können darüber hinaus jeweils im Abschnitt B "Organisationseinheiten/Fachabteilungen" gemacht werden.

Zur eindeutigen Identifikation des Krankenhauses ist mindestens ein Institutionskennzeichen (IK-Nummer) verpflichtend anzugeben. Dabei sollte es sich um das Institutionskennzeichen handeln, das auch für die Identifikation bei der Annahmestelle verwendet wird.

Wenn mehrere Institutionskennzeichen vorhanden sind, sollen alle angegeben werden.

Wenn zu einer IK-Nummer Qualitätsberichte für mehrere Standorte erstellt werden, ist hier die interne laufende Nummer des Standortes, auf den sich der Qualitätsbericht bezieht, anzugeben, beginnend mit der Ziffer 01. Dabei sollte es sich um die Standortnummer handeln, die auch für die Identifikation bei der Annahmestelle verwendet wird.

Krankenhäuser, die nur einen Standort haben, geben hier 00 an. Krankenhäuser, die einen gemeinsamen Qualitätsbericht für mehrere Standorte erstellen, geben hier 99 an.

Wenn die Art des Krankenhausträgers nicht einer der drei Kategorien "freigemeinnützig, öffentlich, privat" zuzuordnen ist, ist im Feld "Sonstiges" die Art des Krankenhausträgers anzugeben.

Hier gibt das Krankenhaus an, ob es akademisches Lehrkrankenhaus ist. Falls ja, so ist die zugehörige Universität anzugeben.

Hier soll das Krankenhaus eine Übersicht über die Fachabteilungen/Disziplinen bzw. Organisationseinheiten/Zentren in tabellarischer oder grafischer Form (Organigramm) geben. Die Übersicht muss deutlich lesbar sein und kann durch stichpunktartige Freitextangaben kommentiert werden.

Hier geben psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung an, ob eine regionale Versorgungsverpflichtung besteht oder nicht.

Angaben zu Versorgungsschwerpunkten können entweder für das gesamte Krankenhaus (fachabteilungsübergreifend) oder spezifisch für eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. Dies bedeutet, dass all diejenigen Versorgungsschwerpunkte, die schon unter A-8 angegeben werden, nicht unter B-[X].2 wiederholt werden dürfen. Unter A-8 sind nur die fachabteilungsübergreifenden Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses darzustellen. Krankenhäuser mit nur einer Fachabteilung stellen dementsprechend ihre Versorgungsschwerpunkte unter B-[X].2 dar.

Wenn Angaben gemacht werden, sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die entsprechenden Versorgungsschwerpunkte auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer VS00 für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliche fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung des _jeweiligen krankenhausindividuellen Versorgungsschwerpunktes zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann der kranlcenhausindividuelle Versorgungsschwerpunkt in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jedem Versorgungsschwerpunkt können in der Spalte "Fachabteilungen, die an dem Versorgungsschwerpunkt beteiligt sind" die entsprechenden Fachabteilungen aufgeführt werden. In der Spalte "Kommentar/Erläuterung" können ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1.000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Bei den Angaben zu medizinischpflegerischen Leistungsangeboten soll der Schwerpunkt auf den nichtärztlichen Leistungen liegen. Sie können entweder für das gesamte Krankenhaus (fachabteilungsübergreifend) oder spezifisch für eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. Dies bedeutet, dass all diejenigen Leistungsangebote, die schon unter A-9 angegeben werden, nicht unter B-[X].3 wiederholt werden dürfen. Unter A-9 sind nur die fachabteilungsübergreifenden medizinischpflegerischen Leistungsangebote des Krankenhauses darzustellen. Krankenhäuser mit nur einer Fachabteilung stellen dementsprechend ihre Leistungsangebote unter B-[X].3 dar.

Wenn Angaben gemacht werden, sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die entsprechenden medizinischpflegerischen Leistungsangebote auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer MP00 für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliche fachabteilungsübergreifende medizinischpflegerische Leistungsangebote darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung des jeweiligen krankenhausindividuellen Leistungsangebots zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann das krankenhausindividuelle Leistungsangebot in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jedem medizinischpflegerischen Leistungsangebot können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt

Angaben zu Serviceangeboten können entweder für das gesamte Krankenhaus (allgemein) oder spezifisch für eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. Unter A-10 sind nur die allgemeinen Serviceangebote des Krankenhauses darzustellen. Dies bedeutet, dass all diejenigen Serviceangebote, die schon unter A-10 angegeben werden, nicht unter B-[X].4 wiederholt werden dürfen.

Die Nummer SA00 für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliche Serviceangebote darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung des jeweiligen krankenhausindividuellen Serviceangebots zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann das krankenhausindividuelle Serviceangebot in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jedem Serviceangebot können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1.000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Hier können stichpunktartige Freitextangaben zu Forschungsschwerpunkten und tabellarische Angaben zu akademischer Lehre und Ausbildungen in anderen Heilberufen gemacht werden. Wissenschaftliches Personal, das nicht in der direkten Patientenversorgung tätig ist, kann unter A-11.1 als Freitext dargestellt werden. Für weitere Informationen können Links zu den entsprechenden Internetseiten eingefügt werden.

Wenn Angaben zur akademischen Lehre gemacht werden, sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die entsprechenden Inhalte auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer FL00 für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliche Angaben zur akademischen Lehre oder zu wissenschaftlichen Tätigkeiten darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die jeweiligen Angaben zur akademischen Lehre oder zu wissenschaftlichen Tätigkeiten zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann die krankenhausindividuelle Angabe zur akademischen Lehre oder zu wissenschaftlichen Tätigkeiten in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jeder Nennung können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1.000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Wenn Angaben zur Ausbildung in anderen Heilberufen gemacht werden, sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die entsprechenden Heilberufe auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer HB00 für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, uni zusätzliche Ausbildungsmöglichkeiten in anderen Heilberufen darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch den jeweiligen Heilberuf zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann die krankenhausindividuelle Angabe in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jedem Heilberuf können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1.000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Hier gibt das Krankenhaus die Anzahl der Akut-Betten nach § 108 /109 SGB V zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahrs an. Das bedeutet, dass beispielsweise Reha-Betten nicht gezählt werden.

Die Angabe der vollstationären und teilstationären Fälle ist verpflichtend. Krankenhäuser, die keine vollstationären oder teilstationären Fälle haben, geben in der PDF-Version jeweils "0" an. Für die Regelung zur Fallzählung wurden die gesetzlichen Vorgaben zugrunde gelegt.

Zählung der vollstationären Fälle:

Für Krankenhäuser bzw. Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) fallen, richtet sich die Fallzählung nach § 8 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) des jeweiligen Berichtsjahrs.

Entsprechend den Abrechungsbestimmungen in § 8 FPV des jeweiligen Berichtsjahrs zählt jede abgerechnete vollstationäre DRG-Fallpauschale im Jahr der Entlassung als ein Fall. Bei der Wiederaufnahme oder Rückverlegung in dasselbe Krankenhaus ist hier jeweils nur die Fallpauschale zu zählen, die nach der Neueinstufung für die zusammengefassten Krankenhausaufenthalte abgerechnet wird.

Für Krankenhäuser bzw. Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) fallen, richtet sich die Fallzählung nach der Fußnote 11 zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu § 17 Absatz 4 BPflV).

Entsprechend den unterschiedlichen Vorschriften zur Fallzählweise ergibt sich, dass bei interner Verlegung vom KHEntgG- ins BPflV-System (und umgekehrt) jeweils ein neuer Fall entsteht.

Zählung der teilstationären Fälle:

Für Krankenhäuser bzw. Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des KHEntgG fallen, richtet sich die Fallzählung nach § 8 FPV des jeweiligen Berichtsjahrs.

Die Fallzählung von teilstationären Fällen richtet sich für Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich der BPflV fallen, nach der Fußnote 1 1a zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu § 17 Absatz 4 BPflV), sodass Patienten und Patientinnen, die wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt werden, je Quartal als ein Fall gezählt werden.

Entsprechend den unterschiedlichen Vorschriften zur Fallzählweise ergibt sich, dass bei interner Verlegung vom KHEntgG- ins BPflV-System (und umgekehrt) jeweils ein neuer Fall entsteht.

Ausfüllhinweis zu den ambulanten Fallzahlen:

Es können alle ambulanten Fälle - einschließlich der Fälle der Privatambulanz - angegeben werden. Vorstationäre, teilstationäre und nachstationäre Fälle sowie ambulante Operationen werden an dieser Stelle nicht mitgezählt. Ambulante Operationen werden in Kapitel 13-[X].9 dargestellt.

Unter "Fallzählweise" wird jeder ambulante Kontakt eines Patienten oder einer Patientin mit den Organisationseinheiten/Fachabteilungen eines Krankenhauses, unter "Quartalszählweise" die einmalige Zählung eines Patienten oder einer Patientin pro Quartal pro Organisationseinheit/Fachabteilung des Krankenhauses (unabhängig von der Zahl der Kontakte im Quartal) und unter "Patientenzählweise" die Zählung der ambulanten Patienten und Patientinnen des Krankenhauses pro Organisationseinheit/Fachabteilung (unabhängig von der Zahl der Kontakte) verstanden. Sofern im Krankenhaus eine weitere Zählweise angewendet wird, sind diese ambulanten Fälle unter "Sonstige Zählweise" anzugeben. In der PDF-Version können zur Erläuterung der "Sonstigen Zählweise" nähere Angaben gemacht werden.

Mindestens eines der vier für die Anzahl der ambulanten Fälle vorgesehenen Felder ist verpflichtend auszufüllen. Wenn keine ambulanten Fälle erbracht wurden, ist in der PDF-Version "0" in eines der Felder einzutragen. Die nicht verwendeten Felder können in der PDF-Version gelöscht werden. Es sind ganze Zahlen einzutragen. Existieren mehrere Zählweisen in unterschiedlichen Bereichen eines Krankenhauses, können die resultierenden Fallzahlen der einzelnen Bereiche in die entsprechenden Felder eingetragen werden.

Bei der Angabe der Anzahl der ambulanten Fälle sind die im Krankenhaus verwendeten Zählweisen zu beachten und die Fallzahlen in die dafür vorgesehenen Felder einzutragen.

Die Angaben zur personellen Ausstattung zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahrs sind verpflichtend.

Für die Angabe in Vollkräften erfolgt eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten, indem die für jeden Beschäftigten oder jede Beschäftigte vereinbarten Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden addiert und durch die von einer vollzeitbeschäftigten Person gemäß jeweiligem Tarifvertrag zu erbringenden Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden dividiert werden. Zum Beispiel ergeben

• 2 Halbzeitbeschäftigte mit jeweils 19,25 Wochenstunden = 38,5 Wochenstunden = dividiert durch 38,5 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 1 Vollkraft (Vollzeitäquivalent),
• 1 Vollzeitkraft mit 39 Wochenstunden und 2 Halbzeitkräfte mit jeweils 19,5 Wochenstunden = 78 Wochenstunden = dividiert durch 39 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 2 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente),
• 3 Teilzeitkräfte mit jeweils 15 Wochenstunden = 45 Wochenstunden = dividiert durch 40 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = gerundet 1,1 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente).

Die Angaben in der Zeile "Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)" und der Zeile "- davon Fachärzte und Fachärztinnen" sollten der Summe der Angaben in allen Fachabteilungen/Organisationseinheiten entsprechen. In Zeile 4 können zusätzlich Ärzte und Ärztinnen angegeben werden, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind.

Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen pro Zelle der Tabelle (einschließlich Leerzeichen) begrenzt. Angaben zu weiteren ärztlichen Abschlüssen und Zusatzqualifikationen können fachabteilungsbezogen in B-[X].12.1 gemacht werden.

Die pflegerischen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sind jeweils nur einmalig in der Zeile zu erfassen, die ihrer höchsten Qualifikation entspricht.

Die Angaben in der Zeile "Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen" und der Zeile "Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen" sollten der Summe der Angaben in allen Fachabteilungen/Organisationseinheften entsprechen.

Zusätzlich können weitere Angaben unter "Sonstiges" gemacht werden, um beispielsweise pflegebezogene akademische oder ausländische Abschlüsse sowie Pflegepersonal, das keiner Fachabteilung zuzuordnen ist, anzugeben. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch den jeweiligen Abschluss zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann der jeweilige Abschluss in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden. "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden.

Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen der Tabelle (einschließlich Leerzeichen) begrenzt. Weitere Angaben zu Abschlüssen und Zusatzqualifikationen können fachabteilungsbezogen unter B-[X].12.2 gemacht werden.

Die entsprechenden Personalqualifikationen sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer SP00 für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliches therapeutisches Personal darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung des therapeutischen Personals zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann krankenhausindividuelles spezielles therapeutisches Personal in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Der Schwerpunkt soll dabei auf Berufsgruppen liegen, die direkt an der Therapie beteiligt sind. Zu jeder Berufsgruppe des therapeutischen Personals können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung, z.B. zum Ausbildungsstand, gemacht werden.

Für die Angabe in Vollkräften erfolgt eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten, indem die für jeden Beschäftigten oder jede Beschäftigte vereinbarten Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden addiert und durch die von einer vollzeitbeschäftigten Person gemäß jeweiligem Tarifvertrag zu erbringenden Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden dividiert werden. Zum Beispiel ergeben

• 2 Halbzeitbeschäftigte mit jeweils 19,25 Wochenstunden = 38,5 Wochenstunden = dividiert durch 38,5 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 1 Vollkraft (Vollzeitäquivalent),
• 1 Vollzeitkraft mit 39 Wochenstunden und 2 Halbzeitkräfte mit jeweils 19,5 Wochenstunden = 78 Wochenstunden = dividiert durch 39 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 2 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente),
• 3 Teilzeitkräfte mit jeweils 15 Wochenstunden = 45 Wochenstunden = dividiert durch 40 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = gerundet 1,1 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente).

Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen pro Zelle der Tabelle (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

An dieser Stelle kann die apparative Ausstattung des Krankenhauses dargestellt werden. Dazu sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die entsprechenden Geräte auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer und umgangssprachlichen Bezeichnung in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer AA00 für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliche Geräte darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung des jeweiligen krankenhausindividuellen Geräts zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann das krankenhausindividuelle Gerät in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Der Schwerpunkt soll dabei auf relevanten Geräten ("Großgeräten") liegen. Geräte, die zur üblichen Ausstattung eines Krankenhauses gehören (z.B. Blutdruckmessgeräte, Blutzuckermessgeräte, Infusionspumpen), sind nicht anzugeben. Es können auch Geräte angegeben werden, die nicht vom Krankenhaus betrieben werden, auf die das Krankenhaus aber ständigen Zugriff hat; in diesem Fall ist ein entsprechender Hinweis in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" aufzunehmen (z.B. "MRT in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen").

In der Auswahlliste ist vermerkt, für welche Geräte Angaben zur 24h-Notfallverfügbarkeit zu machen sind.

Zu jedem Gerät können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Für [X] ist eine fortlaufende Nummerierung einzufügen. Die Darstellung nicht bettenführender Abteilungen ist ebenfalls möglich. Der Begriff "Organisationseinheit/Fachabteilung" ist in den Kapitelüberschriften des B-Teils durch den entsprechenden krankenhausindividuellen Namen der Organisationseinheit/Fachabteilung zu ersetzen.

Hinweis zur Datenbankversion: Die Organisationseinheit/Fachabteilung ist in der Datenbankversion anhand von Fachabteilungsschlüsseln gemäß § 301 SGB V darzustellen. Die Nennung mehrerer Fachabteilungsschlüssel nach § 301 SGB V zur Darstellung des tatsächlichen Fachspektrums der Organisationseinheit/Fachabteilung ist möglich.

Mindestens ein Schlüssel nach § 301 SGB V ist pro Organisationseinheit/Fachabteilung verpflichtend anzugeben. Mit der differenzierten Nutzung der 3. und 4. Stelle des Fachabteilungsschlüssels besteht die Möglichkeit, die medizinischen Schwerpunkte der Organisationseinheiten/Fachabteilungen auszuweisen. Ziel ist es, modernen Organisationsformen im Krankenhaus Rechnung zu tragen und durch Zuordnung entsprechender Schlüssel nach § 301 SGB V (unabhängig von den zu Abrechnungszwecken verwendeten Schlüsseln) das tatsächliche Leistungsspektrum der Organisationseinheit/Fachabteilung abzubilden, um den Nutzern und Nutzerinnen einer Qualitätsberichtsdatenbank eine möglichst genaue Suche nach der gewünschten Abteilung zu ermöglichen. So ist auch die Angabe desselben spezifischen Schlüssels nach § 301 SGB V für mehrere Organisationseinheiten/Fachabteilungen eines Krankenhauses möglich. Wenn der Organisationseinheit/Fachabteilung kein spezifischer Schlüssel nach § 301 SGB V zu Abrechnungszwecken zugeordnet wurde, ist als Schlüssel 3700 "Sonstige Fachabteilung" oder ein dem Fachspektrum der Organisationseinheit/Fachabteilung entsprechender Schlüssel nach § 301 SGB V anzugeben.

Bei den Kontaktdaten müssen ausreichende Angaben zur Erreichbarkeit gemacht werden. Verpflichtend sind folgende Daten anzugeben:

1. Erreichbarkeit per Telefon, Telefax
2. E-Mail-Adresse
3. Internet-Adresse

Die Art der Abteilung (betten führende Hauptabteilung, bettenführende Belegabteilung, bettenführende gemischte Haupt- und Belegabteilung, nicht bettenführende Fachabteilung/sonstige Organisationseinheit) ist verpflichtend anzugeben. Sofern es sich um eine nicht bettenführende Abteilung oder eine sonstige Organisationseinheit handelt, ist dies in der PDF-Version anzukreuzen. In der Datenbankversion (siehe Anhang I) ist für diesen Fall die Angabe von "Nicht bettenführend/sonstige Organisationseinheit" ohne weitere Untergliederung vorgesehen.

Angaben zu Versorgungsschwerpunkten können entweder für das gesamte Krankenhaus (fachabteilungsübergreifend) oder spezifisch für eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. Dies bedeutet, dass hier unter B-[X].2 nur diejenigen Versorgungsschwerpunkte angegeben werden dürfen, die noch nicht unter A-8 angegeben wurden. An dieser Stelle sind nur die fachabteilungsbezogenen Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses darzustellen.

Wenn Angaben gemacht werden, sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die zutreffenden Versorgungsschwerpunkte auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummern für "Sonstiges" (z.B. VR00) können mehrfach angegeben werden, um zusätzliche fachabteilungsbezogene Versorgungsschwerpunkte darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung des jeweiligen Versorgungsschwerpunktes der Organisationseinheit/Fachabteilung zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann der krankenhausindividuelle Versorgungsschwerpunkt in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jedem Versorgungsschwerpunkt können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1.000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Die Gliederung der Auswahlliste in Fachgebiete dient ausschließlich der besseren Übersichtlichkeit. Eine Organisationseinheit/Fachabteilung kann hier aus allen Fachgebieten, d. h. aus der gesamten Auswahlliste zu B-[X].2, ihre individuellen Versorgungsschwerpunkte auswählen.

Bei den Angaben zu medizinischpflegerischen Leistungsangeboten soll der Schwerpunkt auf den nichtärztlichen Leistungen liegen. Sie können entweder für das gesamte Krankenhaus (fachabteilungsübergreifend) oder spezifisch für eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. Dies bedeutet, dass hier unter B-[X].3 nur diejenigen Leistungsangebote angegeben werden dürfen, die noch nicht unter A-9 angegeben wurden. An dieser. Stelle sind nur die fachabteilungsbezogenen medizinischpflegerischen Leistungsangebote des Krankenhauses darzustellen.

Wenn Angaben gemacht werden, sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die entsprechenden medizinischpflegerischen Leistungsangebote auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer MPOO für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliche fachabteilungsbezogene medizinischpflegerische Leistungsangebote darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung des jeweiligen krankenhausindividuellen Leistungsangebots zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann das krankenhausindividuelle medizinischpflegerische Leistungsangebot in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jedem medizinischpflegerischen Leistungsangebot können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1.000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Angaben zu Serviceangeboten können entweder für das gesamte Krankenhaus (allgemein) oder spezifisch für eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. An dieser Stelle sind nur die allgemeinen Serviceangebote der Organisationseinheit/ Fachabteilung darzustellen. Dies bedeutet, dass hier unter B-[X].4 nur diejenigen Serviceangebote angegeben werden dürfen, die noch nicht unter A-10 angegeben wurden.

Wenn Angaben gemacht werden, sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die entsprechenden Serviceangebote auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer SA00 für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliche Serviceangebote darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung des jeweiligen krankenhausindividuellen Serviceangebots zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann das krankenhausindividuelle Serviceangebot in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jedem Serviceangebot können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1.000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Die Angabe der stationären Fälle ist verpflichtend. Fachabteilungen, die keine stationären Fälle haben, geben in der PDF-Version "0" an. Teilstationäre Fälle werden nicht in die Fallzahl der vollstationären Fälle eingerechnet, werden aber gesondert dargestellt. Die Regelung zur Fallzählung basiert auf den gesetzlichen Vorgaben.

Zählung der vollstationären Fälle:

Für Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) fallen, richtet sich die Fallzählung nach § 8 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) des jeweiligen Berichtsjahrs, sodass nur Fälle, die unter A-13 gezählt werden, für die Fallzahl in einer Organisationseinheit/Fachabteilung berücksichtigt werden. Bei internen Verlegungen in verschiedene Organisationseinheiten/Fachabteilungen bzw. bei der Teilnahme an der medizinischen Versorgung durch nichtbettenführende Abteilungen wird der Fall derjenigen Fachabteilung zugeordnet, aus der der Patient oder die Patientin nach extern entlassen/verlegt wurde.

Für Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) fallen, richtet sich die Fallzählung nach den Fußnoten 11 und 15 zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu § 17 Absatz 4 BPflV), d. h. interne Verlegungen werden als ein neuer Fall der Fachabteilung/Organisationseinheit gezählt. Dadurch kann die Summe der Fälle aller Fachabteilungen/Organisationseinheiten die Fallzahl in A-13 übersteigen. Hierzu kann ein entsprechender Hinweis in der PDF-Version des Qualitätsberichts gegeben werden (z.B. "Eventuelle Unterschiede zwischen Gesamtfallzahl des Krankenhauses und der Summe der Fallzahlen der Organisationseinheiten/Fachabteilungen können im Anwendungsbereich der BPflV auf internen Verlegungen innerhalb der Psychiatrie/Psychosomatik beruhen").

Entsprechend den unterschiedlichen Vorschriften zur Fallzählweise ergibt sich, dass bei interner Verlegung vom KHEntgG- ins BPflV-System (und umgekehrt) jeweils ein neuer Fall entsteht.

Zählung der teilstationären Fälle:

Die Fallzählung von teilstationären Fällen richtet sich für Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des KHEntgG fallen, nach § 8 FPV des jeweiligen Berichtsjahrs.

Die Fallzählung von teilstationären Fällen richtet sich für Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich der BPflV fallen, nach der Fußnote 11a zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu § 17 Absatz 4 BPflV), sodass Patienten und Patientinnen, die wegen derselben Erkrankung regelmäßig oder mehrfach behandelt werden, je Quartal als ein Fall gezählt werden.

Entsprechend den unterschiedlichen Vorschriften zur Fallzählweise ergibt sich, dass bei interner Verlegung vom KHEntgG- ins BPflV-System (und umgekehrt) jeweils ein neuer Fall entsteht.

Die Angabe der Hauptdiagnosen nach ICD-10 nach Häufigkeit ist verpflichtend. Sind der Fachabteilung/Organisationseinheit keine ICD-10-Ziffern zuzuordnen, ist in der PDF-Version der Hinweis "trifft nicht zu"/"entfällt" aufzunehmen. Aus Datenschutzgründen sind ICD-Ziffern mit einer Fallzahl < 5 Fälle mit "< 5" anzugeben.

Für Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) fallen, sind die Hauptdiagnosen gemäß ICD-10-GM nach den Deutschen Kodierrichtlinien anzugeben. Im BPflV-Bereich ist die Hauptdiagnose diejenige, die bei der Abrechnung eines Falles angegeben wurde. Es sind hier nur vollstationäre Fälle zu berücksichtigen. Die Hauptdiagnose eines Falles ist von derjenigen Fachabteilung/Organisationseinheit anzugeben, die den Fall gemäß Ausfüllhinweis zu B-[X].5 zählt.

In der PDF-Version sind die 10 häufigsten ICD-Ziffern dreistellig (z.B. G20) mit Fallzahl anzugeben. Durch die dreistellige Angabe werden die differenzierteren vier- und höherstelligen Ziffern zusammengefasst. Wenn das Krankenhaus weniger als 10 unterschiedliche dreistellige ICD-Ziffern zu dokumentieren hat, sind alle anzugeben. Die Anzahl der ausgewiesenen Hauptdiagnosen ist in der PDF-Version auf maximal 30 begrenzt. Umgangssprachliche Bezeichnungen sind nur in der PDF-Version aufzunehmen) ¹

In der Datenbankversion sind 100 % aller ICD-Ziffern der Organisationseinheit/Fachabteilung vierstellig (z.B. G20.2) mit Fallzahl anzugeben.

Die in der PDF-Version und in der Datenbankversion vorliegenden Informationen dienen unterschiedlichen Zwecken. Durch die fehlende genaue Fallzahlangabe bei Fallzahlen < 5 und die unterschiedliche Stelligkeit der ICD-Ziffern sind die Angaben zu den Hauptdiagnosen in PDF- und Datenbankversion unterschiedlich und nicht ohne Weiteres vergleichbar. Dies ist bei der Erstellung des Qualitätsberichts zu berücksichtigen.

Es sind in der PDF-Version alle ICD-Ziffern mit gleicher Fallzahl anzugeben, bis die Grenze von 10 ICD-Ziffern erreicht ist. Wenn sich mehrere ICD-Ziffern mit gleicher Fallzahl den 10. Rang teilen, kann das Krankenhaus eine eigene Auswahl treffen oder bis zu der maximalen Anzahl von 30 ICD-Ziffern weitere Angaben machen.

Hier besteht für das Krankenhaus die Möglichkeit, Diagnosen und deren Anzahl darzustellen, in denen es besondere Kompetenz ausweisen möchte. Die ICD-Ziffer kann drei- bis fünfstellig angegeben werden, um eine adäquate Differenzierung zu ermöglichen.

Auch Organisationseinheiten/Fachabteilungen, die aufgrund der Zählweise gemäß Ausfüllhinweis zu B-[X].5 ihr Diagnosespektrum nur unzureichend abbilden können, haben an dieser Stelle die Möglichkeit, weitere relevante Diagnosen (Hauptdiagnosen oder Nebendiagnosen) abzubilden. Ebenso können an dieser Stelle die Diagnosen teilstationärer Fälle angegeben werden.

Die Anzahl der hier ausgewiesenen Kompetenzdiagnosen ist in der Datenbankversion unbegrenzt und in der PDF-Version auf maximal 30 Eintragungen begrenzt. In der PDF-Version sollen hier nur weitere Diagnosen dargestellt werden, die noch nicht in der Liste der Hauptdiagnosen der PDF-Version in gleicher Weise genannt werden. Dagegen können Doppelnennungen in der Datenbankversion auftreten. Umgangssprachliche Bezeichnungen sind nur in der PDF-Version aufzunehmen. ICD-Ziffern mit einer Anzahl < 5 sind mit "< 5" anzugeben.

Die Angabe der durchgeführten Prozeduren nach OPS nach Häufigkeit ist grundsätzlich verpflichtend. Sind der Fachabteilung/Organisationseinheit keine OPS-Ziffern zuzuordnen, ist in der PDF-Version der Hinweis "trifft nicht zu"/"entfällt" aufzunehmen. Operative Organisationseinheiten/Fachabteilungen können sich in der PDF-Version auf die Darstellung der OPS-Ziffern ausschließlich auf der Grundlage des Kapitels 5 ("Operationen") des OPS-Katalogs beschränken, wenn dieses die Relevanz der Leistungsdarstellung verbessert. Für psychiatrische und psychotherapeutische bzw. psychosomatische und psychotherapeutische Fachabteilungen/Krankenhäuser ist die OPS-Darstellung freiwillig.

Die Anzahl der jeweiligen OPS-Ziffer in der jeweiligen Fachabteilung ergibt sich daraus, wie oft die jeweilige Prozedur von der Fachabteilung im Berichtsjahr erbracht wurde. Die OPS-Zählung erfolgt demnach immer bei der Fachabteilung, von der die Leistung erbracht wurde. Dieses Verfahren dient dazu, das tatsächliche Leistungsgeschehen der Fachabteilung möglichst realistisch abzubilden. Es werden nur die OPS-Ziffern der voll- und teilstationären Fälle berücksichtigt, die unter A-13 gezählt werden. OPS-Ziffern, die im Zusammenhang mit ambulanten Behandlungen erfasst wurden, sind hier nicht anzugeben. Verbringungsleistungen sind nicht vom beauftragenden Krankenhaus darzustellen, da sie nicht von diesem unmittelbar durchgeführt wurden. Im Qualitätsbericht des beauftragten Krankenhauses hingegen können sie an entsprechender Stelle aufgenommen werden.

Es ist der amtliche OPS-Katalog zu verwenden. Aus Datenschutzgründen sind OPS-Ziffern mit einer Anzahl < 5 mit "< 5" anzugeben.

In der PDF-Version sind die 10 häufigsten OPS-Ziffern vierstellig (z.B. 5-876) mit Anzahl anzugeben. Durch die vierstellige Angabe werden die differenzierteren fünf- und höherstelligen Ziffern zusammengefasst. Wenn das Krankenhaus weniger als 10 unterschiedliche vierstellige OPS-Ziffern zu dokumentieren hat, sind alle anzugeben. Die Anzahl der ausgewiesenen Prozeduren ist in der PDF-Version auf maximal 30 begrenzt. Umgangssprachliche Bezeichnungen sind nur in der PDF-Version aufzunehmen.

In der Datenbankversion sind 100 % aller OPS-Ziffern der Organisationseinheit/Fachabteilung endstellig (z.B. 5-876.2) mit Anzahl anzugeben.

Die in der PDF-Version und in der Datenbankversion vorliegenden Informationen dienen unterschiedlichen Zwecken. Durch die fehlende genaue Anzahlangabe bei Anzahlen 5 und die unterschiedliche Stelligkeit der OPS-Ziffern sind die Angaben zu den Prozeduren in PDF- und Datenbankversion unterschiedlich und nicht ohne Weiteres vergleichbar. Dies ist bei der Erstellung des Qualitätsberichts zu berücksichtigen.

Es sind in der PDF-Version alle OPS-Ziffern mit gleicher Anzahl anzugeben, bis die Grenze von 10 OPS-Ziffern erreicht ist. Wenn sich mehrere OPS-Ziffern mit gleicher Anzahl den 10. Rang teilen, kann das Krankenhaus eine Auswahl treffen oder bis zu der maximalen Anzahl von 30 OPS-Ziffern weitere Angaben machen.

Hier besteht für das Krankenhaus die Möglichkeit, Prozeduren und deren Anzahl darzustellen, in denen es besondere Kompetenz ausweisen möchte. Die OPS-Ziffer kann vier- bis sechsstellig angegeben werden, um eine adäquate Differenzierung zu ermöglichen.

Die Anzahl der hier ausgewiesenen Kompetenzprozeduren ist in der Datenbankversion unbegrenzt und in der PDF-Version auf maximal 30 Eintragungen begrenzt. In der PDF-Version sollen hier nur weitere Prozeduren dargestellt werden, die noch nicht in gleicher Weise in obiger Liste der Prozeduren der PDF-Version genannt werden. Dagegen können Doppelnennungen in der Datenbankversion auftreten. Umgangssprachliche Bezeichnungen sind nur in der PDF-Version aufzunehmen. OPS-Ziffern mit einer Anzahl < 5 sind mit < 5" anzugeben.

Es können grundsätzlich alle ambulanten ärztlichen Behandlungsmöglichkeiten unabhängig von der gesetzlichen oder vertraglichen Grundlage und der Art der Abrechnung dargestellt werden. Sofern angebotene Leistungen nicht für alle Patienten und Patientinnen zugänglich sind (z.B. Verträge mit einzelnen Krankenkassen), sollte ein entsprechender Hinweis aufgenommen werden. Krankenhausinterne Konsilleistungen sind hier nicht anzugeben. Angaben zu ambulanten Operationen sollten nur im Kapitel B-[X].9 gemacht werden.

Wenn Angaben gemacht werden, sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die entsprechenden Ambulanzarten auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer AMOO für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliche Ambulanzarten darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung der jeweiligen krankenhausindividuellen Ambulanzart zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann die krankenhausindividuelle Ambulanzart in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jeder Ambulanzart kann der Name der Ambulanz in der Spalte "Bezeichnung der Ambulanz" sowie in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Die Angabe der angebotenen Leistungen erfolgt anhand der Auswahlliste für die fachabteilungsbezogenen Versorgungsschwerpunkte zu B-[X].2 in Anhang 2. Die Ausfüllhinweise zu B-[X].2 gelten entsprechend.

Abweichend davon sind die angebotenen Leistungen für die Ambulanzart AMO6 "Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach § 116b SGB V" anhand der Auswahlliste in Anhang 2 anzugeben.

Die Angabe der ambulanten Operationen nach OP S nach Häufigkeit ist grundsätzlich verpflichtend. Für psychiatrische und psychotherapeutische bzw. psychosomatische und psychotherapeutische Fachabteilungen/Krankenhäuser ist die OPS-Darstellung freiwillig. Sind der Fachabteilung/ Organisationseinheit keine ambulanten Operationen zuzuordnen, ist in der PDF-Version der Hinweis "trifft nicht zu"/"entfällt" aufzunehmen.

Die Anzahl der jeweiligen OPS-Ziffer in der jeweiligen Fachabteilung ergibt sich daraus, wie oft die jeweilige Prozedur von der Fachabteilung im Berichtsjahr erbracht wurde. Die OPS-Zählung erfolgt demnach immer bei der Fachabteilung, von der die Leistung erbracht wurde. Dieses Verfahren dient dazu, das tatsächliche Leistungsgeschehen der Fachabteilung möglichst realistisch abzubilden.

Die OPS-Prozeduren sind gemäß der jeweils für das Berichtsjahr geltenden Fassung des Katalogs ambulant durchführbarer Operationen (der Anlage des Vertrags nach § 115b Absatz 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag)) anzugeben. Berücksichtigt werden hier nur die OPS-Ziffern, die in Abschnitt 1 und 2 des Katalogs ambulant durchführbarer Operationen (der Anlage des AOP-Vertrags) aufgeführt sind. Die Leistungen des Abschnitts 3 des Katalogs (ohne OPS-Zuordnung) können unter B-[X].8 dargestellt werden.

Aus Datenschutzgründen sind OPS-Ziffern mit einer Anzahl < 5 mit "< 5" anzugeben.

In der PDF-Version sind die 10 häufigsten OPS-Ziffern vierstellig (z.B. 5-876) mit Anzahl anzugeben. Durch die vierstellige Angabe werden die differenzierteren fünf- und höherstelligen Ziffern zusammengefasst. Wenn das Krankenhaus weniger als 10 unterschiedliche vierstellige OPS-Ziffern zu dokumentieren hat, sind alle anzugeben. Die Anzahl der ausgewiesenen Prozeduren ist in der PDF-Version auf maximal 30 begrenzt. Umgangssprachliche Bezeichnungen sind nur in der PDF-Version aufzunehmen.

In der Datenbankversion sind 100 % aller OPS-Ziffern der Organisationseinheit/Fachabteilung endstellig (z.B. 5-876.2) mit Anzahl anzugeben.

Die in der PDF-Version und in der Datenbankversion vorliegenden Informationen dienen unterschiedlichen Zwecken. Durch die fehlende genaue Anzahlangabe bei Anzahlen < 5 und die unterschiedliche Stelligkeit der OPS-Ziffern sind die Angaben zu den Prozeduren in PDF- und Datenbankversion unterschiedlich und nicht ohne Weiteres vergleichbar. Dies ist bei der Erstellung des Qualitätsberichts zu berücksichtigen.

Es sind in der PDF-Version alle OPS-Ziffern mit gleicher Anzahl anzugeben, bis die Grenze von 10 OPS-Ziffern erreicht ist. Wenn sich mehrere OPS-Ziffern mit gleicher Anzahl den 10. Rang teilen, kann das Krankenhaus eine Auswahl treffen oder bis zu der maximalen Anzahl von 30 OPS-Ziffern weitere Angaben machen.

Hier soll angegeben werden, ob in der Organisationseinheit/Fachabteilung ein Arzt oder eine Ärztin mit ambulanter D-Arzt-Zulassung vorhanden ist, ob eine stationäre BG-Zulassung vorliegt oder ob beides nicht vorhanden ist.

Die Angaben zur personellen Ausstattung zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahrs sind verpflichtend. Organisationseinheiten/Fachabteilungen, denen kein ärztliches Personal zuzuordnen ist, geben bei "Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen)" in der PDF-Version "0" an; in diesem Fall entfallen die übrigen Angaben zur personellen Ausstattung im Bereich der Ärzte und Ärztinnen. Ärztliches Personal, das in der direkten Patientenversorgung tätig ist, jedoch in keiner eigenen Organisationseinheit/Fachabteilung dargestellt wird (z.B. "OP-Personal" oder "Personal der Radiologie"), kann einer passenden Fachabteilung zugeordnet oder unter A-14.1 eingetragen werden. Das Personal aus Organisationseinheiten bzw. Fachabteilungen kooperierender Krankenhäuser ist nicht auszuweisen. Die zu machenden Angaben sind unabhängig vom Stichtagsverfahren der Psych-PV.

Für die Angabe in Vollkräften erfolgt eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten, indem die für jeden Beschäftigten oder jede Beschäftigte vereinbarten Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden addiert und durch die von einer vollzeitbeschäftigten Person gemäß jeweiligem Tarifvertrag zu erbringenden Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden dividiert werden. Zum Beispiel ergeben

• 2 Halbzeitbeschäftigte mit jeweils 19,25 Wochenstunden = 38,5 Wochenstunden = dividiert durch 38,5 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 1 Vollkraft (Vollzeitäquivalent),
• 1 Vollzeitkraft mit 39 Wochenstunden und 2 Halbzeitkräfte mit jeweils 19,5 Wochenstunden = 78 Wochenstunden = dividiert durch 39 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 2 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente),
• 3 Teilzeitkräfte mit jeweils 15 Wochenstunden = 45 Wochenstunden = dividiert durch 40 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = gerundet 1,1 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente).

Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

In den Tabellen "Ärztliche Fachexpertise der Abteilung" sollen die Facharztqualifikationen und Zusatz-Weiterbildungen gemäß den Auswahllisten in Anhang 2 angegeben werden. Es soll hier nicht die Anzahl der Qualifikationen, sondern nur deren Vorliegen in der Abteilung (als Expertise) angegeben werden. Die Schlüssel in der Auswahlliste orientieren sich an der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (MWBO 2003 - in der Fassung vom 28. März 2008) und bilden die "offiziellen" Facharztbezeichnungen mit Schwerpunkten und die derzeit gültigen Zusatz-Weiterbildungen ab. Fachkundenachweise, Weiterbildungskurse etc. sollen hier nicht abgebildet werden. Davon abweichende Qualifikationen (insbesondere ältere Facharztbezeichnungen) sollen sinngemäß zugeordnet werden.

Beispiel: Facharzt für Nervenheilkunde ist Facharzt für Neurologie und Psychiatrie = AQ42 + AQ51.

Beispiel: Spezielle Anästhesiologische Intensivmedizin ist Facharzt für Anästhesiologie und Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin = AQ01 + ZF15.

Die Nummern AQ00 bzw. ZF00 für "Sonstiges" sollen lediglich genutzt werden, um abweichende Facharztbezeichnungen und Zusatz-Weiterbildungen anzugeben, die sich nicht zuordnen lassen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung der jeweiligen Facharztbezeichnung bzw. Zusatz-Weiterbildung zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann die krankenhausindividuelle Bezeichnung in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jeder Facharztbezeichnung bzw. Zusatz-Weiterbildung können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen pro Zelle der Tabelle (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Die Angaben zur personellen Ausstattung zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahrs sind verpflichtend. Organisationseinheiten/Fachabteilungen, denen kein pflegerisches Personal zuzuordnen ist, geben in der PDF-Version "trifft nicht zu"/"entfällt" an.

Die pflegerischen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sind jeweils in der Zeile zu zählen, die ihrer höchsten Qualifikation entspricht.

Zusätzlich können weitere Angaben unter "Sonstiges" gemacht werden, um beispielsweise akademische oder ausländische Abschlüsse anzugeben. An dieser Stelle sind auch Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen einzutragen, die ausschließlich einen akademischen Abschluss in der Pflege haben und vor Ort in der Fachabteilung eingesetzt sind. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch den jeweiligen Abschluss zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann der jeweilige Abschluss in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden. "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden.

Fachweiterbildungen und Zusatzqualifikationen können in den entsprechenden Tabellen angegeben werden.

Bei der Darstellung des Pflegepersonals ist nur das in den Organisationseinheiten/Fachabteilungen eingesetzte Pflegepersonal, d. h. nicht die Mitglieder der Pflegedienstleitung, der Verwaltung, des Qualitätsmanagements oder der innerbetrieblichen Krankentransporte, zu berücksichtigen. Bei einer interdisziplinär belegten Station, d. h. einer Station, auf der Patienten oder Patientinnen mehrerer Organisationseinheiten bzw. Fachabteilungen liegen (z.B. interdisziplinäre Intensivstation) und die nicht als eigene Organisationseinheit/Fachabteilung dargestellt wird, erfolgt die Darstellung des Personals anteilsmäßig bezogen auf die jeweilige Organisationseinheit bzw. Fachabteilung. Pflegerisches Personal, das in der direkten Patientenversorgung tätig ist, jedoch in keiner eigenen Organisationseinheit/Fachabteilung dargestellt wird (z.B. "OP-Personal" oder "Personal der Radiologie"), kann einer passenden Fachabteilung zugeordnet oder in A-14.2 eingetragen werden. Das Personal aus Organisationseinheiten bzw. Fachabteilungen kooperierender Krankenhäuser ist nicht auszuweisen.

Sofern der Organisationseinheit/Fachabteilung Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege und Krankenpflegehilfe zugeordnet sind, werden diese nicht in die Anzahl der Vollkräfte eingerechnet. Sie können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" zur jeweiligen Berufsgruppe angegeben werden.

Für die Angabe in Vollkräften erfolgt eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten, indem die für jeden Beschäftigten oder jede Beschäftigte vereinbarten Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden addiert und durch die von einer vollzeitbeschäftigten Person gemäß jeweiligem Tarifvertrag zu erbringenden Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden dividiert werden. Zum Beispiel ergeben

• 2 Halbzeitbeschäftigte mit jeweils 19,25 Wochenstunden = 38,5 Wochenstunden = dividiert durch 38,5 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 1 Vollkraft (Vollzeitäquivalent),
• 1 Vollzeitkraft mit 39 Wochenstunden und 2 Halbzeitkräfte mit jeweils 19,5 Wochenstunden = 78 Wochenstunden = dividiert durch 39 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 2 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente),
• 3 Teilzeitkräfte mit jeweils 15 Wochenstunden = 45 Wochenstunden = dividiert durch 40 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = gerundet 1,1 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente).

Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen pro Zelle der Tabelle (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

In den Tabellen "Pflegerische Fachexpertise der Abteilung" sollen die pflegebezogenen anerkannten Fachweiterbildungen/zusätzlichen akademischen Abschlüsse und Zusatzqualifikationen, die auf einer pflegerischen Ausbildung beruhen, gemäß den Auswahllisten in Anhang 2 angegeben werden. Es soll hier nicht die Anzahl der Qualifikationen, sondern nur deren Vorliegen in der Abteilung (als Expertise) angegeben werden.

Die Nummern PQ00 bzw. ZP00 für "Sonstiges" können mehrfach angegeben werden, um zusätzliche Fachweiterbildungen/zusätzliche akademische Abschlüsse und Zusatzqualifikationen darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung der jeweiligen Fachweiterbildung bzw. Zusatzqualifikation zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann die Angabe des einzelnen Krankenhauses in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Zu jeder Fachweiterbildung/jedem zusätzlichen akademischen Abschluss bzw. Zusatzqualifikation können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Die entsprechenden Personalqualifikationen sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.

Die Nummer SP00 für "Sonstiges" kann mehrfach angegeben werden, um zusätzliches therapeutisches Personal darzustellen. Dabei ist in der PDF-Version das Wort "Sonstiges" zu streichen und durch die Bezeichnung des therapeutischen Personals zu ersetzen. In der Datenbankversion dagegen kann krankenhausindividuelles spezielles therapeutisches Personal in ein eigenes Bezeichnungsfeld eingetragen werden.

Der Schwerpunkt soll dabei auf Berufsgruppen liegen, die direkt an der Therapie beteiligt sind. Zu jeder Berufsgruppe des therapeutischen Personals können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben zur Konkretisierung und Spezifizierung, z.B. zum Ausbildungsstand, gemacht werden.

Für die Angabe in Vollkräften erfolgt eine Zusammenfassung von Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigten zu Vollzeitäquivalenten, indem die für jeden Beschäftigten oder jede Beschäftigte vereinbarten Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden addiert und durch die von einer vollzeitbeschäftigten Person gemäß jeweiligem Tarifvertrag zu erbringenden Wochen-, Monats- oder Jahresarbeitsstunden dividiert werden. Zum Beispiel ergeben

• 2 Halbzeitbeschäftigte mit jeweils 19,25 Wochenstunden = 38,5 Wochenstunden = dividiert durch 38,5 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 1 Vollkraft (Vollzeitäquivalent),
• 1 Vollzeitkraft mit 39 Wochenstunden und 2 Halbzeitkräfte mit jeweils 19,5 Wochenstunden = 78 Wochenstunden = dividiert durch 39 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = 2 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente),
• 3 Teilzeitkräfte mit jeweils 15 Wochenstunden = 45 Wochenstunden = dividiert durch 40 Wochenstunden je vollzeitbeschäftigter Person = gerundet 1,1 Vollkräfte (Vollzeitäquivalente).

Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen pro Zelle der Tabelle (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Für die Datenbankversion erfolgt die Übermittlung der Angaben zu C-1.1.[Y] und der Angaben zu C-1.2.[Z] für die Indikatoren des Anhangs 3 direkt durch die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen. Hierfür übermitteln die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen die genannten Angaben nach Abschluss des Strukturierten Dialogs (31. Oktober laut Beschluss des G-BA vom 18. Dezember 2008) tabellarisch an das Krankenhaus zur Fehlerprüfung und Kommentierung. In diesem Zusammenhang ist auch die Zuordnung der Auswertungen von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen zu Institutionskennzeichen und Standortnummer(n) des Krankenhauses vorzunehmen, um eine eindeutige Zusammenführung der Berichtsteile zu ermöglichen. Fehlerprüfung, Kommentierung und Rückmeldung an die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen erfolgen spätestens bis zum 30. November des Erstellungsjahrs. Die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen übermitteln in der Zeit vom 15. November bis 31. Dezember des Erstellungsjahrs krankenhausbezogen die fehlergeprüften und kommentierten Daten an die Annahmestelle gemäß den in Anhang I definierten Vorgaben.

Bis zum 31. Dezember können die Krankenhäuser darüber hinaus eine um das Kapitel C-1 ergänzte PDF-Version an die Annahmestellen übermitteln. Die Daten der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen sind dabei unverändert in die PDF-Version aufzunehmen.

Sofern das Krankenhaus an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung (Verfahren gemäß QSKH-Richtlinie) teilnimmt, ist hier anzugeben, wie hoch die Fallzahl der erbrachten dokumentationspflichtigen Leistungen (Soll) und die Dokumentationsrate im Krankenhaus je Leistungsbereich im Berichtsjahr war. Für Leistungsbereiche mit Fallzahlen < 5 ist keine Fallzahl anzugeben. In der PDF-Version ist stattdessen die Angabe "< 5" zu machen.

Es sollen nur die tatsächlich erbrachten Leistungen angegeben werden. Die nicht benötigten Felder sollen ggf. gelöscht werden. Sofern das Krankenhaus keine Leistungen erbringt, die eine Teilnahme am Verfahren gemäß QSKH-Richtlinie gestatten, ist in der PDF-Version unter C-1.1.[Y] ein entsprechender Satz aufzunehmen, z.B. "Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung ermöglichen."

Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

Gemäß der Systematik des Verfahrens können in einigen Leistungsbereichen Dokumentationsraten von über 100 % erreicht werden. Da die Angabe von Dokumentationsraten von über 100 % mit einer vollständigen Dokumentation gleichzusetzen und für den Laien schwer verständlich ist, ist in diesem Fall "100,0 %" einzutragen.

Für die drei herzchirurgischen Leistungsbereiche 1) isolierte Aortenklappenchirurgie, 2) kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und 3) isolierte Koronarchirurgie ist nur die gemeinsame Gesamtdokumentationsrate und keine Fallzahl anzugeben. In diesem Fall ist folgende Fußnote in der PDF-Version aufzunehmen: "Für die Leistungsbereiche isolierte Aortenklappenchirurgie, kombinierte Koronar- und Aortenklappenchirurgie und isolierte Koronarchirurgie wird nur eine Gesamtdokumentationsrate berechnet."

Folgende Fälle sind für die Darstellung der erbrachten Leistungsbereiche und Dokumentationsraten zu unterscheiden:

• Im Regelfall wird für jedes Krankenhaus eine Dokumentationsrate je Leistungsbereich errechnet, die in der Tabelle anzugeben ist.
• Hat ein Krankenhaus mehrere Standorte, für die jeweils ein eigenständiger Qualitätsbericht zu erstellen ist, sind die Dokumentationsraten im Qualitätsbericht des Standorts anzugeben, der die Leistungen aus dem Leistungsbereich erbracht hat.
• Liegt für mehrere Standorte, für die jeweils ein eigenständiger Qualitätsbericht zu erstellen ist, nur eine gemeinsame Dokumentationsrate je Leistungsbereich vor (z.B. bei Erstellung eigenständiger Qualitätsberichte für mehrere Standorte eines Krankenhauses, die alle die Leistungen aus dem Leistungsbereich erbringen), ist diese gemeinsame Dokumentationsrate für jeden Standort in der Tabelle anzugeben und darauf im Feld "Kommentar/Erläuterung" hinzuweisen.
• Liegen für ein Krankenhaus mehrere Dokumentationsraten je Leistungsbereich vor (z.B. bei Zusammenfassung verschiedener nicht eigenständiger Standorte in einem Qualitätsbericht eines Krankenhauses oder Vorhandensein verschiedener Fachabteilungen/Organisationseinheiten mit eigener Auswertung), ist C-1.1.[Y] mehrfach anzugeben. In der Überschrift ist dabei kenntlich zu machen, auf welchen Standort oder welche Fachabteilung/Organisationseinheit sich die dargestellte Dokumentationsrate bezieht. Die Organisationseinheit, auf die sich die Angaben beziehen, ist in der Überschrift jeweils zu nennen. Für [Y] ist eine fortlaufende Nummerierung einzufügen.

Die im Folgenden beschriebene Darstellung der Qualitätsindikatoren und ihrer Ergebnisse bezieht sich ausschließlich auf diejenigen Leistungsbereiche, die vom Krankenhaus erbracht und unter C-1.1.[Y] aufgeführt wurden.

Die Darstellung der Qualitätsindikatoren erfolgt in der PDF-Version in der dargestellten Tabelle und in der Datenbankversion mit den in die

Tabelle einzufügenden krankenhausindividuellen Informationen gemäß Anhang 1. Dabei ist Folgendes in der PDF-Version zu beachten:

• In der PDF-Version ist in der Spalte 1 "Leistungsbereich" eine jeweils laienverständliche Bezeichnung - wenn vorhanden - vom Leistungsbereich (siehe www.sqg.de) zu übernehmen. Wenn keine laienverständlichen Bezeichnungen vorhanden sind, ist die Bezeichnung des Leistungsbereichs aus den Tabellen in Anhang 3 zu übernehmen.
• In der Spalte 2 "Qualitätsindikator/Qualitätskennzahl" ist die eindeutige Bezeichnung aus den Tabellen in Anhang 3 zu übernehmen.
• In der Spalte 3 "Bewertung durch Strukt. Dialog" ist die Bewertung des Strukturierten Dialogs verpflichtend darzustellen. Aus folgender Liste ist die zutreffende Zahl (und optional der zugehörige Text) einzutragen:

1 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft.

2 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert.

3 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft.

4 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als emeut qualitativ auffällig eingestuft.

5 = Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Stnikturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft.

(6 = nicht besetzt)

(7 = nicht besetzt)

8 = Das Ergebnis st unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich.

9 = Sonstiges (im Kommentar erläutert)

(10 = nicht besetzt)

(11 = nicht besetzt)

(12 = nicht besetzt)

13 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft.

14 = Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als erneut qualitativ auffällig eingestuft. In der PDF-Version ist diese die Spalte 3 erläuternde Liste für den Leser und die Leserin am Ende des Abschnitts C-1.2 einzufügen.

• In der Spalte 4 "Vertrauensbereich" ist das Ergebnis des Krankenhauses für diesen Qualitätsindikator als 95 %-Vertrauensbereich einzutragen. In der Spalte 5 "Ergebnis" ist das Ergebnis des Krankenhauses für diesen Qualitätsindikator einzutragen. In der PDF-Version ist zusätzlich ggf. die Einheit anzugeben.
• In der Spalte 6 "Zähler/Nenner" ist das Ergebnis des Krankenhauses als Zähler (= Anzahl der Patienten und Patientinnen, für die die Kennzahl zutrifft) und Nenner (= Anzahl der Patienten und Patientinnen, für die die Kennzahl untersucht wurde) einzutragen. Aus Datenschutzgründen ist hier keine Angabe zu machen, wenn der Zähler 1-5 oder der Nenner 5 sind.
• In der Spalte 7 "Referenzbereich" ist der bundesweite Referenzbereich für diesen Qualitätsindikator, ggf. unter Angabe der Einheit, einzutragen. Wurde auf Bundesebene kein Referenzbereich festgelegt, ist "nicht festgelegt" einzutragen.
• In der Spalte 8 "Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen" ist die über die kodierte Bewertung in Spalte 3 hinausgehende Kommentierung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen zum Ergebnis des Strukturierten Dialogs als Freitext bis zu einem Zeichenumfang von 1000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) aufzunehmen, soweit ein Strukturierter Dialog durchgeführt wurde und eine solche Bewertung vorliegt.
• In der Spalte 9 "Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses" können ergänzende Informationen des Krankenhauses bis zu einem Zeichenumfang von 1000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) aufgenommen werden. An dieser Stelle kann auch zum Vergleich der Bundes- oder Landesdurchschnitt für diesen Qualitätsindikator dargestellt werden oder können Hinweise auf weiterführende Informationen an anderer Stelle, z.B. Links auf die eigene Homepage, aufgenommen werden.

Aus methodischen Gründen sind nicht in jedem Fall Daten für alle Qualitätsindikatoren unter C-1.2 für die Spalten 4 und 6 vorhanden. In diesem Fall ist in der PDF-Version "trifft nicht zu" oder "entfällt" einzutragen.

PDF-Version:

Falls für einen vom Krankenhaus erbrachten Leistungsbereich für eine Qualitätskennzahl von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen kein Ergebnis berechnet wurde (z.B. auf Grund geringer Fallzahl), wird in der PDF-Version im entsprechenden Feld der Spalte 3 [Bewertung durch Strukturierten Dialog] die Zahl 9 "Sonstiges" eingetragen und im entsprechenden Feld der Spalte 8 [Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen] zusätzlich der folgende Eintrag vorgenommen: "Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet." Die Felder der Spalten 4, 5 und 6 bleiben in diesem Fall leer.

Datenbankversion:

Die Angaben zu Ergebnis, Zähler, Nenner und Vertrauensbereich entfallen ebenfalls. Als Kommentar der beauftragten Stelle wird wie in der PDF-Version übermittelt: "Ein Ergebnis wurde von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen nicht berechnet".

PDF-Version:

Wenn bei einer bestimmten Qualitätskennzahl eines Leistungsbereichs, der vom Krankenhaus erbracht und unter C-1.1.[Y] aufgeführt wird, keine Fälle vorliegen, wird in der PDF-Version im entsprechenden Feld der Spalte 3 [Bewertung durch Strukturierten Dialog] die Zahl 9 "Sonstiges" eingetragen und im entsprechenden Feld der Spalte 8 [Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen] zusätzlich der folgende Eintrag vorgenommen: "Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind." Die Felder der Spalten 4, 5 und 6 bleiben in diesem Fall leer.

Bsp.: Hat ein Krankenhaus im Leistungsbereich Geburtshilfe keine Fälle mit Frühgeburten, kann für das Krankenhaus beim Qualitätsindikator "Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen" auch kein Ergebnis vorliegen.

Datenbankversion:

Die Angaben zu Ergebnis, Zähler, Nenner und Vertrauensbereich entfallen ebenfalls. Als Kommentar der beauftragten Stelle wird wie in der PDF-
Version übermittelt: "Das Krankenhaus hat in diesem Qualitätsindikator kein Ergebnis, da solche Fälle im Krankenhaus nicht aufgetreten sind".

Abweichend davon ist für diejenigen Qualitätsindikatoren, für die noch keine Bewertung durch den Strukturierten Dialog vorliegt, die Spalte 3 mit "0" auszufüllen und eine Darstellung der Ergebnisse an dieser Stelle ausgeschlossen. Die Spalten 4 bis 7 sind deshalb wegzulassen.

Folgende Fälle sind für die Darstellung der Ergebnisse aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL zu unterscheiden:

1. Im Regelfall wird für jedes Krankenhaus eine Auswertung je Qualitätsindikator übermittelt, die in der Tabelle anzugeben ist.
2. Hat ein Krankenhaus mehrere Standorte, für die jeweils ein eigenständiger Qualitätsbericht zu erstellen ist, sind die Auswertungen der Qualitätsindikatoren im Qualitätsbericht des Standorts anzugeben, für den die Auswertung vorgenommen wurde.
3. Liegt für mehrere Standorte, für die jeweils ein eigenständiger Qualitätsbericht zu erstellen ist, nur eine gemeinsame Auswertung je Qualitätsindikator vor (z.B. bei Erstellung eigenständiger Qualitätsberichte für mehrere Standorte eines Krankenhauses, die alle die Leistungen aus dem Leistungsbereich erbringen), ist diese gemeinsame Auswertung für jeden Standort in der Tabelle anzugeben und darauf im Feld "Kommentar/Erläuterung" des Krankenhauses (Spalte 9) hinzuweisen.
4. Liegen für ein Krankenhaus mehrere Auswertungen je Qualitätsindikator vor (z.B. bei Zusammenfassung verschiedener nicht eigenständiger Standorte in einem Qualitätsbericht eines Krankenhauses oder Vorhandensein verschiedener Fachabteilungen/Organisationseinheiten mit eigener Auswertung), kann C-1.2.[Z] mehrfach angegeben werden. In der Überschrift ist dabei jeweils kenntlich zu machen, auf welchen Standort oder welche Fachabteilung/Organisationseinheit sich die dargestellte Auswertung bezieht. Die Organisationseinheit, auf die sich die Angaben beziehen, ist in der Überschrift jeweils zu nennen. Für [Z] ist eine fortlaufende Nummerierung einzufügen.

Die Darstellung der Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL berücksichtigt, inwieweit Qualitätsindikatoren zur Veröffentlichung geeignet sind (aus Tabellen A, B oder C des Anhangs 3) und die Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt (I.) bzw. noch nicht vorliegt (II.).

Datenbankversion vs. PDF-Version

Für die Veröffentlichung in der von den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen direkt an die Annahmestelle übermittelten Daten gilt deshalb Folgendes:

Für die Veröffentlichung in der PDF-Version gilt deshalb Folgendes:

Die Leistungsbereiche sind der Auswahlliste zu C-2 (Anhang 2) zu entnehmen.

Es bestehen möglicherweise ergänzende verpflichtende Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 112 SGB V auf der Landesebene. Hier gibt das Krankenhaus zunächst an, ob auf der Landesebene über die nach § 137 SGB V verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen hinaus landesspezifische, verpflichtende Qualitätssicherungsmaßnahmen gemäß Anhang 2 (Auswahllisten) vereinbart wurden. Sollte dies der Fall sein, so listet das Krankenhaus die Leistungsbereiche im Weiteren auf und kann zu jedem Leistungsbereich einen Kommentar oder eine Erläuterung (Zeichenbegrenzung: 1000 Zeichen einschließlich Leerzeichen) hinzufügen. Die Angabe beschränkt sich auf Leistungsbereiche, an denen das Krankenhaus teilnimmt. Nimmt das Krankenhaus nicht an den ergänzenden verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 112 SGB V auf der Landesebene teil, so ist hier der Hinweis "trifft nicht zu"/"entfällt" aufzunehmen.

Die Teilnahme an freiwilligen externen Qualitätssicherungsmaßnahmen kann unter C-4 eingetragen werden.

Disease-Management-Programme, an denen das Krankenhaus nicht teilnimmt, sollen in der PDF-Version aus der Tabelle gelöscht werden.

Gemäß § 137f SGB V werden strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme) entwickelt, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern sollen. Hierzu gehören auch in diesem Zusammenhang durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen. Unter C-3 gibt das Krankenhaus gemäß der vorgegebenen Tabelle nur die Disease-Management-Programme (DMP) an, an denen es teilgenommen hat, und kann zu jedem DMP einen Kommentar oder eine Erläuterung hinzufügen (Zeichenbegrenzung: 1000 Zeichen einschließlich Leerzeichen).

Hier können freiwillige Verfahren der externen Qualitätssicherung (z.B. freiwillige Verfahren auf Landesebene, Verfahren der Fachgesellschaften, Nutzung von Routineabrechnungsdaten) dargestellt werden. Es sollen vor allem Verfahren, die einem datengestützten Vergleich von Krankenhäusern dienen, genannt werden (Zeichenbegrenzung: 10.000 Zeichen einschließlich Leerzeichen). Qualitätsmanagementverfahren können unter D-4, D-5 sowie D-6 dargestellt werden.

Wenn Ergebnisse von sonstigen Qualitätssicherungsmaßnahmen dargestellt werden, soll das Zustandekommen der Ergebnisse verständlich und kurz erläutert werden (ggf. Link auf Homepage z.B. der Fachgesellschaft).

Da an dieser Stelle keine Rechenregeln oder Verfahren zur Risikoadjustierung vorgegeben sind, sollen die Angaben zum jeweiligen Indikator um die verwendete Rechenregel ergänzt werden (innerhalb der Tabelle oder auch zusätzlich als Freitext).

Es sind nur die zutreffenden Leistungsbereiche aufzulisten.

Krankenhäuser, die Leistungsbereiche erbringen, für die gemäß der für das Berichtsjahr geltenden Mindestmengenvereinbarung (Vereinbarung nach § 137 SGB V) Mindestmengen festgelegt sind, stellen verpflichtend dar, wie hoch die erbrachte Leistungsmenge in den erbrachten Leistungsbereichen ist.

An dieser Stelle ist die Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") darzustellen. Die Einhaltung der in den Richtlinien vorgegebenen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- oder Ergebnisqualität ist Voraussetzung für die Erbringung bestimmter Leistungen.

Wenn Angaben gemacht werden, dann sind aus der Auswahlliste (Anhang 2) die entsprechenden Richtlinien/Vereinbarungen auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen. Bei Angaben zur Vereinbarung zur Versorgung von Früh- und Neugeborenen ist dabei die vorgehaltene Versorgungsstufe zu berücksichtigen.

Zu jeder Richtlinie/Vereinbarung können in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" ergänzende Angaben gemacht werden. Die Angaben in der Spalte "Kommentar/Erläuterung" sind jeweils auf 1000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.

**) Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen.

An dieser Stelle ist die Umsetzung der Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3 Nummer 1 SGB V darzustellen. Die Stichtagsregelung gilt analog dem Ausfüllhinweis für A-14.

Gemäß § 2 Absatz 1 der Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus müssen fortbildungsverpflichtete Personen innerhalb von fünf Jahren an Fortbildungsmaßnahmen teilnehmen, die nach Anerkennung entsprechend dem Fortbildungszertifikat der Ärztekammern oder der Psychotherapeutenkammern mit insgesamt 250 Fortbildungspunkten bewertet wurden.

Der Fünfjahreszeitraum beginnt für Fachärztinnen und Fachärzte gemäß § 1 Absatz 2 Satz 1 zum 1. Januar 2006, für die weiteren fortbildungsverpflichteten Personen zum 1. Januar 2009, daher sind in der Tabelle für Letztere vorerst keine Angaben bei den Nummern 2 und 3 zu machen.

Orientiert an der Vereinbarung gemäß § 137 Absatz 1 SGB V über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser wird im Teil D das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement krankenhausindividuell beschrieben. Teil D ist im Unterschied zu den Teilen A bis C weniger standardisiert und gibt den Krankenhäusern Spielräume in der Themenauswahl und Themendarstellung. Konkret sollen die folgenden Themenbereiche in Teil D des Qualitätsberichts Berücksichtigung finden:

• Qualitätspolitik
• Qualitätsziele
• Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
• Instrumente des Qualitätsmanagements
• Qualitätsmanagementprojekte
• Bewertung des Qualitätsmanagements

Unter Qualitätspolitik sind die übergeordneten Absichten und die Ausrichtung einer Organisation zur Qualität, wie sie von der obersten Leitung (Geschäftsführung/Klinikvorstand) formell ausgedrückt wurden, zu verstehen. Generell steht die Qualitätspolitik mit der übergeordneten Politik der Organisation im Einklang und bildet den Rahmen für die Festlegung von Qualitätszielen. Qualitätsmanagementgrundsätze dienen als Grundlage für die Festlegung einer Qualitätspolitik.

In erster Linie können unter "Qualitätspolitik" folgende Inhalte aufgeführt werden:

• Leitbild (Leitmotto) des Krankenhauses, Vision, Mission
• Qualitätsmanagementansatz/-grundsätze des Krankenhauses mit den Elementen:
• Patientenorientierung
• Verantwortung und Führung
• Mitarbeiterorientierung und -beteiligung
• Wirtschaftlichkeit
• Prozessorientierung
• Zielorientierung und Flexibilität
• Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern
• kontinuierlicher Verbesserungsprozess
• Umsetzung/Kommunikation der Qualitätspolitik im Krankenhaus (z.B. Information an Patienten und Patientinnen, Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, niedergelassene Ärzte und Ärztinnen sowie die interessierte Fachöffentlichkeit)

Zeichenbegrenzung: 10000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen).

Qualitätsziele operationalisieren die Qualitätspolitik für die einzelnen Ebenen des Krankenhauses. Sie machen den Qualitätsanspruch somit nachvollziehbar und transparent.

Hier sollen

• strategische/operative Ziele,
• Messung und Evaluation der Zielerreichung,
• Kommunikation der Ziele und der Zielerreichung

dargestellt werden.

Typische Qualitätsziele in Einrichtungen des Gesundheitswesens können sich auf die Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit sowie weitere Prozesskennzahlen bzw. Qualitätsindikatoren mit den ihnen zugeordneten Referenzbereichen beziehen.

Zeichenbegrenzung: 10000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen).

Hier sollen die QM-Strukturen (z.B. Organigramm/zentrales QM, Stabsstelle, Kommission, Konferenzen, berufsgruppenübergreifende Teams) und deren Einbindung in die Krankenhausleitung, die QM-Aufgaben und die dafür vorhandenen Ressourcen (personell, zeitlich, ohne Budget-Angaben) dargestellt werden.

Zeichenbegrenzung: 10000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen).

Instrumente des Qualitätsmanagements sind kontinuierlich eingesetzte Prozesse zur Messung und Verbesserung der Qualität. Die Instrumente des Qualitätsmanagements können sowohl für das gesamte Krankenhaus als auch für einzelne Fachabteilungen/Organisationseinheiten an dieser Stelle aufgeführt werden.

Beispiele:

Interne Auditinstrumente zur Überprüfung der Umsetzungsqualität nationaler Expertenstandards (z.B. Dekubitusprophylaxe, Entlassungsmanagement, Schmerzmanagement, Sturzprophylaxe, Förderung der Harnkontinenz)

• Beschwerdemanagement
• Fehler- und Risikomanagement (z.B. Critical Incident Reporting System (CIRS), Maßnahmen und Projekte zur Erhöhung der Patientensicherheit)
• Morbiditäts- und Mortalitätsbesprechungen
• Patientenbefragungen
• Mitarbeiterbefragungen
• Einweiserbefragungen
• Maßnahmen zur Patienteninformation und -aufklärung
• Wartezeitenmanagement
• Hygienemanagement

Zeichenbegrenzung: 20000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen).

Hier sollen u. a. auch Maßnahmen und Projekte zur Erhöhung der Patientensicherheit mit Angaben zum klinikinternen Durchdringungs- und Verbreitungsgrad dargestellt werden, wie etwa klinisches Risikomanagement/Risikoberichtssystem (z.B. CIRS), Erhöhung der Arzneitherapiesicherheit, Vermeidung von Patientenverwechslungen, Proben- oder Befund- und Eingriffsverwechslungen, Hygiene-Management, insbesondere MRSA-Management.

Qualitätsmanagementprojekte sind einmalige, zeitlich begrenzte Prozesse zur Erreichung von Qualitätszielen. Sie können sowohl für das gesamte Krankenhaus als auch für einzelne Fachabteilungen/Organisationseinheiten an dieser Stelle aufgeführt werden.

Wenn möglich sollen qualitätsorientierte Projekte systematisch dargelegt werden:

• Hintergrund des Problems
• Ausmaß des Problems (Ist-Analyse)
• Zielformulierung
• Maßnahmen und deren Umsetzung
• Evaluation der Zielerreichung

Zeichenbegrenzung: 20000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen).

Maßnahmen zur Bewertung des Qualitätsmanagements können sowohl für das gesamte Krankenhaus als auch für einzelne Fachabteilungen/Organisationseinheiten an dieser Stelle aufgeführt werden.

Hier können z.B. dargestellt werden:

• allgemeine Zertifizierungsverfahren
• krankenhausspezifische Zertifizierungsverfahren
• Excellence-Modelle
• Peer Reviews
• und/oder andere interne Selbstbewertungen

Das Krankenhaus hat hier die Möglichkeit, die Beteiligung an Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements darzustellen. Dabei sollen die jeweiligen Maßnahmen kurz vorgestellt und ihre Bedeutung für die Versorgungsqualität und das Qualitätsmanagement hervorgehoben werden.

Zeichenbegrenzung: 10000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen).