umwelt-online-Demo: Archivdatei - SV-RL - Richtlinie für Sachverständigenprüfungen nach der Röntgenverordnung - Richtlinie für die technische Prüfung von Röntgeneinrichtungen und genehmigungsbedürftigen Störstrahlern (5)

umwelt-online: Sachverständigen-Prüfrichtlinie (5)

H. Anwendungsbezogener Strahlenschutz^{11 12}

(1) [03H01]	Anlage I erfüllt	ja/nein
(2) [03H02a]	Überprüfung der Filmbetrachtungsgeräte, an denen Befundungen vorgenommen werden, entsprechend den Vorgaben in derDIN 6856-1 und Abschnitt 3.1.3.7 der QS-Richtlinie durchgeführt	entf /ja/nein
(2) [03H02b]	Filmbetrachtungsgeräte ohne Mängel	entf./ja/nein
(1) [03H03a]	Abnahmeprüfung durchgeführt O Abnahmeprüfung nach DIN EN 61223-3-1, -3 und DIN V 6868-58	ja/nein
[03H03b]	O Bilddokumentationssystem nach DIN 6868-56	entf/ja/nein
[03H03c]	O Bildwiedergabegerät nach DIN V 6868-57 Anmerkung: bei Teleradiologie an allen Standorten der Befundung (siehe Abschn. 3.1.3.8 Q-RL)	entf/ja/nein
( ) [03H03d]	Abnahmeprüfung hat keine Mängel ergeben (siehe auch Anlage IV) (Mängelkategorie wird vom Sachverständigen festgesetzt)	entf/ja/nein
(1) [03H03e]	Teilabnahmeprüfung nach Änderung im Sinne der Anlage II durchgeführt; sie hat keine Mängel ergeben	entf/ja/nein
(1) [03H03f]	Funktionsprüfung der Filmverarbeitung nach DIN V 6868-55 vorhanden; sie hat keine Mängel ergeben	entf/ja/nein
(2)	Protokolle vorhanden ([03H03a] bis [03H03f])
[03H03g]	O Abnahmeprüfung des Röntgengerätes von Firma ... am ...	/ja/nein
[03H03h]	O Abnahmeprüfung DIN V 6868-57 (BWG) von Firma ... am ...	entf./ja/nein
[03H03i]	O Abnahmeprüfung DIN V 6868-56 (BDS) von Firma ... am ...	entf/ja/nein
[03H03k]	O Teilabnahmeprüfung des Röntgengerätes von Firma ... am ...	entf/ja/nein
[03H03l]	O Teilnahmeprüfung DIN V 6868-57 (BWG) von Firma ... am ...	entf/ja/nein
[03H03m]	O Teilnahmeprüfung DIN V 6868-56 (BDS) von Firma ... am ...	entf/ja/nein
[03H03o]	Letzte Funktionsprüfung der Filmsverarbeitung von Firma ............ am ..............	entf/ja/nein
(3) [03H04]	Bedienungselemente eindeutig gekennzeichnet	ja/nein	B
Aufnahme/Bilderbetrieb/Cine-Technik:
(2) [03H05]	Eindeutige Voreinstellung der Betriebswerte für Aufnahmen möglich O Röhrenspannung und mAs-Produkt und O Belichtungsstufen (bei Vorhandensein einer Belichtungsaustomatik) oder O Programmschalter (Organautomatik)	entf/ja/nein	B
(2) [03H06]	Röhrenspannung für Aufnahmen erkennbar (Zahlenwert und Einheit)	entf./ja/nein	B
(2) [03H07a]	Röhrenstrom und Belichtungszeit bzw. mAs-Produkt erkennbar (Zahlenwert und Einheit)	entf./ja/nein	B
(2) [03H07b]	Bei fehlender Nachanzeige des mAs-Produktes bei Belichtungsautomatik: Dosisflächenproduktanzeige vorhanden	entf./ja/nein	B
(2) [03H08]	Eindeutige Zuordnung der Belichtungsstufen zum verwendeten Film-Folien-System bzw. digitalen Bildempfängersystem (s. DIN 6815)	entf/ja/nein
(2) [03H09]	Funktion des Zeitschalters ohne Mängel	entf./ja/nein	B
(2) [03H10]	Funktion der Belichtungsautomatik ohne Mängel (Prüfmethode entsprechend DIN 6815)	entf./ja/nein	B
(2) [03H11]	Grenzwerte der Nenndosis K_N nicht überschritten (s. Anlage I)	entf./ja/nein
(2) [03H12]	Grenzwerte der Bildempfängerdosis K_B bei Belichtungsautomatik bzw. Organautomatik nicht überschritten (s. Anlage I) (gilt nicht für Thoraxaufnahmen mit L-Filmen oder vergleichbaren Filmen)	entf./ja/nein
Durchleuchtung:
(2) [03H13]	Röhrenspannung und Röhrenstrom bei Durchleuchtung ständig erkennbar bzw. aus Kennlinien entnehmbar	ja/nein	B
(2) [03H14]	Kontrolle der Einschaltzeit durch mitlaufenden Zeitmesser, der es gestattet, die Durchleuchtungszeit zu registrieren	ja/nein	B
(2) [03H15]	Eindeutige Zuordnung der Empfindlichkeitsstufen (der ADR) zur Dosisleistung am Bildempfängereingang (s. DIN 6815)	entf./ja/nein
(1) [03H16]	Funktion der automatischen Dosisleistungsregelung ohne Mängel (s. DIN 6815)	ja/nein
(2) [03H17]	Werte der Bildempfängerdosisleistung oder der Einfalldosisleistung bei automatischer Dosisleistungsregelung nicht überschritten (siehe Anlage I)	ja/nein
(2) [03H18]	Funktion Last Image Hold (LIH) vorhanden oder vergleichbare Techniken zum Beispiel LIR (siehe Ü 9)	/ja/nein
Aufnahme und Durchleuchtung:
(2) [03H19]	Bei FFS: Letztes Protokoll über die Prüfung der Gleichmäßigkeit des Verstärkungsfaktors gemäß 3.2.10 der QS-RL vorhanden von: ................. am: ........................	entf./ja/nein
(2) [03H19a]	CR-Systeme und FFS: Letztes Protokoll über die Prüfung der Artefaktfreiheit gemäß 3.2.17 der QS-RL vorhanden von: ............. am: .................	entf./ja/nein
(2) [03H19b]	Bei FFS: Letztes Protokoll über die Prüfung der Kassettenanpressung gemäß 3.2.11 der QS-RL vorhanden von ............. am: .......................	entf./ja/nein
(2) [03H19c]	Letztes Protokoll über die Prüfung des Dunkelraums gemäß 3.2.9. der QS-RL vorhanden von: ..................... am: ............................	entf./ja/nein
(2) [03H20]	Dosisflächenproduktanzeige vorhanden (s. E12 Anlage I)	entf./ja/nein
(2) [03H21]	Dosisflächenprodukt eindeutig erkennbar (Zahlenwert und Einheit)	entf./ja/nein
(2) [03H22]	Richtigkeit der Ermittlung des Dosisflächenproduktes (auch bei der Untersuchung von Kindern) gegeben (s. DIN 60580 und DIN 6815) Anmerkung: In pädiatrischen Praxen und pädiatrischen Kliniken bzw. Einrichtungen ist eine Auflösung der Dosisflächenproduktanzeige von 0,01 µGy⋅m² (entspricht DICOM-Standard cGy⋅cm²) im kleinsten Messbereich erforderlich.	entf./ja/nein	B
(2) [03H26]	Lagerung der Röntgenfilme entsprechend DIN 6860	entf./ja/nein
(2) [03H27]	Werte der Auflösung nach Anlage I, Tabelle I1 lfd. Nr. 8-12 nicht unterschritten	ja/nein
(2) [03H28]	Voraussetzungen für die Einstellung einer geeigneten konstanten Umgebungsbeleuchtung bei der Nutzung von Bildwiedergabegeräten gegeben	entf./ja/nein
(2) (03H29]	Für Röntgeneinrichtungen, die nach dem 30.06.2002 erstmalig in Betrieb genommen wurden (§ 3 Abs. 3 Nr. 2 b RöV): Vorrichtungen zur Anzeige der Strahlenexposition des Patienten vorhanden O Messeinrichtungen O Angabe durch Gerät	entf./ja/nein
(2) [03H30]	Direktaufnahme: Bei Aufnahmen mit digitalen Bildempfängern, die nicht im Rahmen einer Durchleuchtungsuntersuchung erfolgen: Angabe eines Dosisindikatorwertes auf dem Bilddokument	entf./ja/nein

J. Angaben des Strahlenschutzverantwortlichen über die beabsichtigte Betriebsweise

Durchleuchtungsgerät: ...........
Durchleuchtungszeit...........	......... h/Jahr
Aufnahmen: .........../Jahr	(entspr.: ........... h/ Jahr)
höchste beabsichtigte Werte:
........... kV	........... ma / ADR-Stufe ...........
Art der Anwendung nach lfd. Nr. der Anlage I: ..................................
Anwendungsgerät 2:
	Verwendeter Fokus-Film-Abstand:	........... cm
	Anzahl der Aufnahmen .	.........../Jahr
	höchste beabsichtigte Werte : ........... kV ........... mAs/Bel.-Stufe
Art der Anwendung nach lf. Nr. .....der Anlage I
Anwendungsgerät 3: ...........
Art der Anwendung nach lf. Nr. .....der Anlage I
Hinweis: Werden Röntgenaufnahmen aus den Daten von LIH oder vergleichbarer Techniken gefertigt, fällt die Bewertung dieser Aufnahmen nicht unter die Nrn. 10 und 11 der Anlage I Tabelle I 1. Damit entfallen die Prüfpositionen [03H05] bis [03H12].

K. Ermittlung der Ortsdosis

Messbedingungen:
Durchleuchtung bei Strahlrichtung	eingestellte Betriebswerte	Feldgröße in der Bild- empfänger- Ebene	Fokus- Bildempfänger- Abstand	Fokus- höhe über Boden
	(kV, mA ***, ADR-Stufe)	cm x cm	cm	cm


Aufnahme am Anwendungsgerät	eingestellte Betriebswerte	Feldgröße in der Bild- empfänger- ebene		Fokus- Bildempfänger- Abstand	Fokushöhe über Boden
(Strahlrichtung)	(kV, mAs, Bel.-Stufe)	cm x cm		cm	cm

Messgerät: ........... Typ: ...........			Hersteller: ...........
			H*(10)/H_x = 1.3 (> 50 kV)
Prüfkörper:........... (s. DIN 6815)

Messergebnisse bei Durchleuchtung:
Messort	Kennz. in der Skizze	Höhe über dem Boden	gemessene Ortsdosis	Jahresdosis bei Einschaltdauer nach Abschnitt J	Grenzwert der Jahresdosis
		cm	µSv/h	mSv	mSv

Es wurde hauptsächlich an den Orten gemessen, an denen sich Beschäftigte oder Dritte aufhalten und an denen die höchsten Ortsdosen zu erwarten sind. An Orten und für Strahlrichtungen, die bei den Messungen nicht berücksichtigt wurden, ist die zu erwartende jährliche Ortsdosis klein gegenüber den Grenzwerten. Die Ortsdosis wird als Umgebungs-Äquivalentdosis angegeben. Sie wird als Maß für die effektive Dosis angenommen. Als Grenzwert der Jahresdosis wird, wenn nichts anderes vermerkt ist, der Wert der effektiven Dosis verstanden (§§ 31a, 32 RöV).

Messergebnisse bei Aufnahmen:
Messort	Kennz. in der Skizze	Höhe über dem Boden	gemessene Ortsdosis	Jahresdosis bei Einschaltdauer nach Abschnitt J	Grenzwert der Jahresdosis
		cm	µSv/h	mSv	mSv

L. Aus den Jahresgrenzwerten der effektiven Dosis abgeleitete Ortsdosiswerte

Tabelle nach DIN 6815.

M. Auswertung

O	Im Rahmen der Kontrolle der Abnahmeprüfung (siehe 6. Absatz in Abschnitt 1.2.3) sind folgende Positionen überprüft worden: ...............................
	O Die Ergebnisse lagen innerhalb der vorgegebenen Tolerenzen.
	O Die Ergebnisse lagen nicht innerhalb der vorgegebenen Tolerenzen.
O	Die Teleradiologie nach § 3 Abs. 4 RöV:
	O Die Abnahmeprüfung nach DIN 6868-159 wurde von Firma .... am ..... durchgeführt
	O Die Teilabnahmeprüfung nach DIN 6868-159 wurde von Firma .... am .... durchgeführt.
	O Die Abnahmeprüfung der Bildwiedergabegeräte wurde an folgenden Standorten der Befundung durchgeführt (siehe Abschn. 3.1.3.8 QS-RL):

Die technischen Strahlenschutzvorkehrungen sind ........... ausreichend.

Bei der angegebenen Betriebsweise wird der Grenzwert der Ortsdosis an keinem/dem(n) nachfolgenden Messort(en) überschritten.

O	Die Voraussetzungen zur Ausstellung einer Bescheinigung nach § 4 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1/ § 4 Abs. 5 RöV sind .......... erfüllt.

O	Es wird keine Bescheinigung ausgestellt (Genehmigungsverfahren nach § 3 RöV).

N. Folgerungen

Bei den angegebenen Strahlenschutzvorkehrungen und Betriebsweisen sind keine besonderen Maßnahmen / die nachfolgenden Maßnahmen zur Verbesserung des Strahlenschutzes erforderlich.

O. Hinweise

Die nächste Prüfung nach § 18 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 RöV muss spätestens erfolgen am .....................

..........................................
Ort und Datum

..........................................
Unterschrift

2.2.4 Prüfberichtsmuster für mobile C-Bogengeräte (einschl. C-Bogengeräte am Deckenstativ im OP)
(Berichtskopf siehe Punkt A, Allgemeine Angaben siehe Punkt B)

C. Beschreibung der Röntgeneinrichtung

	Schaltgerät Typ: ........... Fabr.-Nr.: ...............	Hersteller: ........... Generatortyp: ...........
	Röhrenschutzgehäuse Typ: ........... Fabr.-Nr.: ...........	Hersteller: ...........
	Röntgenröhre Typ: ........... Fabr.-Nr.: ........... Brennfleck-Nennwert: ...........	Hersteller: ...........

	maximal einstellbare Röntgenröhrenspannung:	........... mm Al
	für Durchleuchtung	.................kV
	kleinste Gesamtfilterung :	............ mm Al
	vorhandene Zusatzfilgerung:	............ mm
	Einstellung der Betriebswerte: für Durchleuchtung
	O Automatische Dosisleistungsregelung (ADR)
	O Handeinstellung von kV und mA
	Anwendungsgeräte: Typ: ...........	Hersteller: ...........
C-Bogengerät:
O	am Deckenstativ
O	mobil

Bilderzeugnung über die Durchleuchtungseinrichtung:
	Bildempfängersystem: O Bildverstärker O DR-System
Bildempfänger:
	O Nenndurchmesser (Vollfeld):.... O Zoom-Formate (Nenndurchmesser): ................
O	gepulste Durchleuchtung
O	Durchleuchtung mit wählbaren ADR-Kennlinien
O	High Level Mode (HLM) (Definition: siehe Tabelle 3.1.2 QS-RL)
O	elektronische Bildspeicherung
O	digitale Aufnahmetechnik
	O Cine-Technik
	O Indirekttechnik
O	3D-Funktion
O	Archivierung O Lokale digitale Archivierung im Sinne DIN 6878-1 O Intergration in PACS
O	teleradiologische Anwendung
O	digitale Subtraktionstechnik, jedoch nicht im Sinne der Anlage I lfd. Nr. 10 und 11
Einweisung in die sachgerechte Handhabung nach § 18 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 RöV
O	ist erfolgt
O	muss noch durchgeführt werden
Durchführung Teilkörperdosimetrie (Fingerringdosismeter)		ja/nein
Bemerkungen: .........................

D. Bautechnischer Strahlenschutz

Unterlagen zum bautechnischen Strahlenschutz

Strahlenschutzplan/Bauzeichnung liegt vor:		entf/ja/nein
Benachbarte Bereiche seitlich: ........... (siehe Skizze)
Kontrollbereichsgrenze (siehe auch E 10, Anmerkung):
O 3,0 m (für Bildempfänger Nenndurchmesser ≤ 20 cm) O 4,0 m (für Bildempfänger Nenndurchmesser > 20 cm)

(3) [04D01]	Einrichtungen, Abgrenzung und Kennzeichnung des Kontrollbereichs nach § 19 Abs. 1 und 2 RöV ohne Mängel	ja/nein
(1) [04D02]	Bautechnische Strahlenschutzvorkehrungen ohne Mängel (s. DIN 6812)	ja/nein

E. Personenbezogener Strahlenschutz

(2) [04E01]	Persönliche Schutzausrüstung (PSA) für Personen, die sich - auch gelegentlich - im Kontrollbereich aufhalten, ausreichend vorhanden (s. DIN EN 6815) (u. a. chirurgischer Handschuh mit Abschirmwirkung)	entf./ja/nein
(3) [04E02]	Persönliche Schutzausrüstung ohne Mängel (DIN EN 61331-3, 6857-1)	entf./ja/nein
(2) [04E04]	Patientenschutzmittel nach Anlage III ausreichend vorhanden	entf./ja/nein
(3) [04E05]	Patientenschutzmittel ohne Mängel	entf./ja/nein

F. Gerätebezogener Strahlenschutz

Die mit dem Buchstaben B gekennzeichneten Prüfpositionen sind Beschaffenheitsanforderungen nach dem MPG. Diese Kennzeichnung hat für die Durchführung der Prüfung keine direkte Bedeutung und dienst nur zur Erleichterung bei einer eventuell durchzuführenden statistischen Auswertung der Prüfergebnisse.

(3) [04F01]	Gebrauchsanweisung in deutscher Sprache am Arbeitsplatz vorhanden	ja/nein
(2)¹⁰ [04F02]	Fokus-Hautabstand (FHA) O bei Gesamtfilterung ≥ 2.5 mm Al ≥ 30 cm oder O bei Gesamtfilterung ≥ 3.0 mm Al ≥ 20 cm oder O bei Gesamtfilterung ≥ 3,0 mm Al und 0,1 mm Cu ≥ 15 cm *) Entfällt gilt für Spezialanwendungen siehe[04F04]	entf.*/ja/nein	B
Filterung:
(2) [04F03]	Gesamtfilterung auf dem Strahler angegeben	ja/nein	B
(2) [04F04]	Kleinste Gesamtfilterung (Sichtprüfung) ausreichend (s. DIN 6815 bzw. DIN EN 60601-1-3) Bei Spezialanwendungen in der Hand- und Fußchirurgie FHa < 20 cm und Gesamtfilterung ≥ 2,0 mm Al	ja/nein	B
Begrenzung des Nutzstrahlenbündels:
(2) [04F06]	Bei waagerechter und senkrechter Durchleuchtungsstellung: Summe der Abweichungen zwischen den Rändern des Nutzstrahlenfeldes und des Bildempfängereingangs in jeder Hauptrichtung ≤ 3 % des Fokus-Bildempfänger-Abstandes und Summe der Abweichungen zwischen den Rändern des Nutzstrahlenfeldes und des Bidlempfängereinganges in zwei senkrecht aufeinander stehenden Hauptrichtungen ≤ 4 % des Fokus-Bildempfänger-Abstandes (DIN EN 61223-3-1).	ja/nein
(1) [04F07]	Bei Durchleuchtung: Abschirmung am Bildempfänger bei allen Betriebsbedingungen größer als Nutzstrahlenfeld	ja/nein	B
(1) [04F08a]	Bei Durchleuchtung: Einblendung des Nutzstrahlenfeldes möglich und ohne Mängel (Anmerkung: Gilt nur für BIldempfänger-Nenndurchmesser ≥ 15 cm	entf./ja/nein
Zentrierung Nutzstrahl/Anwendungsgerät.
(3) [04F09]	Fokuslage erkennbar	ja/nein	B
(3) [04F10]	Strahler mechanisch einwandfrei positionierbar	entf./ja/nein
(2)¹⁰ [04F12]	O Streustrahlenraster entspricht dem Fokus Bildempfänger-Abstand und O Raster ohne Beschädigung (keine Artefakte sichtbar)	entf./ja/nein
(2) [04F14]	Bei 3D-Darstellung: Justiervorrichtung (z.B. Laserstrahl) als Einstellhilfe vorhanden und funktionsfähig	entf./ja/nein	B

G. Schaltungsbezogener Strahlenschutz

(3) [04G01]	Optisches oder akustisches Signal bei Indirektaufnahmen am Auslösungsort wahrnehmbar	entf./ja/nein
(2) [04G04]	Durchleuchtungseinschaltung nur mit Tastschalter möglich	ja/nein	B
(2) (04G05]	Bei Durchleuchtung ausreichend deutlich erkennbares Signal für die Beschäftigten **	ja/nein
(2) [04G06]	Nach längstens 5 min. Einschaltzeit am Bedienpult deutlich wahrnehmbares Signal, das sich nicht selbständig abschaltet	ja/nein
(2) [04G08]	Akustische oder optische Anzeige des High-Level Modes vorhanden und funktionsfähig	entf./ja/nein
(1) [04G09]	Auslösung der Röntgenstrahlung mit Fußschalter: von unkontrollierter Gewalteinwirkung abgesehen keine unbeabsichtigte Auslösung möglich (z.B. Schutzbügel, Steg oder ähnlich wirkende Einrichtung, Schlüsselschalter am Schaltgerät)	entf./ja/nein
3D-Darstellung:
(1) [04G10]	Automatische Abschaltung des Scan-Ablaufs bei Störungen der Rotationsbewegung (Herstellerangabe)	entf./ja/nein	B
(1) [04G11]	Unterbrechung der Strahlung möglich (z.B. durch Notschalter, Totmannschalter)	entf./ja/nein	B
(2) [04G12]	Maßnahmen für störungsfreie Rotationsbewegung getroffen (z.B. Zwang zum Probelauf, Berührungsabschaltung)	entf./ja/nein
(2) [04G13]	Optisches Signal solange Strahlung eingeschaltet ist	entf./ja/nein	B

H. Anwendungsbezogener Strahlenschutz^{11 12}

(1) [04H01]	Anlage I erfüllt	ja/nein
(1) [04H03a]	Abnahmeprüfung durchgeführt O Abnahmeprüfung nach DIN EN 61223-3-1	ja/nein
( ) [04H03d]	Abnahmeprüfung hat keine Mängel ergeben (siehe auch Anlage IV) (Mängelkategorie wird vom Sachverständigen festgesetzt)	entf./ja/nein
(1) [04H03e]	Teilabnahmeprüfung nach Änderung im Sinne der Anlage II durchgeführt; sie hat keine Mängel ergeben	entf./ja/nein
(2) [04H03g]	Protokolle vorhanden ([04H03a] bis [04H03f]) Abnahmeprüfung des Röntgengerätes von Firma ......... am .........	entf./ja/nein
(2) [04H03k]	Teilabnahmeprüfung des Röntgengerätes von Firma ............. am .........	entf./ja/nein
(3) [04H04]	Bedienelemente eindeutig gekennzeichnet	ja/nein	B
Indirektaufnahme/Bildserienbetrieb/Cine-Technik:
(2) [04H05]	Eindeutige Voreinstellung der Betriebswerte möglich	entf./ja/nein	B
(2) [04H06]	Röhrenspannung erkennbar (Zahlenwert und Einheit)	entf./ja/nein	B
(2) [04H07]	Röhrenstrom und Belichtungszeit bzw. mAs-Produkt erkennbar (Zahlenwert und Einheit)	entf./ja/nein	B
(2) [04H08b]	Grenzwerte der Bildempfängerdosis K_B bei Belichtungsautomatik nicht überschritten (Anlage I)	entf./ja/nein
Durchleuchtung:
(2) [04H11]	Röhrenspannung und Röhrenstrom ständig erkennbar bzw. aus Kennlinien entnehmbar	ja/nein	B
(2) [04H12]	Kontrolle der Einschaltzeit durch mitlaufenden Zeitmesser, der es gestattet, die Durchleuchtungszeit zu registrieren	ja/nein	B
(1) [04H13]	Funktion der automatischen Dosisleistungsregelung ohne Mängel (s. DIN 6815)	ja/nein
(2) [04H15]	Werte der Bildverstärkereingangsdosisleistung bei automatischer Dosisleistungsregelung werden nicht überschritten (siehe Anlage I)	ja/nein
(2) [04H16]	Eindeutige Zuordnung der Empfindlichkeitsstufen (der ADR) zur Dosisleistung am Bildempfängereingang (s. DIN 6815)	entf./ja/nein
(2) [04H17]	Werte der Auflösung nach Anlage I Tabelle I 1 Nr. 13 nicht unterschritten	ja/nein
(2) [04H18]	Dosisflächenproduktanzeige vorhanden (s, E12 Anlage I)	entf./ja/nein
(2) [04H19]	Dosisflächenprodukt eindeutig erkennbar (Zahlenwert und Einheit)	entf./ja/nein
(2) [04H20]	Richtigkeit der Ermittlung des Dosisflächenproduktes gegeben (s. DIN 6815) (auch bei Untersuchungen von Kindern) Anmerkung: In pädiatrischen Praxen und pädiatrischen Kliniken bzw. Einrichtungen ist eine Auflösung der Dosisflächenproduktanzeige von 0,01 µGy⋅m² (entspricht DICOM-Standard cGy⋅cm²) im kleinsten Messbereich erforderlich.	entf./ja/nein	B
(2) [04H22]	Für Röntgeneinrichtungen, die nach dem 30.06.2002 erstmalig in Betrieb genommen wurden (§ 3 Abs. 3 Nr. 2 b RöV):
	Vorrichtungen zur Anzeige der Strahlenexposition des Patienten vorhanden O Messeinrichtungen oder
	O Angabe durch Gerät	entf./ja/nein
(2) [04H24]	Funktion Last Image Hold (LIH) vorhanden oder vergleichbare Techniken zum Beispiel LIR (siehe Ü 9)	ja/nein

J. Angaben des Strahlenschutzverantwortlichen über die beabsichtigte Betriebsweise¹²

Durchleuchtungszeit:	...h ... min/Jahr
höchste beabsichtigte Werte ........... kV ........... mA/ADR-Stufe
Art der Anwendung nach lfd. Nr. 13 der Anlage I

Hinweis: Werden Röntgenaufnahmen aus den Daten von LIH oder vergleichbarer Techniken gefertigt, fällt die Bewertung dieser Aufnahmen nicht unter die Nrn. 10 und 11 der Anlage I Tabelle I 1. Damit entfallen die Prüfpositionen [04H05] bis [04H08b].

K. Ermittlung der Ortsdosis

Messbedingungen:
Durchleuchtung	eingestellte Betriebswerte (kV, ma ***, ADR-Stufe)	Feldgröße in Bild- empfängerebene	Fokus- Bildempfänger- Abstand	Fokushöhe über Boden
		cm x cm	cm	cm

Messgerät:........... Typ: ...........	Hersteller:...........
	H*(10)/H_x = 1.3 (> 50 kV)
Prüfkörper: ........... (s. DIN 6815)

Messergebnisse
Messort	Kennz. in der Skizze	Höhe über dem Boden	gemessene Ortsdosis- leistung	Jahresdosis bei Einschaltdauer nach Abschnitt J	Grenzwert der Jahresdosis
		cm	µSv/h	mSv	mSv

L. Aus den Jahresgrenzwerten der effektiven Dosis abgeleitete Ortsdosiswerte

Tabelle nach DIN 6815

M. Auswertung

O	Im Rahmen der Kontrolle der Abnahmeprüfung (siehe 6. Absatz in Abschnitt 1.2.3) sind folgende Positionen überprüft worden ..................................
	O Die Ergebnisse lagen innerhalb der vorgegebenen Toleranzen.
	O Die Ergebnisse lagen nicht innerhalb der vorgegebenen Toleranzen.

Die technischen Strahlenschutzvorkehrungen sind ........... ausreichend.

Bei der angegebenen Betriebsweise wird der Grenzwert der Ortsdosis an keinem/dem(n) nachfolgenden Messort(en) überschritten.

O Die Voraussetzungen zur Ausstellung einer Bescheinigung nach § 4 Abs. 2. Satz 1 Nr. 1/ § 4 Abs. 5 RöV sind ........... erfüllt.

O Es wird keine Bescheinigung ausgestellt (Genehmigungsverfahren nach § 3 RöV)

N. Folgerungen

Bei den angegebenen Strahlenschutzvorkehrungen und Betriebsweisen sind keine besonderen Maßnahmen/die nachfolgenden Maßnahmen zur Verbesserung des Strahlenschutzes erforderlich.

O. Hinweise

Die nächste Prüfung nach § 18 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 RöV muss spätestens erfolgen am .........................

...........................................
Ort und Datum

...........................................
Unterschrift

2.2.5 Prüfberichtsmuster für Dentalaufnahmegeräte mit Tubus
(Berichtskopf siehe Punkt A, Allgemeine Angaben siehe Punkt B)

C. Beschreibung der Röntgeneinrichtung

Röntgenstrahler Typ: ........... Fabr.-Nr.: ....... Brennfleck-Nennwert: ...........			Hersteller: ...........
maximale einstellbare Röhrenspannung: ............... kV
kleinste Gesamtfilterung ........................ mm Al
Einstellung der Betriebswerte: Belichtungszeitschalter: ...........
Typ:...........		Hersteller:...........
O	mechanischer Zeitschalter,
O	elektronischer Zeitschalter
O	Skala mit Angabe der Belichtungszeit
O	Skala mit Angabe des Objekts
Bildempfänger:
O	Film Empfindlichkeitsklasse: .................
O	CR-System Hersteller ................................... aktive Fläche: .............................
O	DR-System Hersteller: ................... aktive Fläche: ........................
O	.....................................................
O	Bildwiedergabegerät
O	Archivierung
	O Film
	O lokale digitale Archivierung im Sinne DIN 6878-1
	O Integration in PACS
Einweisung in die sachgerechte Handhabung nach § 18 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 RöV
O	ist erfolgt
O	muss noch durchgeführt werden
Bemerkungen:

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