(Amtliches Siegel) (Staat)

Zeugnis Nr.

Ausgestellt nach den Bestimmungen des

Internationalen Übereinkommens von 1974 zum Schutz des menschlichen Lebens auf See in seiner jeweils geltenden Fassung

im Namen der Regierung von ..........................................................................................................................................

(Bezeichnung des Staates)

durch

.....................................................................................................................................................................................

(ermächtigte Person oder Organisation)

Name und Anschrift des Unternehmens:

.....................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

(siehe Punkt 1.1.2 des ISM-Codes)

HIERMIT WIRD BESCHEINIGT, DASS das System des Unternehmens zur Organisation von Sicherheitsmaßnahmen einem Audit unterzogen worden ist und dass es die Vorschriften des Internationalen Codes für Maßnahmen zur Organisation eines sicheren Schiffsbetriebs und zur Verhütung der Meeresverschmutzung (ISM-Code) für die nachstehend aufgeführten Schiffstypen erfüllt (Nichtzutreffendes streichen):

Fahrgastschiff

Hochgeschwindigkeits-Fahrgastschiff

Hochgeschwindigkeits-Frachtschiff

Massengutschiff

Öltankschiff

Chemikalientankschiff

Gastankschiff

bewegliche Offshore-Bohreinheit

sonstiges Frachtschiff

Dieses Zeugnis gilt unter dem Vorbehalt der regelmäßigen Überprüfung bis zum ........................

Ausgestellt in

.....................................................................................................................................................................................

(Ort der Ausstellung des Zeugnisses)

Datum der Ausstellung

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(Unterschrift des ordnungsgemäß ermächtigten Bediensteten, der das Zeugnis ausstellt)
(Siegel beziehungsweise Stempel der ausstellenden Behörde)

Zeugnis Nr.

Vermerk über die jährliche Überprüfung

hiermit wird bescheinigt, DASS bei der regelmäßigen Überprüfung nach Regel IX/6.1 des Übereinkommens und Punkt 13.4 des ISM-Codes festgestellt worden ist, dass das System zur Organisation von Sicherheitsmaßnahmen die Vorschriften des ISM-Codes erfüllt.

Zeugnis über die Organisation von Sicherheitsmassnahmen

(Amtliches Siegel) (Staat)

Zeugnis Nr.

Ausgestellt nach den Bestimmungen des

Internationalen Übereinkommens von 1974 zum Schutz des menschlichen Lebens auf See in seiner jeweils geltenden Fassung

im Namen der Regierung von ..........................................................................................................................................

(Bezeichnung des Staates)

durch

.....................................................................................................................................................................................

(ermächtigte Person oder Organisation)

Name des Schiffes: ....................................................................................................................................................