umwelt-online: VwVSächsSÜG - VV zur Ausführung des Sächsischen Sicherheitsüberprüfungsgesetzes(3)
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1 Personalien
1.1 Angaben zu Ihrer Person
Familienname,
Lebenspartnerschaftsname		  
auch frühere
(z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)		  
Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)		  
Geschlecht [ ] männlich [ ] weiblich
Geburtsdatum   Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat		  
Staatsangehörigkeit (auch frühere und weitere Staatsangehörigkeiten)  
Familienstand
[ ] ledig [ ] verheiratet [ ] Lebenspartnerschaft [ ] getrennt lebend
    [ ] geschieden/aufgehobene Lebenspartnerschaft [ ] verwitwet
    [ ] auf Dauer angelegte Gemeinschaft
Ausgeübter Beruf
(bei Beamten: Amtsbezeichnung)		  
Arbeitgeber
(Anschrift)		  
1.2 Angaben zu Ihrem Ehegatten/Lebenspartner/Lebensgefährten [ ] Keine [ ] Entfällt
Familienname,
Lebenspartnerschaftsname		  
ggf. frühere
z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)		  
Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)		  
Geschlecht [ ] männlich [ ] weiblich
Geburtsdatum   Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat		  
Staatsangehörigkeit (auch frühere und weitere Staatsangehörigkeiten)  
1.3 Im Haushalt lebende Personen über 18 Jahre [ ] Entfällt
Verhältnis zu dieser Person (z.B. Kind) Namen (ggf. auch frühere Namen,
z.B. Geburtsname, frühere Ehenamen)		 Vorname(n)
(Rufname unterstreichen)		 Geburtsdatum Geburtsort, Kreis,
Bundesland/Staat
         
         
         
         
         
2 Wohnsitze/Aufenthalte im Inland
von längerer Dauer als zwei Monate in den vergangenen fünf Jahren in zeitlicher Reihenfolge einschließlich derzeitiger Anschrift, sofern sie in Deutschland liegt		 [ ] Keine
Angaben zu Ihrer Person
Dauer
von Monat, Jahr		 bis Monat, Jahr Wohnsitz/Aufenthalt
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland		 Hauptwohnung
      [ ] Ja [ ] Nein
      [ ] Ja [ ] Nein
      [ ] Ja [ ] Nein
      [ ] Ja [ ] Nein
      [ ] Ja [ ] Nein
3 Wohnsitze/Aufenthalte im Ausland
ab dem 18. Lebensjahr, von längerer Dauer als zwei Monate (soweit nicht unter Nr. 6.1 - Wohnsitze/Aufenthalte in Staaten gemäß § 13 Abs. 1 Nr. 15 SächsSÜG - anzugeben)
Angaben zu Ihrer Person [ ] Keine
Dauer
von Monat, Jahr		 bis Monat, Jahr Wohnsitz/Aufenthalt
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Bundesland		 Anlass des Aufenthalts
       
       
       
       
       
4 Angaben zur finanziellen Situation
4.1 Sind in den letzten fünf Jahren Zwangsvollstreckungsmaßnahmen gegen Sie erfolgt?

[ ] Nein

[ ] Ja (Bitte nähere Angaben unter Nr. 11)
4.2 Sind Sie in der Lage, zurzeit Ihren finanziellen Verpflichtungen nachzukommen (und sind auch keine Veränderungen absehbar, die dies in Frage stellen)?

[ ] Ja

[ ] Ich bitte um ein Gespräch (siehe unter Nr. 12)
5 Kontakte zu ausländischen Nachrichtendiensten bzw. zu Nachrichtendiensten der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik

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