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Strahlenhygienische Anforderungen an die hochkonformale Strahlentherapie
- Stellungnahme der Strahlenschutzkommission -

Vom14 April 2011
(BAnz. Nr. 168 vom 09.11.2011 S. 3938)

1 Stellungnahme

Eine zunehmende Konformierung des Zielvolumens einer Strahlentherapie kann durch eine Reihe von Techniken der Strahlenapplikation erzielt werden, die in den letzten Jahren entwickelt oder weiterentwickelt wurden. Sie soll der Schonung von Normalgeweben dienen und kann damit potenziell auch für eine Dosiserhöhung im Tumor genutzt werden. Die Änderung der Dosisverteilung mit zunehmenden Dosis-Inhomogenitäten in normalen Organen und Geweben geht mit Änderungen der Inzidenz, d. h. einer Ab- oder auch einer Zunahme der Häufigkeit von Nebenwirkungen, je nach dem Ziel der Schonung der Normalgewebe, einher. Sie kann aber auch zu einer Veränderung der Qualität der Normalgewebsreaktionen in Bereichen mit Dosisspitze, wie auch in Bereichen, die nur für bestimmte Gewebe mit Dosen oberhalb der Toleranz exponiert werden, führen. In vielen Fällen sind die Dosis-Wirkungsbeziehungen für inhomogene Organexpositionen bisher unklar; damit sind auch die Modelle, die häufig bei der Bestrahlungsplanung zur Abschätzung des deterministischen Risikos verwendet werden, entsprechend unsicher. Hier müssen entsprechende Forschungsprojekte eine Verbesserung des Kenntnisstands gewährleisten.

Unklar ist zudem, wie sich die biologische Wirksamkeit der Streustrahlung mit der Entfernung vom Hochdosisvolumen verändert. Auch hier besteht Bedarf für wissenschaftliche Untersuchungen.

Durch die Ausdehnung des mit karzinogenen Dosen exponierten Volumens, u. a. durch Streustrahlung und Leckstrahlung aus dem Strahlerkopf, kann zudem das Risiko einer Tumorinduktion erhöht werden. Dies muss vor allem in der pädiatrischen Radioonkologie und bei jungen Patienten mit einer guten Prognose und einer hohen Lebenserwartung bedacht werden.

Alle diese Aspekte der Strahlenwirkungen an normalen Geweben bedürfen der Abklärung, die nur durch eine gezielte Nachsorge gewährleistet werden kann. Die Ergebnisse der entsprechenden Nachbeobachtung können nicht nur Aufschluss über das Risiko derzeit aktueller Techniken geben, sondern auch der Risikoabschätzung für neue, zukünftige Bestrahlungsmethoden dienen.

Eine erhöhte Konformalität der Bestrahlung muss nicht grundsätzlich zu einer besseren Tumorheilung führen, sofern nicht eine Dosiserhöhung im Tumor vorgenommen wird. Deshalb muss in jedem Einzelfall die rechtfertigende Indikation für die Anwendung einer hochkonformalen Technik im Vergleich zu konventionellen Methoden geprüft werden.

Eine hochkonformale Bestrahlung verlangt spezielle Kenntnisse, vor allem auf den Gebieten der Schnittbildanatomie und der Strahlenbiologie. Der Lagerungsgenauigkeit sind biologische Grenzen gesetzt, die bei der Bestrahlungsplanung und Lagerung des Patienten berücksichtigt werden müssen. Diese speziellen Kenntnisse werden während des medizinischen Studiums in der Ausbildung zum Arzt, aber derzeit auch in der regulären Facharztausbildung zum Radioonkologen, in vielen Fällen nur unbefriedigend vermittelt. Gleiches gilt für die Risikoabschätzung und die Festlegung individueller Entscheidungskriterien. Hier sind entsprechende Regelungen zur Strukturierung der Ausbildung nötig.

Gleichermaßen muss die Anwendung hochkonformaler Techniken von speziell ausgebildeten Medizinphysik-Experten betreut werden, mit entsprechenden Kenntnissen der Besonderheiten der Bestrahlungsplanung, einschließlich der Optimierung der Strahlenqualität auch im Hinblick auf die Risiken, und der Qualitätssicherung. Spezielle Maßnahmen zur Qualitätssicherung bei hochkonformalen Bestrahlungstechniken müssen definiert und in die Ausbildung integriert werden.

Die Anwendung hochkonformaler Bestrahlungstechniken erfordert neben der speziellen Ausstattung eine besondere Infrastruktur, mit einem deutlich erhöhten zeitlichen Bedarf und einer gegenüber dem konventionellen radioonkologischen Betrieb höheren personellen Ausstattung seitens der Ärzte, der Medizinphysik-Experten und des technischen Personals. Dies muss definiert und gesichert werden.

Es besteht auch Forschungsbedarf bezüglich der Risiken für späte deterministische und für stochastische Effekte einer hochkonformalen Strahlentherapie. Zudem muss eine im Umfang und in zeitlicher Ausdehnung suffiziente Nachsorge die Erhebung entsprechender klinischer Daten gewährleisten.

Die Strahlenschutzkommission stellt fest:

• Die Anwendung jeder hochkonformalen Bestrahlung bedarf im Einzelfall der rechtfertigenden Indikation.
• Die Anwendung hochkonformaler Bestrahlungstechniken darf nur durch entsprechend ausgebildete Ärzte und Medizinphysik-Experten in entsprechend ausgerüsteten und vorbereiteten Einrichtungen erfolgen.
• Die Vermittlung der entsprechenden Kenntnisse und Fertigkeiten während der
  Ausbildung von Ärzten und Medizinphysik-Experten muss sichergestellt werden.
• Die Berücksichtigung der besonderen Erfordernisse in der Bestrahlungsplanung, -durchführung und Qualitätssicherung muss sichergestellt sein.
• Die Anwendung neuer Techniken muss mit einer detaillierten Dokumentation einhergehen und von einer intensiven Nachsorge begleitet werden.
• Vor allem bei Kindern und jungen Patienten mit guter Prognose muss eine intensive Abwägung der rechtfertigenden Indikation hinsichtlich des Sekundärtumorrisikos erfolgen und entsprechend protokolliert werden.
• Es besteht Bedarf an Forschungsprojekten bezüglich der Normalgewebstoxizität bei inhomogener Dosisverteilung, einschließlich der späten (deterministischen und stochastischen) Folgen einer Modifikation der Dosisverteilung. Weiterhin besteht Forschungsbedarf bezüglich der Ermittlung der biologischen Wirksamkeit der Streustrahlung in Abhängigkeit von der Entfernung vom Zielvolumen für verschiedene Endpunkte.

2 Wissenschaftliche Begründung

2.1 Einführung