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RdErl. d. Finanzministeriums - B 3100 - 3.1.6 - IV a 4

Nach § 3 Abs. 1 BVO sind die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang beihilfefähig. Die Angemessenheit der aufwendungen für ärztliche Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in der Fassung der Bekanntmachung vom 9. Februar 1996 (BGBl. I S. 210). Nach § 1 Abs. 2 GOÄ darf der Arzt Vergütungen grundsätzlich nur für solche Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Soweit er darüber hinaus Leistungen berechnet, die er auf Verlangen des Patienten erbracht hat, sind die entsprechenden Gebühren keine notwendigen und angemessenen Aufwendungen im Sinne des § 3 Abs. 1 BVO.

Zur GOÄ gebe ich folgende Hinweise:

1. Bemessung der Gebühren

Nach § 5 GOÄ bemißt sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen, bei den sog. medizinisch-technischen Leistungen - § 5 Abs. 3 GOa - nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen sowie bei Laborleistungen - § 5 Abs. 4 GOÄ - nach dem Einfachen bis 1,3-fachen des im Gebührenverzeichnis angegebenen Gebührensatzes. Überschreitet eine Gebühr den in § 5 Abs. 2 Satz 4, Abs. 3 oder Abs. 4 GOÄ vorgesehenen Schwellenwert (2,3/1,8/1,15), so kann sie nur dann als angemessen angesehen werden, wenn der Rechnungsaussteller dargelegt hat, daß Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOa angegebenen Bemessungskriterien die Überschreitung der Schwellenwerte rechtfertigen. Aus der Begründung der Rechnung muß also ersichtlich sein, daß die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Dazu reicht im allgemeinen eine stichwortartige Kurzbegründung aus, in der die "Besonderheiten" der einzelnen Leistung substantiiert angesprochen sind.

Besonderheiten der Bemessungskriterien können in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen

• besonders schwierig war oder
• einen besonderen Zeitaufwand beanspruchte oder
• wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung über das gewöhnliche Maß hinausging

und diese Umstände nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses berücksichtigt sind (wie z.B. bei der Nr. 2382).

Nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichts vom 17.02.1994 - 2 C 10.92 - (NJW 1994 S. 3023) hat die Überschreitung "den Charakter einer Ausnahme"; Gebühren bis zum Schwellenwert sind danach nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und decken in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle ab. In Fortführung dieser Rechtsprechung hat das BVerwG mit Urteil vom 30.05.1996 - 2 C 10.95 - (NJW 1996, S. 3094) darauf hingewiesen, daß die Beihilfefestsetzungsstellen zur Überprüfung der ärztlichen Gebührenrechnungen befugt und eventuelle Zweifel anhand der Gebührenordnung einschließlich des Gebührenverzeichnisses zu beurteilen sind. Eine vorherige Bekanntgabe der Auffassung des Dienstherrn sei nicht generell, sondern nur in den Ausnahmefällen erforderlich, in denen bei objektiven Unklarheiten der GOÄ ernsthaft widerstreitende Auffassungen über die Berechtigung eines Gebührenansatzes bestehen.

Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder vom Wahlarzt noch, von dessen vor Abschluß des Vertrages über die Wahlleistungen benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, ist ein Überschreiten der Schwellenwerte nicht zulässig (§ 5 Abs. 5 GOÄ).

1.1 Das Überschreiten der Schwellenwerte rechtfertigen hinsichtlich der unter Nummer 1 aufgeführten Bemessungskriterien grundsätzlich nur solche Besonderheiten, die in der Person des Patienten liegen (patientenbezogene Bemessungskriterien), z.B. besondere Erschwerung einer Unterleibsoperation wegen anlagebedingter starker Blutungsneigung der Patientin. Besonderheiten im Bereich des behandelnden Arztes, z.B. seine besondere Qualifikation (Chefarzt, Professor usw.) oder der Einsatz eines besonders teuren Gerätes bei der Leistungserbringung scheiden als Gründe für die Überschreitung der Schwellenwerte grundsätzlich aus.

1.2 Besonderheiten der patientenbezogenen Bemessungskriterien rechtfertigen im übrigen die Überschreitung des Schwellenwertes jeweils nur bei den Leistungen, mit denen sie im Zusammenhang stehen (leistungsbezogene Begründungen). Verwachsungen im Operationsbereich können z.B. Anlaß für das Überschreiten des Schwellenwertes bei der Operationsgebühr geben, stellen aber in der Regel keine gebührenrechtliche Besonderheit bezüglich anderer ärztlicher Leistungen wie Visiten, Infusionen, Injektionen usw. dar. Als leistungsbezogene Begründung kann u. U. auch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles angesehen werden (§ 5 Abs. 2 Satz 2 GOÄ), z.B. bei Leistungen in den ersten Tagen nach einem Unfall mit vielfältigen Verletzungen.

1.3 Werden von Krankenhausärzten (auch Belegärzten) Leistungen bei Nacht oder an Sonn- und Feiertagen erbracht, so rechtfertigt dies für sich allein nicht das Überschreiten der Schwellenwerte.

1.4