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Qb-R - Regelungen zum Qualitätsbericht der Krankenhäuser
Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses gemäß § 136b Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 SGB V über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser
Vom 16. Mai 2013
(BAnz. AT vom 24.07.2013 B5; 04.09.2013 B2; 23.04.2014 B2 14; 27.05.2014 B3 14a; 22.07.2014 B4 14b; 12.12.2014 B4 14c; 15.04.2015 B3 15; 10.06.2015 B2 15a; 26.06.2015 B3 15b; 08.07.2015 B4 15c; 20.07.2015 B1 15d; 24.02.2016 B1 16; 26.04.2016 B2 16a; 19.05.2016 B5 16b; 20.05.2016 B2 16c; 18.07.2016 B2 16d; 05.08.2016 B3 16e)
Zur aktuellen Fassung
(Qb-R neu dargestellt, da die Änderungen aus 2016 und 2017 sehr umfangreich sind)
Siehe Fn. *
§ 1 Ziele des Qualitätsberichts 14
Die Ziele des Qualitätsberichts umfassen:
§ 2 Gegenstand der Regelungen 14 16b / 16b
(1) Die Regelungen legen das Verfahren für die Erstellung, Übermittlung und Veröffentlichung sowie Inhalt, Umfang und Datenformat des Qualitätsberichts fest.
(2) Die Regelungen verpflichten jedes nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhaus, einen Qualitätsbericht zu erstellen und zu übermitteln. Die Feststellung der konkreten Anzahl der zu erstellenden Qualitätsberichte erfolgt nach Maßgabe von Absatz 3 und Anlage 3 (Positivliste).
(3) Bei einem ach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus mit einem nach Standorten differenzierten Versorgungsauftrag ist ein vollständiger standortspezifischer Qualitätsbericht je Standort (Standortbericht) sowie zusätzlich ein Gesamtbericht über alle Standorte (Gesamtbericht zu erstellen und zu übermitteln. Ein nach Standorten differenzierter Versorgungsauftrag nach Satz 1 liegt vor, wenn der Versorgungsauftrag gemäß § 8 Absatz 1 Krankenhausentgeltgesetz ausweist, dass dieser an (verschiedenen) räumlich getrennten Orten erfüllt werden kann. Das Vorliegen eines Standorts erfordert nicht, dass vollstationäre Leistungen erbracht werden. Die in diesen Regelungen getroffenen Bestimmungen gelten sowohl für den Gesamtbericht als auch für die Standortberichte in gleicher Weise.
§ 3 Inhalt und Umfang des Qualitätsberichts 14 15a 16a / 16a 16b
(1) Der Qualitätsbericht soll den Stand der Qualitätssicherung in dem jeweiligen Krankenhaus insbesondere unter Berücksichtigung der Bestimmungen
Gemäß § 136b Absatz 6 Satz 2 hat der Bericht Art und Anzahl der Leistungen des Krankenhauses auszuweisen sowie gemäß § 135c Absatz 2 SGB V eine Erklärung zu enthalten, die unbeschadet der Rechte Dritter Auskunft darüber gibt, ob sich das Krankenhaus bei Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen an die Empfehlungen nach § 135c Absatz 1 Satz 2 SGB V hält. Hält sich das Krankenhaus nicht an die Empfehlungen, hat es unbeschadet der Rechte Dritter anzugeben, welche Leistungen oder Leistungsbereiche von solchen Zielvereinbarungen betroffen sind.
(2) Der konkrete Inhalt und Umfang des vom Krankenhaus zu erstellenden und zu übermittelnden Qualitätsberichts werden in Anlage 1 für das jeweilige Berichtsjahr zu diesen Regelungen vorgegeben. Die Anlage ist Bestandteil dieser Regelungen und wird regelmäßig überprüft und unter Berücksichtigung der Vorgaben des Absatzes 1 gegebenenfalls fortgeschrieben.
§ 4 Datenformat des Qualitätsberichts 16a
Der Qualitätsbericht ist nach Maßgabe der Anlage 1 für das jeweilige Berichtsjahr in maschinenverwertbarer Form zu erstellen.
§ 5 Frequenz und Bezugszeitraum des Qualitätsberichts
Die Berichterstellung hat jährlich in dem Erstellungsjahr über das abgeschlossene Vorjahr (Berichtsjahr) zu erfolgen.
§ 6 Verfahren und Fristen der Übermittlung des Qualitätsberichts 14 14c 15a 16a / 16a / 16a
(1) Das Krankenhaus hat den Qualitätsbericht an eine Annahmestelle zu übermitteln. Die gemeinsame Annahmestelle der gesetzlichen Krankenkassen, ihrer Verbände und des Verbands der Privaten Krankenversicherung nimmt die Qualitätsberichte der Krankenhäuser entgegen. Die Kontaktdaten der gemeinsamen Annahmestelle und das Datenlieferverfahren sind in der Anlage 2 bestimmt. Ab dem Berichtsjahr 2014 hat die Übermittlung in der Zeit vom 15. Oktober bis zum 15. November des Erstellungsjahres zu erfolgen.
(2) Abweichend von Absatz 1 Sätze 1 und 4 werden die krankenhausbezogenen Angaben der externen vergleichenden Qualitätssicherung gemäß Teil C-1 der Anlage 1 für das jeweilige Berichtsjahr nach Prüfung und Kommentierung durch das Krankenhaus direkt von den mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen an die Annahmestelle übermittelt. Die Übermittlung jeweils in der Zeit vom 15. November bis zum 15. Dezember des Erstellungsjahres zu erfolgen.
(3) Nachlieferungen oder Ersatz von Berichtsteilen nach den Buchstaben a, b und c können nur solchen Krankenhäusern gewährt werden, die sich und ihre Standorte gemäß Anlage 2 registriert und angemeldet haben.
Bei vollständigem Vorliegen der Voraussetzungen wird der mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stelle von der G-BA-Geschäftsstelle elektronisch bis zum 20. Januar mitgeteilt, dass sie zur Nach- bzw. Ersatzlieferung bis zum 23. Januar berechtigt ist. Die Annahmestelle wird ebenfalls bis zum 20. Januar über alle nachlieferberechtigten mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen informiert. Die mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen informieren die betroffenen Krankenhäuser. Bei nicht vollständigem Vorliegen der Voraussetzungen informiert die G-BA-Geschäftsstelle die mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen elektronisch über die Möglichkeit der Nachlieferung gemäß den Sätzen 1 bis 6. Die mit der Durchführung der externen vergleichenden Qualitätssicherung beauftragten Stellen informieren die betroffenen Krankenhäuser.
(4) Die Annahmestelle stellt gleichzeitig den gesetzlichen Krankenkassen, ihren Verbänden und dem Verband der Privaten Krankenversicherung sowie der Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses, der Deutschen Krankenhausgesellschaft, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, den Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen der Patienten und Patientinnen und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen nach § 140f SGB V sowie den weiteren nach § 136b Absatz 1 Satz 3 SGB V zu beteiligenden Organisationen die angenommenen Qualitätsberichte unverändert zur Verfügung. Hierfür ermöglicht sie dem Empfängerkreis in den jeweiligen Lieferzeiträumen einmal pro Woche den gebündelten Download der Qualitätsberichte.
(5) Die Annahmestelle stellt zusätzlich zu der Übermittlung nach Absatz 4 gleichzeitig den gesetzlichen Krankenkassen, ihren Verbänden und dem Verband der Privaten Krankenversicherung sowie der Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses alle angenommenen Qualitätsberichte in ihrer jeweils letzten Fassung unverzüglich nach Ablauf des Lieferzeitraums gemäß § 6 Absatz 2 und der Nachlieferzeiträume gemäß § 6 Absatz 3 Buchstabe a und b gebündelt und unverändert auf einem Datenträger zur Verfügung. Die Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses vervielfältigt und übermittelt diese Datenträger unverzüglich nach Erhalt gleichzeitig an die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung, die Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen der Patienten und Patientinnen und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen nach § 140f SGB V sowie die weiteren nach § 136b Absatz 1 Satz 3 SGB V zu beteiligenden Organisationen.
§ 7 Ordnungsgemäße Lieferung 14
(1) Der Qualitätsbericht gemäß § 2 Absatz 2 ist ordnungsgemäß geliefert, wenn der Bericht
(2) Die Annahmestelle überprüft, ob der Qualitätsbericht entsprechend den Vorgaben gemäß Anhang 1 zu Anlage 1 geliefert wurde. Sofern der Qualitätsbericht den Vorgaben entspricht, bestätigt die Datenannahmestelle schriftlich die Annahme der Lieferung des Qualitätsberichts. Entspricht der Qualitätsbericht nicht den Vorgaben gemäß Anhang 1 zu Anlage 1, lehnt die Annahmestelle die Annahme ab und informiert unverzüglich schriftlich über die Mängel, welche die Ablehnung begründen.
§ 8 Folgen nicht ordnungsgemäßer Lieferung 14 15c 16 16a 16b / 16b / 16b
(1) Der G-Ba veröffentlicht ab dem Berichtsjahr 2015 jährlich eine Liste der Krankenhäuser, die den Qualitätsbericht nicht ordnungsgemäß gemäß § 7 geliefert haben. Das Verfahren zur Erstellung der Liste ist in Anlage 3 bestimmt. Sofern ein Krankenhaus zweimal in Folge nicht ordnungsgemäß gemäß § 7 liefert, ist vom Krankenhaus ein Qualitätssicherungsabschlag von 1 Euro und inn wiederholten Fall der Nichtlieferung im darauffolgenden Jahr ein Qualitätssicherungsabschlag von 2 Euro pro teil- und vollstationärem Krankenhausfall des Berichtsjahres gemäß § 8 Absatz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) in Verbindung mit § 137 Absatz 1 SGB V vorzunehmen. Der nach Absatz 1 ermittelte Abschlagsbetrag wird spätestens im nächstmöglichen Vereinbarungszeitraum verrechnet.
(2) Eine Sanktion nach Absatz 1 erfolgt nicht, wenn
(3) Der G-Ba überprüft nach Ablauf von drei Jahren die Regelungen der Absätze 1 bis 3.
§ 9 Veröffentlichung 14 15a 16a
(1) Die entsprechend § 7 Absatz 1 ordnungsgemäß gelieferten Qualitätsberichte sind von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen sowie vom Verband der Privaten Krankenversicherung jeweils spätestens zum 31. Januar des dem Erstellungsjahr folgenden Jahres im Internet zu veröffentlichen. Für die Nachlieferungen oder Ersatzlieferungen nach § 6 Absatz 3 legt der G-Ba durch den zuständigen Unterausschuss die Fristen für die Datenannahme bei der Annahmestelle, die Bereitstellung gemäß § 6 Absatz 4 und 5 sowie die Veröffentlichung fest.
(2) Die Veröffentlichung ist nur vollständig und unverändert vorzunehmen. Sie enthält gegebenenfalls eine technische Verknüpfung zu der Internet-Homepage des Krankenhauses, um ergänzende Informationsmöglichkeiten ohne Aufwand zu eröffnen.
(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Krankenkassen und ihre Verbände können - zum Zwecke der Erhöhung von Transparenz und Qualität der stationären Versorgung - auf der Basis der Qualitätsberichte die Leistungserbringer und die Versicherten auch vergleichend über Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren und Empfehlungen aussprechen. In diesem Zusammenhang sind Kommentierungen, Querverweise, Zusammenfassungen usw. deutlich vom Qualitätsbericht selbst abzugrenzen. Diese können auch Informationen zur nicht ordnungsgemäßen Lieferung des Qualitätsberichts durch ein Krankenhaus oder zu nachweislich unvollständigen oder fehlerhaften Angaben umfassen. Werden solche zusätzlichen Informationen auf einer Internetseite frei zugänglich veröffentlicht, ist das Krankenhaus hierüber rechtzeitig vorab zu informieren.
Anlagenübersicht
Anlage 1: Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts
Anhang 1 zu Anlage 1: Datensatzbeschreibung
Anhang 2 zu Anlage 1: Auswahllisten
Anhang 3 zu Anlage 1: Qualitätsindikatoren aus den Verfahren gemäß QSKH-RL
Anlage 2: Annahmestelle und Datenlieferverfahren
Anlage 3: Verfahren zur Erstellung der Liste nach § 8 Absatz 1
Anhang zu Anlage 3: Stellungnahme-Formular für die Berichtsjahre 2013 und 2014
| Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts die Angabe "für das Berichtsjahr 2014 (BAnz. AT vom 26.04.2016 B2) |
Anlage 1 14 14b 15 15a 16a 16b |
Allgemeine Hinweise
In diesem Dokument werden Inhalte, Umfang und Datenformat des strukturierten Qualitätsberichts nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V (a. F.) beschrieben.
Sofern keine Aussagen zur Darstellung bestimmter Inhalte des Qualitätsberichts gemacht werden, liegt die Darstellung im Ermessen des Bericht erstattenden Krankenhauses.
1. Erläuterungen zur Berichterstellung
Benennung des Qualitätsberichts
Der Qualitätsbericht trägt die Bezeichnung "Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V (a. F.) über das Berichtsjahr [JJJJ]" (jeweiliges Berichtsjahr). Das Datum der Erstellung ist aufzuführen.
Betroffene Krankenhäuser
Entsprechend § 2 Absatz 2 sind diese Regelungen von allen nach § 108 SGB V (a. F.) zugelassenen Krankenhäusern für die Erstellung des Qualitätsberichts anzuwenden, und zwar unabhängig davon, ob es sich um Krankenhäuser oder Einrichtungen handelt, die nach dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) mit DRG, nach der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) oder dem pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen (PEPP-System) abrechnen.
Krankenhäuser mit mehreren Standorten
Der Qualitätsbericht ist von einem Krankenhaus zu erstellen und nicht beispielsweise von einer Trägerschaft gemeinsam für mehrere Krankenhäuser. Bei einem nach § 108 SGB V (a. F.) zugelassenen Krankenhaus mit einem nach Standorten differenzierten Versorgungsauftrag ist ein vollständiger standortspezifischer Qualitätsbericht je Standort (Standortbericht) sowie zusätzlich ein Gesamtbericht über alle Standorte (Gesamtbericht) zu erstellen und zu übermitteln.
Der Gesamtbericht ist dabei die Zusammenfassung aller Standortberichte und hat entsprechend die Daten aller Standortberichte mit einzubeziehen.
Ziel ist eine unverfälschte Darstellung des Krankenhauses und seiner Standorte als umfassende Informationsgrundlage für alle Interessierten.
Berichtszeitraum
Zu berichten ist immer nur über die Krankenhäuser, Krankenhausstandorte und Organisationseinheiten bzw. Fachabteilungen eines Krankenhauses, die am Ende des Jahres, über das berichtet wird (Berichtsjahr), an der Versorgung teilgenommen haben (Stichtagsprinzip). Abweichend davon muss für den Fall, dass ein Krankenhaus, ein Krankenhausstandort oder eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung eines Krankenhauses bis zum 30. September des dem Berichtsjahr folgenden Jahres geschlossen wird, für das betreffende Krankenhaus bzw. den Krankenhausstandort kein Qualitätsbericht erstellt bzw. die betreffende Organisationseinheit/Fachabteilung nicht im Qualitätsbericht des Krankenhauses berücksichtigt werden.
Alle im Bericht gemachten Angaben müssen sich auf die im Berichtsjahr gültigen Regelungen (z.B. Verträge, Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, Klassifikationen wie ICD, OPS) beziehen.
2. Umfang und Format des Qualitätsberichts 14
Format
Der Qualitätsbericht ist in einem maschinenverwertbaren standardisierten Datensatzformat gemäß den in Anhang 1 definierten Vorgaben zu erstellen.
Der Vermerk "[Version für die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen]" kennzeichnet die Berichtsteile, die separat von den nach QSKH-RL (Richtlinie über Maßnahmen der Qualitätssicherung in Krankenhäusern) auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen an die Annahmestelle übermittelt werden.
Hierfür übermitteln die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen die genannten Angaben nach Abschluss des Strukturierten Dialogs (gemäß QSKH-RL) tabellarisch an das Krankenhaus zur Fehlerprüfung und Kommentierung.
Fehlerprüfung, Kommentierung und Rückmeldung erfolgen an die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen spätestens bis zum 30. November des Erstellungsjahres. Die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen übermitteln in der Zeit vom 15. November bis 15. Dezember des Erstellungsjahres krankenhausbezogen die fehlergeprüften und kommentierten Daten an die Annahmestelle gemäß den in Anhang 1 definierten Vorgaben. Zusätzlich übermitteln die beauftragten Stellen eine Kopie der Daten an das Krankenhaus.
Anforderungen zum Datenschutz
Aus Datenschutzgründen werden Häufigkeiten < 4, die sich aus Zahlen mit Patientenbezug ergeben (z.B. OPS-Anzahl, Fallzahl pro Leistungsbereich), mit " < 4" angegeben. Die Angaben von Standorten, die diesen Tatbestand erfüllen, sind in der Summenbildung für den Gesamtbericht des Krankenhauses nicht zu berücksichtigen. In diesem Fall ist im Gesamtbericht zusätzlich zu dieser Summe ein "+ < 4" anzugeben.
Zu einigen Kapiteln (z.B. C-1.2, C-4) sind spezifische Anforderungen zum Datenschutz vorgegeben.
Umfang
Um den Umfang des Qualitätsberichts zweckmäßig zu begrenzen, sind an einigen Stellen Zeichenbegrenzungen vorgesehen. Es wird empfohlen, auf weitergehende Informationen bzw. andere Informationsquellen (z.B. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage, Ansprechperson) zu verweisen, sofern das Krankenhaus hierzu Angaben machen möchte.
3. Struktur der Inhalte des Qualitätsberichts
Gliederung des Qualitätsberichts
Der Qualitätsbericht besteht aus drei Teilen:
Pflichtangaben versus freiwillige Angaben
Die Anforderungen gemäß der vorliegenden Anlage 1 zu den Regelungen gemäß § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 4 SGB V (a. F.) über Inhalt, Umfang und Datenformat eines strukturierten Qualitätsberichts für nach § 108 SGB V (a. F.) zugelassene Krankenhäuser sind als Mindestanforderungen zu verstehen. Bei darüber hinausgehenden freiwilligen Angaben ist darauf zu achten, dass die jeweiligen Zeichenbegrenzungen nicht überschritten werden. Für freiwillige Angaben stehen die Felder "Kommentar/Erläuterung" zur Verfügung.
Für alle Freitextangaben sollen möglichst umgangssprachliche Bezeichnungen verwendet werden.
Einige Kapitel des Qualitätsberichts müssen nur ausgefüllt werden, wenn diese auf das Krankenhaus zutreffen (z.B. C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 SGB V).
Um eine technisch möglichst einfache Struktur der Datenbankversion zu erreichen, sind die Hinweise "trifft nicht zu"/"entfällt" in den meisten Fällen nicht explizit aufzunehmen, sondern über die technischen Vorgaben der XML-Struktur beschrieben.
Auswahllisten
Zu einigen Kapiteln (z.B. zu A-5, A-6) sind im Anhang 2 Auswahllisten vorgegeben. Die Auswahllisten dienen durch die Verwendung standardisierter Informationen der besseren Vergleichbarkeit und Auffindbarkeit der relevanten Informationen in den Qualitätsberichten.
Kontaktdaten
Zur Sicherstellung einer einheitlichen Angabe von personen- oder standortbezogenen Kontaktdaten sind sie standardisiert zu erfassen.
Das heißt im Einzelnen:
"Kontakt - Person lang" enthält:
"Kontakt - Person kurz" enthält:
"Kontakt - Adresse" enthält:
alternativ: Postfach (freiwillig)
"Kontakt - Zugang" enthält:
In der folgenden Beschreibung der Inhalte werden entsprechend nur noch die Kurzformen angegeben:
"Kontakt - Person lang"
"Kontakt - Person kurz"
"Kontakt - Adresse"
"Kontakt - Zugang"
Einleitung des Qualitätsberichts
Hier sind folgende Angaben zu machen:
A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses bzw. des Krankenhausstandorts
A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses 14
Hier müssen vollständige Angaben zur Erreichbarkeit gemacht werden.
Verpflichtend sind folgende Kontaktdaten anzugeben:
I. Angaben zum Krankenhaus
Diese Angaben beziehen sich auf das Krankenhaus und sind in jedem Qualitätsbericht zu machen.
Bei Krankenhäusern mit mehreren Standorten zusätzlich:
II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird
III. Gesamtbericht
Im Gesamtbericht eines Krankenhauses über mehrere Standorte sind zusätzlich die Kontaktdaten aller Standorte anzugeben.
A-2 Name und Art des Krankenhausträgers
Hier ist der Name des Krankenhausträgers und die Art der Trägerschaft anzugeben: freigemeinnützig, öffentlich oder privat. Lässt sich der Krankenhausträger mit diesen Kategorien nicht fassen, ist die Art des Trägers (ebenso wie der Name) als Freitext anzugeben.
A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus
(nur wenn zutreffend)
Hier gibt das Krankenhaus an, ob es Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus ist.
Ein akademisches Lehrkrankenhaus muss zusätzlich die zugehörige Universität (Name, Ort) angeben.
A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie
(nur wenn zutreffend)
Hier geben psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung an, ob eine regionale Versorgungsverpflichtung besteht oder nicht (Ja/Nein).
A-5 Medizinischpflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses
Bei den Angaben zu medizinischpflegerischen Leistungsangeboten liegt der Schwerpunkt auf den nichtärztlichen Leistungen. Es sind alle medizinischpflegerischen Leistungsangebote des Krankenhauses darzustellen. Basis der Angaben bildet die Auswahlliste "Medizinischpflegerische Leistungsangebote" ( A-5) des Anhangs 2. Dort sind die entsprechenden medizinischpflegerischen Leistungsangebote auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.
Zu jedem medizinischpflegerischen Leistungsangebot können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind auf maximal 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
A-6 Weitere nichtmedizinische Leistungsangebote des Krankenhauses
Angaben zu weiteren nichtmedizinischen Leistungsangeboten werden - sofern vorhanden - für das gesamte Krankenhaus (allgemein) gemacht. Sie werden aus der Auswahlliste "Weitere nichtmedizinische Leistungsangebote" ( A-6) des Anhangs 2 mit den dort aufgeführten verpflichtenden Zusatzangaben übernommen.
So ist beispielsweise unter der Schlüsselnummer NM66 "Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität)" zusätzlich anzugeben, welches konkrete Angebot (z.B. jüdische/muslimische Ernährung, vegetarische/vegane Küche) vorgehalten wird.
Eventuelle Preisangaben beziehen sich jeweils auf den Stichtag 1. Oktober des Erstellungsjahres.
Die Auswahlliste sieht bei bestimmten Leistungsangeboten verpflichtende Zusatzangaben vor. Darüber hinaus können ergänzende Angaben (z.B. zur Anzahl der jeweiligen Patientenzimmer oder über relevante Internetseiten des Krankenhauses) gemacht werden. Zusatzangaben und weitergehende Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Beispiel:
| Nummer | Leistungsangebot | Zusatzangaben | Kommentar |
| NM66 | Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) | vegane Küche | Rezepte auf Webseite |
A-7 Aspekte der Barrierefreiheit 14
Angaben zur Barrierefreiheit können entweder für das gesamte Krankenhaus (allgemein) oder spezifisch für eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. Unter A-7 sind nur die übergreifend verwirklichten Elemente der Barrierefreiheit für das gesamte Krankenhaus darzustellen. Dies bedeutet, dass all diejenigen Elemente der Barrierefreiheit, die schon unter A-7 angegeben werden, nicht unter B-[X].4 wiederholt werden dürfen.
Die Angaben sind aus der Auswahlliste "Aspekte der Barrierefreiheit" ( A-7 und B-[X].4) des Anhangs 2 auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.
Wenn die genannten Aspekte der Barrierefreiheit nicht umfassend, sondern nur eingeschränkt verwirklicht sind, ist dies verpflichtend zu kommentieren.
"Besondere personelle Unterstützung" ist dann anzugeben, wenn das Pflegepersonal besondere Weiterbildungen im Umgang mit Menschen mit Demenz, geistigen Behinderungen oder Mobilitätseinschränkungen hat. In diesem Fall ist zu erläutern, auf welches Personal sich die Angabe bezieht.
Dolmetscherdienste sind nur dann anzugeben, wenn es eine vertragliche Beziehung zu einem gewerblichen Dolmetscher oder einer gewerblichen Dolmetscherin gibt. Hier und bei "Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachliches Personal" ist aufzuführen, auf welche Sprachen sich die Angabe bezieht.
Neben den genannten verpflichtenden Konkretisierungen können zu jedem Aspekt der Barrierefreiheit ergänzende Angaben gemacht werden. Diese Kommentare sind auf jeweils 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Beispiel:
| Nummer | Aspekt der Barrierefreiheit | Kommentar |
| BF01 | Beschriftung von Zimmern in Blindenschrift | Keine Beschriftung von Behandlungs- und Funktionsräumen in Blindenschrift |
A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses
A-8.1 Forschung und akademische Lehre
Werden Angaben zur Forschung und akademischen Lehre gemacht, sind die entsprechenden Inhalte aus der Auswahlliste "Forschung und akademische Lehre" ( A-8.1) des Anhangs 2 auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.
Zu jeder Nennung können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen
Werden Angaben zum Ausbildungsangebot gemacht, sind aus der Auswahlliste "Ausbildung in anderen Heilberufen" ( A-8.2) des Anhangs 2 die entsprechenden Heilberufe auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.
Zu jedem Heilberuf können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus
Hier gibt das Krankenhaus die Anzahl der Akut-Betten nach §§ 108, 109 SGB V (a. F.) zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres an.
Reha-Betten werden nicht berücksichtigt.
A-10 Gesamtfallzahlen
Anzugeben sind:
Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle:
Die Angabe der vollstationären und teilstationären Fälle ist verpflichtend. Die Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle muss > 0 sein (SUMME aus a, b, c). Für die Regelung zur Fallzählung werden die gesetzlichen Vorgaben und Bundesvereinbarungen zu den Abrechnungsbestimmungen zugrunde gelegt:
Zählung der voll- und teilstationären Fälle:
Für Krankenhäuser bzw. Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des KHEntgG fallen, richtet sich die Fallzählung der voll- und teilstationären Fälle nach § 8 der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) des jeweiligen Berichtsjahres.
Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen in § 8 FPV des jeweiligen Berichtsjahres zählt jede abgerechnete vollstationäre DRG-Fallpauschale im Jahr der Entlassung als ein Fall. Bei der Wiederaufnahme oder Rückverlegung in dasselbe Krankenhaus ist hier jeweils nur die Fallpauschale zu zählen, die nach der Neueinstufung für die zusammengefassten Krankenhausaufenthalte abgerechnet wird.
Für Krankenhäuser bzw. Krankenhausbereiche im Anwendungsbereich der BPflV, die nicht das PEPP-System nach § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes ( KHG), sondern die BPflV mit Stand vom 31. Dezember 2012 (BPflV a. F.) anwenden, richtet sich die Fallzählung nach der Fußnote 11 zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu § 17 Absatz 4 BPflV a. F.). Für Krankenhäuser bzw. Krankenhausbereiche, die das PEPP-System anwenden, richtet sich die Fallzählung nach § 1 Absatz 5 der Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte für die Psychiatrie und Psychosomatik (PEPPV) des jeweiligen Berichtsjahres.
Nach § 3 Absatz 3 PEPPV haben Krankenhäuser, die dem Geltungsbereich der BPflV und dem Geltungsbereich des KHEntgG unterliegen, bei internen Verlegungen zwischen den Geltungsbereichen eine getrennte Abrechnung der Fälle vorzunehmen und sie damit jeweils als eigenständige Fälle zu zählen.
Zählung der ambulanten Fälle:
Es können alle ambulanten Fälle - einschließlich der Fälle der Privatambulanz - angegeben werden. Vorstationäre, teilstationäre und nachstationäre Fälle sowie ambulante Operationen werden an dieser Stelle nicht mitgezählt. Ambulante Operationen werden in Kapitel B-[X].9 dargestellt.
Es wird die Fallzählweise verwendet. Dabei wird jeder ambulante Kontakt eines Patienten oder einer Patientin mit den Organisationseinheiten/Fachabteilungen eines Krankenhauses gezählt.
A-11 Personal des Krankenhauses 15d
Hier gibt das Krankenhaus seine personelle Ausstattung als Vollkräfte umgerechnet auf den Jahresdurchschnitt an.
Grundsätzlich folgt die Berechnung des Personals in den Berichtsteilen a und B den nachfolgenden Regeln.
Die Gesamtzahl der Vollkräfte im Jahresdurchschnitt ergibt sich aus der Summe der auf die volle tarifliche Arbeitszeit umgerechneten Teilzeitkräfte, der umgerechneten kurzfristig oder geringfügig beschäftigten Arbeitnehmer, Arbeitnehmerinnen und der Beschäftigten, die im gesamten Jahr bei voller tariflicher Arbeitszeit eingesetzt waren. Überstunden und Bereitschaftsdienste werden nicht in die Berechnung mit einbezogen.
Es wird nur das Personal, welches in der Patientenversorgung tätig ist, gezählt. Dazu gehören neben dem ärztlichen, pflegerischen und psychologischen/psychotherapeutischen Personal insbesondere der medizinisch-technische Dienst und der Funktionsdienst. Nicht dazu gehören Personen, die ausschließlich administrativ und organisatorisch tätig sind und nicht unmittelbar oder mittelbar in die Diagnostik und Therapie der im Krankenhaus behandelten Patientinnen und Patienten eingebunden sind und nicht mit der Heilbehandlung und Bekämpfung von Krankheiten praktisch befasst sind. Darunter fallen z.B. das Personal in der Verwaltung, Wirtschafts- und Versorgungsdienst und technischer Dienst.
Es werden nur besetzte Stellen gezählt. Tätigkeitsunterbrechungen von mehr als sechs Wochen im Berichtsjahr durch z.B. Krankheit, Mutterschutz, Elternzeit u. Ä. werden nicht einberechnet.
Die maßgeblichen wöchentlichen tariflichen Arbeitszeiten für das in der Patientenversorgung tätige Personal (ärztliches und Pflegepersonal) werden nachrichtlich angegeben.
Die Kosten für nicht fest angestelltes Personal werden in durchschnittlich eingesetztes Personal umgerechnet und gesondert ausgewiesen. Sie werden nach den gleichen Regeln wie die hauptamtlichen Ärzte und Ärztinnen in Vollkräfte im Jahresdurchschnitt umgerechnet. Nicht hauptamtliche Ärzte und Ärztinnen (Beleg- und Konsiliarärzte) sind nicht einzubeziehen. Analog werden das nicht fest angestellte Pflegepersonal und sonstige Personalzahlen nicht fest angestellter Personen umgerechnet.
Berufsgruppen, wie Belegärzte und Beleghebammen, für die kein Zeitäquivalent in Vollkräften errechnet wird, werden als Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres gezählt.
Personal aus einem Personal-Pool, welches fachabteilungs- und/oder stationsübergreifend eingesetzt wird, und weiteres Personal, wie z.B. aus Intensivstationen, Ambulanzen, OP-Personal, Funktionspersonal, Radiologie etc., welches nicht eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet ist oder zugeordnet werden kann, ist gesondert auszuweisen.
Die Erfassung des Personals erfolgt getrennt nach "stationäre Versorgung" und "ambulante Versorgungsformen".
Ambulanzpersonal wird, sofern es eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet werden kann, bei dieser gezählt.
Die Gesamtzahl der Vollkräfte des Krankenhauses muss der Anzahl der Vollkräfte aller Organisationseinheiten/Fachabteilungen (B-[X].11) addiert mit der Anzahl Vollkräfte, die keiner Fachabteilung zuzuordnen sind, entsprechen. Dies gilt nur für die in Kapitel A-11.1 bis A-11.3 anzugebenden Berufsgruppen.
Anzugeben ist die Zahl der:
Belegärzte und Belegärztinnen sind für jeden Standort anzugeben, an dem sie tätig sind. Im Gesamtbericht kann daher die Anzahl der Belegärzte und Belegärztinnen von der Summe der Anzahl der Belegärzte und Belegärztinnen der Standorte abweichen.
Die Erfassung des ärztlichen Personals erfolgt getrennt nach "stationäre Versorgung" und "ambulante Versorgungsformen".
Die Gesamtzahl der ärztlichen Vollkräfte des Krankenhauses muss der Anzahl der ärztlichen Vollkräfte aller Abteilungen (B-[X].11.1) addiert mit der Anzahl ärztlicher Vollkräfte, die keiner Fachabteilung zuzuordnen sind, entsprechen.
Zu jeder Angabe können Konkretisierungen vorgenommen werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Angaben zu weiteren ärztlichen Abschlüssen und Zusatzqualifikationen können fachabteilungsbezogen in B-[X].11.1 gemacht werden.
Die pflegerischen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sind nur einmal mit ihrer jeweils höchsten Qualifikation zu erfassen.
Anzugeben ist die Zahl der:
Belegentbindungspfleger und Beleghebammen sind für jeden Standort anzugeben, an dem sie tätig sind. Im Gesamtbericht kann daher die Anzahl der Belegentbindungspfleger und Beleghebammen von der Summe der Anzahl der Entbindungspfleger und Hebammen der Standorte abweichen.
Die Anzahl des Pflegepersonals, welches keiner Fachabteilung zuzuordnen ist, ist gesondert anzugeben.
Die Erfassung des Pflegepersonals erfolgt getrennt nach "stationäre Versorgung" und "ambulante Versorgungsformen".
Die Gesamtzahl der pflegerischen Vollkräfte des Krankenhauses muss der Anzahl der pflegerischen Vollkräfte aller Abteilungen (B-[X].11.2) addiert mit der Anzahl pflegerischer Vollkräfte, die keiner Fachabteilung zuzuordnen sind, entsprechen.
Zu jeder Angabe können Konkretisierungen vorgenommen werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Weitere Angaben zu Abschlüssen und Zusatzqualifikationen können fachabteilungsbezogen unter B-[X].11.2 gemacht werden.
A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik
Zusätzlich zu den Angaben zum gesamten speziellen therapeutischen Personal unter A-11.4 ist für alle psychiatrischen und psychosomatischen Fachabteilungen das therapeutische Personal als Vollkräfte im Jahresdurchschnitt anzugeben.
Die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sind nur einmal entsprechend der jeweils höchsten Qualifikation zuzuordnen.
Anzugeben ist die Zahl der:
Die Berufsbezeichnungen mit Weiterbildungen und Zusatzqualifikationen orientieren sich an den gesetzlichen Vorgaben sowie an den Weiterbildungsordnungen der jeweiligen Landespsychotherapeutenkammern in der im jeweiligen Berichtsjahr gültigen Fassung.
Unter "Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin" sind nur Psychologische Psychotherapeuten und -therapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -therapeutinnen, die über eine von einer Landespsychotherapeutenkammer anerkannte abgeschlossene Zusatzweiterbildung in Klinischer Neuropsychologie verfügen, einzutragen. Fachkundenachweise, andere Fort- und Weiterbildungskurse etc. sollen hier nicht abgebildet werden. Davon abweichende Qualifikationen (insbesondere ältere Berufsbezeichnungen) sollen sinngemäß zugeordnet werden.
Die Erfassung des psychologischen/psychotherapeutischen Personals erfolgt getrennt nach "stationäre Versorgung" und "ambulante Versorgungsformen".
Zu jeder Berufsgruppe können Ergänzungen zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Die hier ausgewiesene Gesamtzahl der psychologischen/psychotherapeutischen Vollkräfte muss der Summe der psychologischen/psychotherapeutischen Vollkräfte aller psychiatrischen/psychosomatischen Fachabteilungen (B-[X].11.3) entsprechen.
A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal
Die entsprechenden Personalqualifikationen sind aus der Auswahlliste "spezielles therapeutisches Personal" ( A-11.4) des Anhangs 2 auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen. Anzugeben ist jeweils die Anzahl in Vollkräften im Jahresdurchschnitt.
Unter A-11.4 ist das unter A-11.3 erfasste Personal ebenfalls zu zählen.
Der Schwerpunkt soll dabei auf Berufsgruppen liegen, die direkt an der Therapie beteiligt sind.
Zu jeder Berufsgruppe des therapeutischen Personals können Ergänzungen zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung
A-12.1 Qualitätsmanagement
A-12.1.1 Verantwortliche Person
Verantwortliche Person des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements
Hier sind die Kontaktdaten der für das zentrale einrichtungsinterne Qualitätsmanagement verantwortlichen Person anzugeben ["Kontakt - Person lang"].
A-12.1.2 Lenkungsgremium
Darüber hinaus ist anzugeben, ob es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe gibt, die sich regelmäßig zum Thema austauscht.
Auswahloptionen: ja; nein
Wenn ja,
Angabe als Freitext mit einer Zeichenbegrenzung von 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen)
Auswahloptionen: wöchentlich; monatlich; quartalsweise; halbjährlich; jährlich; bei Bedarf; andere Frequenz
A-12.2 Klinisches Risikomanagement
Klinisches Risikomanagement beschreibt die Strukturen, Prozesse, Instrumente und Aktivitäten, die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen in einem Krankenhaus unterstützen, medizinische/pflegerische/therapeutische Risiken bei der Patientenversorgung zu erkennen und zu bewältigen. In diesem Abschnitt sind entsprechend verantwortliche Personen, Instrumente sowie patienten- bzw. hygienebezogene Maßnahmen zu benennen.
A-12.2.1 Verantwortliche Person
Hier ist die für das klinische Risikomanagement verantwortliche Person anzugeben.
Auswahloptionen: entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement; eigenständige Position für Risikomanagement; keine Person benannt
Ist das Qualitätsmanagement gemäß Stellen- bzw. Aufgabenprofil auch für das klinische Risikomanagement verantwortlich, werden die Kontaktdaten durch die Software aus A-12.1.1 übernommen.
Handelt es sich um eine eigenständige Position, sind die entsprechenden Kontaktdaten anzugeben ["Kontakt - Person lang"].
A-12.2.2 Lenkungsgremium
Darüber hinaus ist anzugeben, ob es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe gibt, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht.
Auswahloptionen: ja - wie Arbeitsgruppe Qualitätsmanagement; ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement; nein
Wird "ja - Arbeitsgruppe nur Risikomanagement" ausgewählt, ist zusätzlich anzugeben:
Angabe als Freitext mit einer Zeichenbegrenzung von 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen)
Auswahloptionen: wöchentlich; monatlich; quartalsweise; halbjährlich; jährlich; bei Bedarf; andere Frequenz
Entspricht das Gremium dem des Qualitätsmanagements, werden die entsprechenden Daten durch die Software aus A-12.1.2 übernommen.
A-12.2.3 Instrumente und Maßnahmen
Die Angaben zu den Instrumenten und Maßnahmen des klinischen Risikomanagements sind aus der Auswahlliste [ A-12.2.3] des Anhangs 2 zu übernehmen und - wo angegeben - um die jeweils aufgeführten verpflichtenden Zusatzangaben zu ergänzen.
Grundlage der dort gelisteten Instrumente und Maßnahmen des klinischen Risikomanagements sind anerkannte Expertenstandards bzw. Leitlinien und Handlungsempfehlungen von relevanten nationalen (z.B. Aktionsbündnis Patientensicherheit) oder internationalen Fachgesellschaften. Diese werden an die Besonderheiten der eigenen Organisation angepasst, schriftlich dokumentiert, an die beteiligten Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen kommuniziert, regelmäßig überprüft und bei Bedarf aktualisiert.
Die Umsetzung erfolgt in der Regel über Verfahrensbeschreibungen bzw. Standard Operating Procedures (SOP), die einzeln erstellt oder in einer übergreifenden, elektronischen oder papierbasierten QM- bzw. RM-Dokumentation zusammengefasst werden. Um die risikominimierenden Aktivitäten einer Einrichtung möglichst konkret abzubilden, gibt es die Möglichkeit, diese entweder als einzelne Maßnahme oder als Bestandteil einer QM/RM-Gesamtdokumentation anzugeben. Voraussetzung für die Angabe als Teil einer Gesamtdokumentation ist die Auswahl "Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation liegt vor" mit der Angabe des Namens und letzten Aktualisierungsdatums. Diese Werte werden - wählt man bei den Zusatzangaben die Option "Teil der QM/RM-Dokumentation" - entsprechend durch die Software übertragen.
A-12.2.3.1 Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems
Hier ist anzugeben, ob in der Einrichtung ein internes Fehlermeldesystem eingesetzt wird. Auswahloptionen: ja; nein
Wenn ja,
Auswahloptionen: ja; nein
Wenn ja,
Weitere Angaben zum "Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems" sind aus der gleichnamigen Auswahlliste [ A-12.2.3.1] des Anhangs 2 zu übernehmen und - wo angegeben - um die dort aufgeführten verpflichtenden Zusatzangaben zu ergänzen.
A-12.2.3.2 Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen
Hier ist anzugeben, ob das Krankenhaus zusätzlich zum internen Fehlermeldesystem auch ein einrichtungsübergreifendes (Critical Incident Reporting System/CIRS) nutzt. Einrichtungsübergreifend bedeutet die aktive Beteiligung an einem Fehlermeldesystem, in dem sowohl die anonymisierten Meldungen als auch die fachlichen Bewertungen öffentlich zugänglich sind (Beispiel CIRSmedical). Dies kann geografisch und/oder fachlich organisiert sein.
Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem
Auswahloptionen: ja; nein
Wenn ja,
Darüber hinaus ist anzugeben, ob es ein Gremium gibt, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet.
Auswahloptionen: ja; nein
Wenn ja,
Auswahloptionen: wöchentlich; monatlich; quartalsweise; halbjährlich; jährlich; bei Bedarf; andere Frequenz
A-12.3 Hygienebezogene und infektionsmedizinische Aspekte
A-12.3.1 Hygienepersonal
Anzugeben ist hier die Anzahl der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die gemäß den Vorgaben der einzelnen Krankenhaushygieneverordnungen der Bundesländer mit der Krankenhaushygiene und Infektionsprävention betraut sind. Dabei werden auch die landesspezifischen Übergangsvorschriften berücksichtigt. Bei der Veröffentlichung nach § 9 Qb-R ist auf Folgendes hinzuweisen: "Gemäß § 23 Absatz 8 Nummer 3 des Infektionsschutzgesetzes ( IfSG) gelten bis einschließlich 31. Dezember 2016 Übergangsvorschriften zur Erfüllung der personellen Ausstattung mit Hygienefachkräften und Krankenhaushygienikern und zur Bestellung von hygienebeauftragten Ärzten."
Es ist jeweils die Gesamtzahl der Personen anzugeben, die von Seiten des Krankenhauses beauftragt sind. Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen, die an mehreren Standorten tätig sind, sind auch mehrfach anzugeben. Hier kann die Summe der einzelnen Standorte die Gesamtsumme übersteigen.
Die Aufgaben des Hygienefachpersonals ergeben sich in der Regel direkt aus den einzelnen Krankenhaushygieneverordnungen der Bundesländer. Zur weiteren Orientierung dient die Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) zu "Personellen und organisatorischen Voraussetzungen zur Prävention nosokomialer Infektionen" (Stand 2009).
Bei Inanspruchnahme einer Ausnahmeregelung aufgrund einer landesspezifischen Übergangsvorschrift bzw. aufgrund eines in der Verordnung explizit formulierten Bestandsschutzes ist ein entsprechender Hinweis aufzunehmen. Diese Kommentare sind jeweils auf 500 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Darüber hinaus ist anzugeben, ob eine Hygienekommission eingerichtet wurde:
Auswahloptionen: ja; nein
Wenn ja,
Auswahloptionen: monatlich; quartalsweise; halbjährlich; jährlich; bei Bedarf
A-12.3.2 Weitere Informationen zur Hygiene
Hier ist anzugeben, welche hygienebezogenen Maßnahmen zur Risikoreduktion, zur Verbesserung der Patientensicherheit und zur Reduzierung von Infektionen im Krankenhaus ergriffen werden. Die Angaben beziehen sich dabei auf standortspezifische, fachabteilungsübergreifende Standards, die für den gesamten Standort des Berichts gelten. Diese Standards können gegebenenfalls durch fachabteilungsspezifische oder auch einzelne fachabteilungsübergreifende Standards ergänzt werden. Bei den einzelnen Maßnahmen ist nur dann "ja" anzugeben, wenn die jeweiligen Standards mit den entsprechenden Dokumenten für alle betreffenden Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen einfach verfügbar und ganzjährig in Kraft waren. In Entwicklung befindliche oder unterjährig in Kraft gesetzte Standards, Arbeitsanweisungen oder hausinterne Leitlinien können nicht berücksichtigt werden. Dabei ist es unerheblich, ob das jeweilige Dokument elektronisch oder in gedruckter Form zur Verfügung steht.
Der Ärztliche Direktor oder die Ärztliche Direktorin ist als Teil der Geschäftsführung anzusehen.
Die Maßnahmen im Einzelnen:
A-12.3.2.1 Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen
A-12.3.2.2 Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie
Die Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie dürfen in einer gemeinsamen internen Leitlinie geregelt sein. Als Orientierung können die Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften und insbesondere Kapitel 2.1 der S3-Leitlinie "Strategien zur Sicherung rationaler Antibiotika-Anwendung im Krankenhaus" (2013) der Paul-Ehrlich-Gesellschaft oder die Empfehlungen einer Expertenkommission der Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. zur "Perioperative Antibiotika-Prophylaxe" (2010) dienen. Aktualisierungen berücksichtigen neben der gültigen wissenschaftlichen Leitlinie die aktuelle Bewertung der auftretenden Infektionserreger (NI), des Antibiotikaverbrauchs und der Resistenzlage (siehe IfSG und Länder-Hygieneverordnungen).
Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor.
Auswahloptionen: ja; nein
Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst.
Auswahloptionen: ja; nein
Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert.
Auswahloptionen: ja; nein
Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor.
Auswahloptionen: ja; nein; trifft nicht zu
A-12.3.2.3 Umgang mit Wunden
Der interne Standard zu Wundversorgung und Verbandwechsel soll sich sowohl auf chronische, als auch auf traumatische und postoperative Wunden erstrecken und die einrichtungsindividuellen Besonderheiten berücksichtigen.
Standortspezifischer Standard zu Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor.
Wird am Standort keine Wundversorgung durchgeführt, ist "trifft nicht zu" anzugeben.
Auswahloptionen: ja; nein; trifft nicht zu
Der interne Standard thematisiert insbesondere:
Auswahloptionen: ja; nein; teilweise
Der interne Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert.
Auswahloptionen: ja; nein
A-12.3.2.4 Händedesinfektion
Hier ist der Verbrauch von Händedesinfektionsmitteln in Millilitern pro Patiententag anzugeben.
Die Erhebung orientiert sich am Erhebungsprotokoll von HAND-KISS (www.nrzhygiene.de/surveillance/kiss/handkiss/).
Als Patiententage zählen im DRG-System die Belegungstage auf den Stationen. Ein Patiententag wird folgendermaßen definiert: Der Aufnahmetag zählt als 1. Patiententag; der Entlassungstag wird nicht mehr gezählt.
Als Surrogat der Verbrauchsmenge auf Station ist die während eines Jahres auf diese Station gelieferte, d. h. auf die Kostenstelle der Station verbuchte Menge an Händedesinfektionsmittel anzugeben. Eine Inventur am Jahresende mit Bestimmung der Rest-Lagermenge auf Station ist nicht erforderlich.
Als Intensivstation zählen alle Bereiche mit "Betten zur intensivmedizinischen Versorgung". Zur Abgrenzung einer Station von Einzelbetten ist es erforderlich, dass eine eigene interne Kostenstelle für diesen Bereich geführt wird, die es u. a. erlaubt, die Bestell-/Liefermenge des Händedesinfektionsmittels aus der Abrechnung zu identifizieren.
Knochenmarktransplantationsstationen werden den Intensivstationen zugeordnet.
Aufwachbereiche/-stationen oder Intermediate Care Stationen (Stroke Unit, oder andere) zählen als Allgemeinstationen.
Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben.
Auswahloptionen: ja; nein
Wenn ja,
Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen.
Auswahloptionen: ja; nein; teilweise
A-12.3.2.5 Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE) 16e
Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillinresistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z.B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke (www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Netzwerke/Netzwerke_node.html).
Auswahloptionen: ja; nein
Ein standortspezifisches Informationsmanagement bezüglich MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden).
Auswahloptionen: ja; nein
Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen.
Auswahloptionen: ja; nein; teilweise
Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA/MRE/Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen.
Auswahloptionen: ja; nein; teilweise
Zusätzliche Angaben sind aus der Auswahlliste "Weitere Informationen zur Hygiene" ( A-12.3.2) des Anhangs 2 auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen. Soweit in der Auswahlliste vorgesehen, sind zusätzliche Angaben zur Durchführung der entsprechenden Maßnahme zu machen. Zusätzlich können zu jedem Aspekt freiwillige Erläuterungen ergänzt werden. Diese Kommentare sind auf jeweils 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
A-12.3.2.6 Hygienebezogenes Risikomanagement 16c 16e
Hier ist anzugeben, welche hygienebezogenen Maßnahmen zur Risikoreduktion/zur Verbesserung der Patientensicherheit/zur Reduzierung von Infektionen im Krankenhaus ergriffen werden.
Die Angaben sind aus der Auswahlliste "Klinisches Risikomanagement - Instrumente und Maßnahmen" (A-12.2.3) des Anhangs 2 auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen. Soweit in der Auswahlliste vorgesehen, sind zusätzliche Angaben zur Durchführung der entsprechenden Maßnahme zu machen. Zusätzlich können zu jedem Aspekt freiwillige Erläuterungen ergänzt werden. Diese Kommentare sind auf jeweils 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement
Hier erfolgen Angaben zum Lob- und Beschwerdemanagement:
Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt.
Auswahloptionen: ja; nein
Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung).
Auswahloptionen: ja; nein
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden.
Auswahloptionen: ja; nein
Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden.
Auswahloptionen: ja; nein
Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert.
Auswahloptionen: ja; nein
Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. [Kontakt - Person lang] und Link zum Bericht (optional)
Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt. [Kontakt - Person lang]
Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden
Auswahloptionen: ja; nein
Es werden regelmäßig Patientenbefragungen durchgeführt.
Auswahloptionen: ja; nein
Link zur Internetseite (optional)
Es werden regelmäßig Einweiserbefragungen durchgeführt.
Auswahloptionen: ja; nein
Link zur Internetseite (optional)
Zu jedem dieser Aspekte können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 500 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
A-13 Besondere apparative Ausstattung
Hier erfolgt die Darstellung der besonderen Geräteausstattung der Einrichtung auf Basis der Auswahlliste "Besondere apparative Ausstattung" ( A-13) des Anhangs 2. Dort sind die entsprechenden Geräte auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer und umgangssprachlichen Bezeichnung in den Qualitätsbericht zu übernehmen.
In der Auswahlliste ist jedes Gerät mit einem "X" markiert, für das Angaben zur 24 h-Notfallverfügbarkeit zu machen sind. Bei Auswahl eines solchen Gerätes ist die Zusatzangabe verpflichtend, ob es auch tatsächlich 24 h zur Verfügung steht (Ja/Nein).
Der Schwerpunkt liegt auf Geräten, die nicht zur üblichen apparativen Ausstattung eines Krankenhauses gehören. Es können auch Geräte angegeben werden, die nicht vom Krankenhaus betrieben werden, auf die das Krankenhaus aber ständigen Zugriff hat. In diesem Fall ist ein entsprechender Kommentar aufzunehmen.
Zu jedem Gerät können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Beispiel:
| Nummer | Vorhandene Geräte (X = Zusatzangabe verpflichtend) |
Umgangssprachliche Bezeichnung |
Zusatzangabe: 24 h-Notfallverfügbarkeit |
Kommentar |
| AA14 | Gerät für Nierenersatzverfahren (X) | Gerät zur Blutreinigung bei Nierenversagen (Dialyse) | Ja/Nein | |
| AA26 | Positronenemissionstomograph (PET)/PET-CT | Schnittbildverfahren in der Nuklearmedizin | in Kooperation mit niedergelassenem Radiologen |
B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten/Fachabteilungen
Die Organisationseinheiten/Fachabteilungen sind jeweils komplett gemäß nachfolgender Gliederung darzustellen und fortlaufend zu nummerieren. Die Darstellung nicht bettenführender Abteilungen ist ebenfalls möglich. Der Begriff "Organisationseinheit/Fachabteilung" ist durch den entsprechenden krankenhausindividuellen Namen der Organisationseinheit/Fachabteilung zu ersetzen.
Die Organisationseinheit/Fachabteilung ist anhand von Fachabteilungsschlüsseln gemäß § 301 SGB V (a. F.) darzustellen. Zur Darstellung des tatsächlichen Fachspektrums der Organisationseinheit/Fachabteilung ist die Nennung mehrerer Fachabteilungsschlüssel nach § 301 SGB V (a. F.) möglich.
Pro Organisationseinheit/Fachabteilung ist mindestens ein Schlüssel nach § 301 SGB V (a. F.) verpflichtend anzugeben. Mit der differenzierten Nutzung der 3. und 4. Stelle des Fachabteilungsschlüssels besteht die Möglichkeit, die medizinischen Schwerpunkte der Organisationseinheiten/Fachabteilungen auszuweisen. Ziel ist es, modernen Organisationsformen im Krankenhaus Rechnung zu tragen und durch Zuordnung entsprechender Schlüssel nach § 301 SGB V (a. F.) (unabhängig von den zu Abrechnungszwecken verwendeten Schlüsseln) das tatsächliche Leistungsspektrum der Organisationseinheit/Fachabteilung abzubilden, um den Nutzern und Nutzerinnen einer Qualitätsberichtsdatenbank eine möglichst genaue Suche nach der gewünschten Abteilung zu ermöglichen. So ist auch die Angabe desselben spezifischen Schlüssels nach § 301 SGB V (a. F.) für mehrere Organisationseinheiten/Fachabteilungen eines Krankenhauses möglich. Wenn der Organisationseinheit/Fachabteilung kein spezifischer Schlüssel nach § 301 SGB V (a. F.) zu Abrechnungszwecken zugeordnet wurde, ist als Schlüssel 3700 "Sonstige Fachabteilung" oder ein dem Fachspektrum der Organisationseinheit/Fachabteilung entsprechender Schlüssel nach § 301 SGB V (a. F.) anzugeben.
B-[X].1 Name der Organisationseinheit/Fachabteilung 14
Fachabteilungsschlüssel (mindestens ein Schlüssel/vierstellig)
Name des Chefarztes oder der Chefärztin ["Kontakt - Person lang"] und ["Kontakt - Zugang"]
Art der Organisationseinheit/Fachabteilung
Auswahloptionen:
B-[X].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen 14
Hier ist verpflichtend anzugeben, ob sich das Krankenhaus bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlungen der DKG vom 17. September 2014 nach § 136a SGB V (a. F.) hält.
Auswahloptionen: ja; nein; keine Vereinbarung geschlossen
Bei "nein" sind die Leistungen, Leistungskomplexe oder Leistungsaggregationen oder Case-Mix-Volumina, für die leistungsbezogene Zielvereinbarungen getroffen wurden, als Freitext allgemeinverständlich anzugeben.
Wichtig ist vor allem die Angabe von Operationen/Eingriffen oder Leistungen, für die finanzielle Anreize vereinbart wurden, da diese die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen beeinflussen können.
Zu jeder leistungsbezogenen Zielvereinbarung können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 500 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
B-[X].3 Medizinische Leistungsangebote der Organisationseinheit/Fachabteilung 14
An dieser Stelle sind die fachabteilungsbezogenen medizinischen Leistungsangebote der jeweiligen Organisationseinheit/Fachabteilung darzustellen. Hierzu sind aus der Auswahlliste B-[X].3 in Anhang 2 die zutreffenden medizinischen Leistungsangebote auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen. Dabei können die Nummern für "Sonstiges" (z.B. VR00) mehrfach angegeben werden, um zusätzliche fachabteilungsbezogene medizinische Leistungsangebote darzustellen.
Zu jedem Versorgungsschwerpunkt können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Die Gliederung der Auswahlliste in Fachgebiete dient ausschließlich der besseren Übersichtlichkeit. Eine Organisationseinheit/Fachabteilung kann hier aus allen Fachgebieten, d. h. aus der gesamten Auswahlliste zu B-[X].3, ihre individuellen Versorgungsschwerpunkte auswählen.
B-[X].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit der Organisationseinheit/Fachabteilung 14
Angaben zur Barrierefreiheit können entweder für das gesamte Krankenhaus (allgemein) oder spezifisch für eine Organisationseinheit bzw. Fachabteilung (fachabteilungsbezogen) gemacht werden. Hier sind nur die Elemente anzugeben, die nicht bereits unter A-7 für das gesamte Krankenhaus dargestellt wurden. Das bedeutet, die Elemente der Barrierefreiheit, die schon unter A-7 angegeben werden, dürfen nicht unter B-[X].4 wiederholt werden.
Die fachabteilungsspezifischen Angaben sind aus der Auswahlliste zu A-7/B-[X].4 im Anhang 2 auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen.
Zu jedem Aspekt der Barrierefreiheit können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind auf jeweils 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
B-[X].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung 14
Angegeben werden müssen:
Teilstationäre Fälle werden nicht in die Fallzahl der vollstationären Fälle eingerechnet, werden aber gesondert dargestellt. Die Regelung zur Fallzählung basiert auf den gesetzlichen Vorgaben und den Bundesvereinbarungen zu den Abrechnungsbestimmungen.
Zählung der voll- und teilstationären Fälle:
Für Krankenhäuser bzw. Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des KHEntgG fallen, richtet sich die Fallzählung der voll- und teilstationären Fälle nach § 8 FPV des jeweiligen Berichtsjahres.
Entsprechend den Abrechnungsbestimmungen in § 8 FPV des jeweiligen Berichtsjahres zählt jede abgerechnete vollstationäre DRG-Fallpauschale im Jahr der Entlassung als ein Fall. Bei der Wiederaufnahme oder Rückverlegung in dasselbe Krankenhaus ist hier jeweils nur die Fallpauschale zu zählen, die nach der Neueinstufung für die zusammengefassten Krankenhausaufenthalte abgerechnet wird. Bei internen Verlegungen in verschiedene Organisationseinheiten/Fachabteilungen bzw. bei der Teilnahme an der medizinischen Versorgung durch nichtbettenführende Abteilungen wird der Fall derjenigen Fachabteilung zugeordnet, aus der der Patient oder die Patientin nach extern entlassen/verlegt wird.
Für Krankenhäuser bzw. Krankenhausbereiche im Anwendungsbereich der BPflV, die nicht das PEPP-System nach § 17d des KHG, sondern die BPflV mit Stand vom 31. Dezember 2012 (BPflV a. F.) anwenden, richtet sich die Fallzählung nach der Fußnote 11 zur Leistungs- und Kalkulationsaufstellung (Anhang 2 der Anlage 1 zu § 17 Absatz 4 BPflV a. F.). Für Krankenhäuser bzw. Krankenhausbereiche, die das PEPP-System anwenden, richtet sich die Fallzählung nach § 1 Absatz 5 PEPPV des jeweiligen Berichtsjahres.
Nach § 3 Absatz 3 PEPPV haben Krankenhäuser, die dem Geltungsbereich der BPflV und dem Geltungsbereich des KHEntgG unterliegen, bei internen Verlegungen zwischen den Geltungsbereichen eine getrennte Abrechnung der Fälle vorzunehmen und sie damit jeweils als eigenständige Fälle zu zählen.
B-[X].6 Hauptdiagnosen nach ICD 14
Hier sind alle Hauptdiagnosen nach ICD-10 mit der jeweiligen Fallzahl anzugeben.
Für Krankenhausbereiche, die unter den Anwendungsbereich des KHEntgG fallen, sind die Hauptdiagnosen gemäß ICD-10-GM nach den Deutschen Kodierrichtlinien anzugeben. Im BPflV-Bereich ist die Hauptdiagnose diejenige, die bei der Abrechnung eines Falles angegeben wurde. Es sind hier nur vollstationäre Fälle zu berücksichtigen. Die Hauptdiagnose eines Falles ist von der Organisationseinheit/Fachabteilung anzugeben, die den Fall gemäß der Zuordnung der Fallzahlen unter B-[X].5 zählt.
Alle ICD-Ziffern der Organisationseinheit/Fachabteilung sind vierstellig (z.B. G20.2) und mit Fallzahl (Zahl > 0) anzugeben. Es ist die jeweils für das Berichtsjahr aktuelle amtliche ICD-10-GM-Version zu verwenden.
B-[X].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 14
Hier sind alle durchgeführten Prozeduren mit ihrer jeweiligen OPS-Ziffer anzugeben. Zu jeder Prozedur ist darzustellen, wie häufig sie im Berichtsjahr durchgeführt wurde. Alle OPS-Ziffern der Organisationseinheit/Fachabteilung sind endstellig (z.B. 5-877.2) anzugeben.
Für psychiatrische und psychotherapeutische bzw. psychosomatische und psychotherapeutische Organisationseinheiten/Fachabteilungen ist die OPS-Darstellung freiwillig.
Es ist der jeweils für das Berichtsjahr aktuelle amtliche OPS-Katalog zu verwenden.
Die Häufigkeit einer OPS-Ziffer in einer Fachabteilung ergibt sich daraus, wie oft die entsprechende Prozedur von der Fachabteilung im Berichtsjahr erbracht wurde. Die OPS-Zählung erfolgt demnach immer bei der Fachabteilung, die die Leistung erbracht hat. Dieses Verfahren dient dazu, das tatsächliche Leistungsgeschehen der Fachabteilung möglichst realistisch abzubilden.
Es werden nur die OPS-Ziffern der voll- und teilstationären Fälle berücksichtigt, die auch unter A-10 gezählt werden. OPS-Ziffern, die im Zusammenhang mit ambulanten Behandlungen erfasst wurden, sind hier nicht anzugeben. Verbringungsleistungen sind nicht vom beauftragenden Krankenhaus darzustellen, da sie nicht von diesem unmittelbar durchgeführt wurden. Im Qualitätsbericht des beauftragten Krankenhauses hingegen können sie an entsprechender Stelle aufgenommen werden.
B-[X].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten 14
Hier können grundsätzlich alle ambulanten ärztlichen Behandlungsmöglichkeiten unabhängig von der gesetzlichen oder vertraglichen Grundlage und der Art der Abrechnung dargestellt werden. Die entsprechenden Ambulanzarten sind aus der Auswahlliste "Ambulante Behandlungsmöglichkeiten" zu B-[X].8 in Anhang 2 auszuwählen und mit der jeweiligen Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen. Neben der Fach- bzw. Vertragsbezeichnung kann eine kurze alltagssprachliche Bezeichnung der Ambulanz angegeben werden (z.B. Diabetes-Ambulanz oder Schrittmacher-Ambulanz).
Die jeweils ambulant angebotenen Leistungen sind aus der Auswahlliste für die fachabteilungsbezogenen medizinischen Leistungsangebote zu B-[X].3 in Anhang 2 auszuwählen und mit der entsprechenden Nummer in den Qualitätsbericht zu übernehmen. Die Hinweise zu B-[X].3 gelten entsprechend.
Abweichend davon sind die angebotenen Leistungen für die Ambulanzart AM06 "Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach § 116b SGB V" aus dem entsprechenden Abschnitt der Auswahlliste "Leistungen im Katalog nach § 116b SGB V" zu B-[X].8 in Anhang 2 auszuwählen und mit den jeweiligen Nummern anzugeben.
Zu jeder Ambulanzart können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Sofern angebotene Leistungen nicht für alle Patienten und Patientinnen zugänglich sind (z.B. Verträge mit einzelnen Krankenkassen), sollte ein entsprechender Hinweis aufgenommen werden. Krankenhausinterne Konsilleistungen sind hier nicht anzugeben.
Beispiel:
| Nummer | Art der Ambulanz | Bezeichnung | Nummer der Leistung |
Angebotene Leistungen | Kommentar |
| AM04 | Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V (a. F.) bzw. § 31a Absatz 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) | Diabetes- Ambulanz |
VI10 | Diagnostik und Therapie von endokrinen Ernährungs- und Stoffwechselkrankheiten | z.B. Diabetes, Schilddrüse |
| ... | ... | ||||
| AM04 | Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach § 116 SGB V (a. F.) bzw. § 31a Absatz 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) | Schrittmacher-Ambulanz | VI03 | Diagnostik und Therapie von sonstigen Formen der Herzkrankheit | |
| ... | ... | ||||
| AM06 | Bestimmung zur ambulanten Behandlung nach § 116b SGB V (a. F.) | LK03 | Diagnostik und Versorgung von Patienten und Patientinnen mit Mukoviszidose | ||
| ... | ... | ... | ... | ... |
Ambulante Operationen sind im Kapitel B-[X].9 darzustellen.
B-[X].9 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V (a. F.) 14
Hier ist die Anzahl der ambulanten Operationen mit der jeweiligen OPS-Ziffer anzugeben. Alle OPS-Ziffern der Organisationseinheit/Fachabteilung sind endstellig (z.B. 5-877.2) anzugeben.
Für psychiatrische und psychotherapeutische bzw. psychosomatische und psychotherapeutische Fachabteilungen/Krankenhäuser ist die OPS-Darstellung freiwillig.
Die Häufigkeit der jeweiligen OPS-Ziffer in der jeweiligen Fachabteilung ergibt sich daraus, wie oft die jeweilige Prozedur von der Fachabteilung im Berichtsjahr erbracht wurde. Die OPS-Zählung erfolgt demnach immer in der Fachabteilung, von der die Leistung erbracht wurde. Dieses Verfahren dient dazu, das tatsächliche Leistungsgeschehen der Fachabteilung möglichst realistisch abzubilden.
Die OPS-Prozeduren sind gemäß der jeweils für das Berichtsjahr geltenden Fassung des Katalogs ambulant durchführbarer Operationen (der Anlage des Vertrags nach § 115b Absatz 1 SGB V (a. F.) - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag)) anzugeben. Berücksichtigt werden hier nur die OPS-Ziffern, die in Abschnitt 1 und 2 des Katalogs ambulant durchführbarer Operationen (der Anlage des AOP-Vertrags) aufgeführt sind.
Die Leistungen des Abschnitts 3 des Katalogs (ohne OPS-Zuordnung) können unter B-[X].8 dargestellt werden.
B-[X].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft
Hier soll angegeben werden, ob es in der Organisationseinheit/Fachabteilung eine Zulassung zum D-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft gibt.
Auswahloptionen: ja; nein
Wenn ja ist anzugeben, ob
B-[X].11 Personelle Ausstattung 14
Hier gibt das Krankenhaus die personelle Ausstattung der jeweiligen Organisationseinheit/Fachabteilung als Vollkräfte umgerechnet auf den Jahresdurchschnitt an.
Grundsätzlich folgt die Berechnung des Personals in den Berichtsteilen a und B den nachfolgenden Regeln.
Die Gesamtzahl der Vollkräfte im Jahresdurchschnitt ergibt sich aus der Summe der auf die volle tarifliche Arbeitszeit umgerechneten Teilzeitkräfte, der kurzfristig oder geringfügig beschäftigten Arbeitnehmer, Arbeitnehmerinnen und der Beschäftigten, die im gesamten Jahr bei voller tariflicher Arbeitszeit eingesetzt waren. Überstunden und Bereitschaftsdienste werden nicht in die Berechnung mit einbezogen.
Es wird nur das Personal, welches in der Patientenversorgung tätig ist, gezählt. Dazu gehören neben dem ärztlichen, pflegerischen und psychologischen/psychotherapeutischen Personal insbesondere der medizinisch-technische Dienst und der Funktionsdienst. Nicht dazu gehören Personen, die ausschließlich administrativ und organisatorisch tätig sind und nicht unmittelbar oder mittelbar in die Diagnostik und Therapie der im Krankenhaus behandelten Patientinnen und Patienten eingebunden sind und nicht mit der Heilbehandlung und Bekämpfung von Krankheiten praktisch befasst sind. Darunter fallen z.B. das Personal in der Verwaltung, Wirtschafts- und Versorgungsdienst und technischer Dienst.
Es werden nur besetzte Stellen gezählt. Tätigkeitsunterbrechungen von mehr als sechs Wochen im Berichtsjahr durch z.B. Krankheit, Mutterschutz, Elternzeit u. Ä. werden nicht einberechnet.
Die maßgeblichen wöchentlichen tariflichen Arbeitszeiten für das in der Patientenversorgung tätige Personal (ärztliches und Pflegepersonal) werden nachrichtlich angegeben.
Die Kosten für nicht fest angestelltes Personal werden in durchschnittlich eingesetztes Personal umgerechnet und gesondert ausgewiesen. Sie werden nach den gleichen Regeln wie die hauptamtlichen Ärzte und Ärztinnen in Vollkräfte im Jahresdurchschnitt umgerechnet. Nicht hauptamtliche Ärzte und Ärztinnen (Beleg- und Konsiliarärzte) sind nicht einzubeziehen. Analog werden das nicht fest angestellte Pflegepersonal und sonstige Personalzahlen nicht fest angestellter Personen umgerechnet.
Berufsgruppen, wie Belegärzte und Beleghebammen, für die kein Zeitäquivalent in Vollkräften errechnet wird, werden als Personen zum Stichtag 31. Dezember des Berichtsjahres gezählt.
Personal aus einem Personal-Pool, welches fachabteilungs- und oder stationsübergreifend eingesetzt wird, und weiteres Personal, wie z.B. aus Intensivstationen, Ambulanzen, OP-Personal, Funktionspersonal, Radiologie etc., welches nicht eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet ist oder zugeordnet werden kann, wird ausschließlich im A-Teil ausgewiesen.
Die Erfassung des Personals erfolgt getrennt nach "stationäre Versorgung" und "ambulante Versorgungsformen".
Ambulanzpersonal wird, sofern es eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet werden kann, bei dieser gezählt.
B-[X].11.1 Ärzte und Ärztinnen 14 14b
Hier ist nur das ärztliche Personal zu erfassen, das dieser Abteilung zugeordnet werden kann. Ärztliches Personal, welches nicht eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet ist oder zugeordnet werden kann, ist in A-11.1 Ärzte und Ärztinnen unter A-11.1 "Anzahl Vollkräfte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind" zu erfassen. Die Gesamtzahl der ärztlichen Vollkräfte des Krankenhauses muss der Anzahl der ärztlichen Vollkräfte aller Organisationseinheiten/Fachabteilungen (B-[X].11.1) addiert mit der Anzahl ärztlicher Vollkräfte, die keiner Fachabteilung zuzuordnen sind, entsprechen. Es ist sicherzustellen, dass das jeweilige ärztliche Personal nur einmal gezählt wird.
Anzugeben ist die Zahl der:
Belegärzte und Belegärztinnen sind für jede Organisationseinheit/Fachabteilung anzugeben, in der sie tätig sind.
Die Erfassung des ärztlichen Personals erfolgt getrennt nach "stationäre Versorgung" und "ambulante Versorgungsformen".
Zu jeder Angabe können Konkretisierungen vorgenommen werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Darüber hinaus ist das Verhältnis der unter B-[X].5 angegebenen vollstationären Fallzahl der Organisationseinheit/Fachabteilung zu den Vollkräften bzw. Personen anzugeben.
Zu jeder Angabe können Ergänzungen zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Ärztliche Fachexpertise der Abteilung
Unter "Ärztliche Fachexpertise der Abteilung" sollen die Facharztqualifikationen und Zusatz-Weiterbildungen gemäß den Auswahllisten zu B-[X].11.1 in Anhang 2 angegeben werden. Die vorliegenden Facharztqualifikationen und Zusatz-Weiterbildungen sind aus diesen Listen auszuwählen und mit ihren Nummern in den Qualitätsbericht zu übernehmen. Es soll hier nicht die Anzahl der Qualifikationen, sondern nur deren Vorliegen in der Abteilung (als Expertise) angegeben werden.
Die Schlüssel in der Auswahlliste orientieren sich an der Musterweiterbildungsordnung der Bundesärztekammer (MWBO) in der im jeweiligen Berichtsjahr gültigen Fassung und bilden die "offiziellen" Facharztbezeichnungen mit Schwerpunkten und die derzeit gültigen Zusatz-Weiterbildungen ab. Fachkundenachweise, Weiterbildungskurse etc. sollen hier nicht abgebildet werden. Davon abweichende Qualifikationen (insbesondere ältere Facharztbezeichnungen) sollen sinngemäß zugeordnet werden.
Beispiele:
Zu jeder Facharztbezeichnung bzw. Zusatz-Weiterbildung können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
B-[X].11.2 Pflegepersonal 14 14b
Hier ist nur das Pflegepersonal zu erfassen, das dieser Abteilung zugeordnet werden kann. Pool-Personal, welches fachabteilungs- und oder stationsübergreifend eingesetzt wird und weiteres Personal, wie z.B. aus Intensivstationen, Ambulanzen, OP-Personal, Funktionspersonal, Radiologie etc., sofern es nicht eindeutig einer Fachabteilung zugeordnet ist oder zugeordnet werden kann, ist in A-11.2 Pflegepersonal unter A-11.2 Pflegepersonal "Anzahl Vollkräfte, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind" zu erfassen. Die Gesamtzahl der pflegerischen Vollkräfte des Krankenhauses muss der Anzahl der pflegerischen Vollkräfte aller Organisationseinheiten/Fachabteilungen (B-[X].11.2) addiert mit der Anzahl pflegerischer Vollkräfte, die keiner Fachabteilung zuzuordnen sind, entsprechen.
Die pflegerischen Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sind nur einmal mit ihrer jeweils höchsten Qualifikation zu erfassen. Es ist sicherzustellen, dass jede Vollkraft nur einmal gezählt wird.
Anzugeben ist die Zahl der:
Darüber hinaus ist das Verhältnis der unter B-[X].5 angegebenen vollstationären Fallzahl der Organisationseinheit/Fachabteilung zu den Vollkräften bzw. Personen anzugeben.
Die Erfassung des pflegerischen Personals erfolgt getrennt nach "stationäre Versorgung" und "ambulante Versorgungsformen".
Sofern der Organisationseinheit/Fachabteilung Auszubildende der Gesundheits- und Krankenpflege und Krankenpflegehilfe zugeordnet sind, werden diese nicht in die Anzahl der Vollkräfte eingerechnet. Sie können zusätzlich zur jeweiligen Berufsgruppe angegeben werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
Fachweiterbildungen und Zusatzqualifikationen können unter "Pflegerische Fachexpertise der Abteilung" angegeben werden.
Bei der Darstellung des Pflegepersonals ist nur das in den Organisationseinheiten/Fachabteilungen eingesetzte Pflegepersonal, d. h. nicht die Mitglieder der Pflegedienstleitung, der Verwaltung, des Qualitätsmanagements oder der innerbetrieblichen Krankentransporte zu berücksichtigen. Bei einer interdisziplinär belegten Station, d. h. einer Station, auf der Patienten oder Patientinnen mehrerer Organisationseinheiten bzw. Fachabteilungen liegen (z.B. interdisziplinäre Intensivstation) und die nicht als eigene Organisationseinheit/Fachabteilung dargestellt wird, erfolgt die Darstellung des Personals anteilsmäßig bezogen auf die jeweilige Organisationseinheit bzw. Fachabteilung. Pflegerisches Personal, das in der direkten Patientenversorgung tätig ist, jedoch in keiner eigenen Organisationseinheit/Fachabteilung dargestellt wird (z.B."OP-Personal" oder "Personal der Radiologie"), kann einer passenden Fachabteilung zugeordnet oder in A-11.2 eingetragen werden. Das Personal aus Organisationseinheiten bzw. Fachabteilungen kooperierender Krankenhäuser ist nicht auszuweisen.
Pflegerische Fachexpertise der Abteilung
Unter "Pflegerische Fachexpertise der Abteilung" sollen die pflegebezogenen anerkannten Fachweiterbildungen/zusätzlichen akademischen Abschlüsse und Zusatzqualifikationen, die auf einer pflegerischen Ausbildung beruhen, gemäß den Auswahllisten B-[X].11.2 in Anhang 2 angegeben werden. Die vorliegenden Fachweiterbildungen/zusätzlichen akademischen Abschlüsse und Zusatz-Qualifikationen sind aus diesen Listen auszuwählen und mit ihren Nummern in den Qualitätsbericht zu übernehmen.
Es soll hier nicht die Anzahl der Qualifikationen, sondern nur deren Vorliegen in der Abteilung (als Expertise) angegeben werden.
Zu jeder Fachweiterbildung/jedem zusätzlichen akademischen Abschluss bzw. Zusatzqualifikation können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
B-[X].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik 14 14b
Für alle psychiatrischen und psychosomatischen Fachabteilungen ist das therapeutische Personal als Vollkräfte im Jahresdurchschnitt anzugeben. Die Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen sind nur einmal entsprechend ihrer jeweils höchsten Qualifikation zuzuordnen.
Anzugeben ist die Zahl der:
Die Erfassung des psychologischen/psychotherapeutischen Personals erfolgt getrennt nach "stationäre Versorgung" und "ambulante Versorgungsformen".
Für jede Kategorie sind die Anzahl der Vollkräfte und das Verhältnis von der unter B-[X].5 angegebenen vollstationären Fallzahl der Organisationseinheit/Fachabteilung) zu den Vollkräften anzugeben.
Die Berufsbezeichnungen mit Weiterbildungen und Zusatzqualifikationen orientieren sich an den gesetzlichen Vorgaben sowie an den Weiterbildungsordnungen der jeweiligen Landespsychotherapeutenkammern in der im jeweiligen Berichtsjahr gültigen Fassung.
Unter "Klinischer Neuropsychologe und Klinische Neuropsychologin" sind nur Psychologische Psychotherapeuten und -therapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -therapeutinnen, die über eine von einer Landespsychotherapeutenkammer anerkannte abgeschlossene Zusatzweiterbildung in Klinischer Neuropsychologie verfügen, einzutragen. Fachkundenachweise, andere Fort- und Weiterbildungskurse etc. sollen hier nicht abgebildet werden. Davon abweichende Qualifikationen (insbesondere ältere Berufsbezeichnungen) sollen sinngemäß zugeordnet werden.
Zu jeder Berufsgruppe des therapeutischen Personals können ergänzende Angaben zur Konkretisierung gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 300 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
C Qualitätssicherung
C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V 14
Hinweis:
Die Übermittlung der Angaben zu C-1.1[Y] und zu C-1.2[Z] für die Qualitätsindikatoren des Anhangs 3 erfolgt direkt durch die nach QSKH-RL auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen. Hierzu stellen sie den Krankenhäusern die genannten Angaben nach Abschluss des Strukturierten Dialogs (gemäß QSKH-RL) zur Fehlerprüfung und Kommentierung zur Verfügung.
Voraussetzung für eine Zusammenführung der C-1-Daten mit den Berichtsteilen A, B und C-2 ff., die durch die Krankenhäuser selbst übermittelt werden, ist die Verwendung einheitlicher identifizierender Daten (Institutionskennzeichen und Standortnummer). Um die Übereinstimmung zu gewährleisten, gleichen die auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen im Rahmen der Korrekturphase nach Anlage 2 Nummer 5 während des Anmelde- und Registrierungsprozesses die von der Annahmestelle übermittelten Anmeldedaten der Krankenhäuser zur Übermittlung der Qualitätsberichte mit denen aus der externen vergleichenden Qualitätssicherung ab.
Dazu übermittelt die Annahmestelle folgende Parameter in Form einer Excel-Tabelle:
Die auf Bundes- und Landesebene beauftragten Stellen tragen beobachtete Abweichungen bei Institutionskennzeichen und Standortnummer sowie das Datum der Bearbeitung der Excel-Tabelle in entsprechend markierte Spalten ein. Darüber hinaus gibt es ein Kommentarfeld, in das zusätzlich Freitext eingegeben werden kann. Die so bearbeitete Excel-Tabelle ist fristgerecht an die Annahmestelle zurückzusenden. Diese informiert die betroffenen Krankenhäuser über die Abweichungen und bittet um Prüfung und gegebenenfalls Korrektur der Anmeldedaten.
Nur die Krankenhäuser selbst können die notwendigen Korrekturen vornehmen.
Der zeitliche Ablauf dieses Verfahrens wird in Form eines Zeitstrahls auf den Internetseiten des G-Ba unter www.gba.de veröffentlicht.
Angaben zum Krankenhaus bzw. Standort:
Diese Angaben dienen der eindeutigen Identifikation des Krankenhauses oder Standortes, zu dem die nachfolgend berichteten Daten gehören.
Hinweis zum Datenschutz:
C-1.1.[Y] Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate 14 16c
Die Übermittlung der Daten zu C-1.1 erfolgt durch die nach QSKH-RL auf Landesebene beauftragten Stellen.
Hier sind die Fallzahlen und Dokumentationsraten für die bundesweit verpflichtenden Leistungsbereiche anzugeben. Dies umfasst auch die Meldung von Fallzahlen = 0.
Folgende Anforderungen sind für die Darstellung der Leistungsbereiche und Dokumentationsraten zu beachten:
Die Daten werden wie folgt übermittelt:
Besonderheiten in einzelnen Leistungsbereichen gemäß QSKH-RL:
C- 1.2.[Z] Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren gemäß QSKH-RL 14 14b
Die Übermittlung der Ergebnisse zu C-1.2 erfolgt durch die nach QSKH-RL auf Bundes- und Landesebene beauftragten Stellen. Hierbei werden die Ergebnisse der Leistungsbereiche der direkten Verfahren durch die auf Bundesebene beauftragte Stelle und die Ergebnisse der Leistungsbereiche der indirekten Verfahren durch die auf Landesebene beauftragte Stelle übermittelt. Sofern den auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen Daten zu den im Anhang 3 aufgeführten Leistungsbereichen der verpflichtend zu übermittelnden Qualitätsindikatoren (Tabelle A) vorliegen, sind die Ergebnisse der entsprechenden Indikatoren zu übermitteln.
Folgende Fälle sind für die Darstellung der Ergebnisse zu unterscheiden:
Liegen für ein Krankenhaus keine erbrachten Leistungen der bundesweit verpflichtenden Leistungsbereiche vor, erfolgt keine Angabe zu den Ergebnissen.
Liegen für ein Krankenhaus zwar erbrachte Leistungen in einem Leistungsbereich vor, aber keine Fälle zu einem bestimmten Qualitätsindikator, erfolgt für diesen Qualitätsindikator keine Angabe zu "Rechnerisches Ergebnis", "Vertrauensbereich (Krankenhaus)", "Entwicklung Rechnerisches Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr", "beobachtete Ereignisse/beobachtet", "erwartete Ereignisse/erwartet", "Grundgesamtheit/Fallzahl".
Für jedes Krankenhaus mit nur einem Standort wird ein Ergebnis je Qualitätsindikator übermittelt, das anzugeben ist.
Hat ein Krankenhaus mehrere Standorte, sind die Ergebnisse der Qualitätsindikatoren im Qualitätsbericht des Standorts anzugeben, für den die Auswertung vorgenommen wurde.
Liegen für ein Krankenhaus oder einen Krankenhausstandort mehrere Ergebnisse je Qualitätsindikator vor (z.B. beim Vorhandensein verschiedener Fachabteilungen/Organisationseinheiten mit eigener Auswertung), ist das entsprechende Ergebnis unter der Auflistung der Auswertungseinheiten anzugeben. Für die Auswertungseinheiten ist eine fortlaufende Nummerierung und eindeutige Benennung anzugeben.
Hat ein Krankenhaus mehrere Standorte werden im Gesamtbericht die Auswertungen der einzelnen Standorte als Auswertungseinheit aufgeführt.
Die Übermittlung der Qualitätsindikatoren erfolgt gemäß Anhang 1. Dargestellt werden folgende Parameter:
"Leistungsbereich": Hier ist die Leistungsbereich-ID und bei Veröffentlichungen die allgemeinverständliche Bezeichnung des Leistungsbereiches aus den Tabellen in Anhang 3 zu übernehmen.
"Qualitätsindikator": Hier ist die Indikator-ID und bei Veröffentlichungen die allgemeinverständliche Bezeichnung des Qualitätsindikators aus den Tabellen in Anhang 3 zu übernehmen.
"Indikator mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus": Hier sind alle zum Berichtsjahr verfügbaren Indikatoren mit Bezug zu Infektionen im Krankenhaus als solche zu kennzeichnen.
"Empirischstatistische Bewertung": Hier ist die "Statistische Einstufung (Empirie)" aus dem "Bericht zur Prüfung und Bewertung der Indikatoren der externen stationären Qualitätssicherung hinsichtlich ihrer Eignung für die einrichtungsbezogene öffentliche Berichterstattung" des Institutes nach § 137a SGB V anzugeben. Dieser wird von dem Institut nach § 137a SGB V jährlich zum 31. März für das Berichtsjahr dem G-Ba vorgelegt.
"Einheit": Hier ist die Einheit des Qualitätsindikators anzugeben. Bei Veröffentlichung soll sie den Werten aus "Rechnerisches Ergebnis", "Vertrauensbereich (Krankenhaus)", "Bundesergebnis", "Vertrauensbereich (Bundesergebnis)", "Referenzbereich" zugeordnet werden.
"Rechnerisches Ergebnis": Hier ist das Ergebnis des Krankenhauses für diesen Qualitätsindikator anzugeben. Sofern die Anforderungen zum Datenschutz erfüllt sind, erfolgt die Angabe entsprechend den Vorgaben zum Datenschutz.
"Vertrauensbereich (Krankenhaus)": Hier ist der 95 %-Vertrauensbereich des Ergebnisses des Krankenhauses für diesen Qualitätsindikator anzugeben. Sofern die Anforderungen zum Datenschutz erfüllt sind, erfolgt die Angabe entsprechend den Vorgaben zum Datenschutz.
"Entwicklung Rechnerisches Ergebnis zum vorherigen Berichtsjahr": Hier ist anzugeben, ob sich das Ergebnis statistisch signifikant gegenüber dem Ergebnis des vorherigen Berichtsjahres "verbessert" oder "verschlechtert" hat, ob es "unverändert" oder "eingeschränkt/nicht vergleichbar" ist. Ein statistisch signifikanter Unterschied liegt vor, wenn sich die Vertrauensbereiche der jeweiligen Ergebnisse nicht überschneiden. Zur Berechnung der Vertrauensbereiche sind die bundeseinheitlichen Rechenregeln der externen stationären Qualitätssicherung gemäß § 8 QSKH-RL zu verwenden. Das Ergebnis ist "eingeschränkt/nicht vergleichbar" mit dem Vorjahr, wenn im Vorjahr kein Ergebnis vorlag oder der Indikator laut dem Dokument "Beschreibung der Qualitätsindikatoren" (dort im Anhang "Historie der Qualitätsindikatoren") unter www.sqg.de als "eingeschränkt vergleichbar" mit dem Vorjahr eingestuft ist.
"Qualitative Bewertung durch die beauftragten Stellen im Berichtsjahr": Hier ist die Bewertung des Strukturierten Dialogs ebenso wie die nicht vorgesehene Bewertung (Kategorie N) verpflichtend darzustellen. Aus der folgenden Liste sind die zutreffenden Kombinationen aus der Kategorie der Einstufung und aus der Begründung einzutragen (z.B. Bewertung nicht vorgesehen - Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert - > N02)
| Kategorie | Einstufung | Ziffer | Begründung |
| N | Bewertung nicht vorgesehen | 01 | Qualitätsindikator ohne Ergebnis, da entsprechende Fälle nicht aufgetreten sind |
| 02 | Referenzbereich ist für diesen Indikator nicht definiert | ||
| 99 | Sonstiges (im Kommentar erläutert) | ||
| R | Ergebnis liegt im Referenzbereich | 10 | Ergebnis rechnerisch unauffällig, daher kein Strukturierter Dialog erforderlich |
| H | Einrichtung auf rechnerisch auffälliges Ergebnis hingewiesen |
20 | Aufforderung an das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement zur Analyse der rechnerischen Auffälligkeit |
| 99 | Sonstiges (im Kommentar erläutert) | ||
| U | Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ unauffällig | 31 | Besondere klinische Situation |
| 32 | Das abweichende Ergebnis erklärt sich durch Einzelfälle | ||
| 33 | Kein Hinweis auf Mängel der medizinischen Qualität (vereinzelte Dokumentationsprobleme) | ||
| 99 | Sonstiges (im Kommentar erläutert) | ||
| A | Bewertung nach Strukturiertem Dialog als qualitativ auffällig | 41 | Hinweise auf Struktur- oder Prozessmängel |
| 42 | Keine (ausreichend erklärenden) Gründe für die rechnerische Auffälligkeit benannt | ||
| 99 | Sonstiges (im Kommentar erläutert) | ||
| D | Bewertung nicht möglich wegen fehlerhafter Dokumentation | 50 | Unvollzählige oder falsche Dokumentation |
| 51 | Softwareprobleme haben eine falsche Dokumentation verursacht | ||
| 99 | Sonstiges (im Kommentar erläutert) | ||
| S | Sonstiges | 90 | Verzicht auf Maßnahmen im Strukturierten Dialog |
| 91 | Strukturierter Dialog noch nicht abgeschlossen | ||
| 99 | Sonstiges (im Kommentar erläutert) |
"Qualitative Bewertung im Vergleich zum vorherigen Berichtsjahr": Hier ist anzugeben, ob die qualitative Bewertung eines Qualitätsindikators mit oder ohne Auslösung eines Strukturierten Dialogs im Vergleich zum letzten Qualitätsbericht "verbessert", "unverändert", "verschlechtert" oder "eingeschränkt/nicht vergleichbar" ist.
Die Einordnung erfolgt auf Basis folgender Matrix:
| Bewertung Erfassungsjahr gemäß QSKH-RL | ||||||||
| Kategorien | N | R | H | U | A | D | S | |
| Bewertung Vorjahr | N | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
| R | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
unverändert | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
unverändert | verschlechtert | verschlechtert | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
|
| H | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
|
| U | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
unverändert | eingeschränkt/nicht vergleichbar | unverändert | verschlechtert | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
|
| A | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
verbessert | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
verbessert | unverändert | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
|
| D | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
verbessert | eingeschränkt/nicht vergleichbar | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
unverändert | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
|
| S | eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
eingeschränkt/ nicht vergleichbar |
|
| Lesebeispiel: Wenn eine auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragte Stelle das Indikatorergebnis eines Krankenhauses wegen fehlerhafter Dokumentation im Vorjahr als "D" einstuft und im Berichtsjahr wegen qualitativer Auffälligkeiten als "A", dann ist die Bewertung dieses Qualitätsindikators "eingeschränkt/nicht vergleichbar". | ||||||||
"Bundesergebnis": Hier ist das Ergebnis auf Bundesebene anzugeben.
"Vertrauensbereich (Bundesergebnis)": Hier ist der 95 %-Vertrauensbereich des bundesweiten Ergebnisses anzugeben.
"Referenzbereich": Hier ist der bundesweite Referenzbereich für diesen Qualitätsindikator anzugeben.
"beobachtete Ereignisse/beobachtet": Hier ist die Anzahl der beobachteten Ereignisse anzugeben. Sofern die Anforderungen zum Datenschutz erfüllt sind, erfolgt die Angabe entsprechend den Vorgaben zum Datenschutz. Für Medianbasierte Indikatoren erfolgt keine Angabe.
"erwartete Ereignisse/erwartet": Hier ist die Anzahl der rechnerisch erwarteten Ereignisse für risikoadjustierte O/E-Indikatoren anzugeben. Sofern die Anforderungen zum Datenschutz erfüllt sind, erfolgt die Angabe entsprechend den Vorgaben zum Datenschutz.
"Grundgesamtheit/Fallzahl": Hier ist die Grundgesamtheit (Anzahl der Patienten und Patientinnen, für die der Qualitätsindikator untersucht wurde) einzutragen. Bei Fallzahlen von 1 bis einschließlich 3 ist die Fallzahl nicht anzugeben und auf den Datenschutz zu verweisen.
"Kommentar/Erläuterung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen": Hier ist die über die "Qualitative Bewertung durch die beauftragten Stellen im Berichtsjahr" hinausgehende Kommentierung der auf Bundes- bzw. Landesebene beauftragten Stellen zum Ergebnis des Strukturierten Dialogs als Freitext bis zu einem Zeichenumfang von 500 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) aufzunehmen.
"Kommentar/Erläuterung des Krankenhauses": Hier können ergänzende Informationen des Krankenhauses bis zu einem Zeichenumfang von 500 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) aufgenommen werden.
"Nummer" und "Bezeichnung": Hier ist nur bei einem Krankenhaus oder einem Krankenhausstandort mit mehreren Auswertungen je Qualitätsindikator eine fortlaufende Nummer und die Bezeichnung der Auswertungseinheit anzugeben. Bei einem Krankenhaus oder einem Krankenhausstandort mit nur einer Auswertung je Qualitätsindikator entfällt diese Angabe.
Die Angaben zu
finden sich auf der Internetseite des Instituts nach § 137a SGB V, www.iqtig.org.
Für Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung durch den Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für den Vergleich noch nicht geeignet sind, ist eine Veröffentlichung der Ergebnisse an dieser Stelle ausgeschlossen, um Fehlinterpretationen und Falschinformationen zu vermeiden.
Tabelle A: siehe Anhang 3
Tabelle B: siehe Anhang 3
Tabelle C: siehe Anhang 3.
C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 112 SGB V (a. F.)
Hier gibt das Krankenhaus an, ob auf Landesebene über die nach § 137 SGB V (a. F.) verpflichtenden Qualitätssicherungsmaßnahmen hinausgehende landesspezifische, verpflichtende Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 112 SGB V (a. F.) vereinbart wurden.
Auswahloptionen: ja; nein
Wenn ja, sind die für das jeweilige Bundesland relevanten Leistungsbereiche aus der Auswahlliste "Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht" (C-2) des Anhangs 2 auszuwählen und in den Qualitätsbericht zu übernehmen.
Zu jedem Leistungsbereich ist vom Krankenhaus anzugeben, ob es an der entsprechenden externen Qualitätssicherung nach Landesrecht teilnimmt. Gehört ein Bereich nicht zum Leistungsspektrum des Hauses, so ist "trifft nicht zu" anzugeben.
Auswahloptionen: ja; nein; trifft nicht zu
Die Teilnahme an freiwilligen externen Qualitätssicherungsmaßnahmen kann unter C-4 angegeben werden.
C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach § 137f SGB V (a. F.)
Gemäß § 137f SGB V (a. F.) werden strukturierte Behandlungsprogramme (Disease-Management-Programme, DMP) entwickelt, die den Behandlungsablauf und die Qualität der medizinischen Versorgung chronisch Kranker verbessern sollen. Hierzu gehören auch in diesem Zusammenhang durchzuführende Qualitätssicherungsmaßnahmen.
DMP gibt es zu folgenden Indikationen:
An dieser Stelle sind die DMP anzugeben, an denen das Krankenhaus gemäß seinem Leistungsspektrum im Berichtsjahr teilgenommen hat. Zu jeder Angabe können Ergänzungen gemacht werden. Diese Kommentare sind jeweils auf 500 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung
Hier können freiwillige Verfahren der externen Qualitätssicherung (z.B. freiwillige Verfahren auf Landesebene, Verfahren der Fachgesellschaften, Nutzung von Routineabrechnungsdaten) dargestellt werden. Dabei geht es insbesondere um Verfahren, die einen datengestützten Vergleich von Krankenhäusern ermöglichen.
Bei Teilnahme an mehreren Verfahren können diese jeweils nach folgender Logik dargestellt werden:
Werden Ergebnisse von Qualitätssicherungsmaßnahmen angegeben, ist das Zustandekommen der Ergebnisse verständlich und kurz zu erläutern (gegebenenfalls Link auf Internetseite z.B. der Fachgesellschaft). Da an dieser Stelle keine Rechenregeln oder Verfahren zur Risikoadjustierung vorgegeben sind, sollen die Angaben zu den einzelnen Indikatoren um die jeweils verwendete Rechenregel ergänzt werden.
Folgende Aspekte sind dabei zu berücksichtigen:
Es gelten die Anforderungen zum Datenschutz gemäß C-1.2.[Z].
Zeichenbegrenzung: Insgesamt 2.000 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) pro Verfahren.
C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 SGB V
Für folgende Leistungsbereiche gelten im aktuellen Berichtsjahr die Mindestmengenregelungen nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 SGB V:
| Leistungsbereich | Mindestmenge |
| Lebertransplantation | 20 |
| Nierentransplantation | 25 |
| Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus | 10 |
| Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas | 10 |
| Stammzelltransplantation | 25 |
| Kniegelenk-Totalendoprothesen | 50 |
| Versorgung von Früh- und Neugeborenen mit einem Geburtsgewicht < 1.250 g (bei einem Krankenhaus mit ausgewiesenem Level 1) |
14 |
Für den Leistungsbereich "Koronarchirurgische Eingriffe" wurde bislang keine Mindestmenge definiert, deshalb ist hierzu keine Angabe vorzunehmen.
Krankenhäuser, die mindestmengenrelevante Leistungen erbringen, geben für diese Leistungsbereiche die jeweils im Berichtsjahr erbrachte Menge an. Bei Unterschreitung der Menge ist der einschlägige Ausnahmetatbestand aus der Auswahlliste "Umsetzung der Mindestmengenregelungen - Ausnahmetatbestände" ( C-5) auszuwählen und in den Qualitätsbericht zu übernehmen.
Zusätzlich ist dazu anzugeben, seit wann Ausnahmetatbestände bestehen und mit welchen ergänzenden Maßnahmen gemäß § 6 der Regelungen nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a. F.) die Versorgungsqualität sichergestellt wird. Diese Kommentare sind jeweils auf 500 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a. F.)
An dieser Stelle ist die Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V (a. F.) darzustellen. Die Einhaltung der in den Richtlinien vorgegebenen Mindestanforderungen an die Struktur-, Prozess- oder Ergebnisqualität ist Voraussetzung für die Erbringung bestimmter Leistungen.
Die Angaben sind stichtagsbezogen, d. h. zum 31. Dezember des Berichtsjahres zu machen. Werden Beschlüsse umgesetzt, so sind aus der Auswahlliste "Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach § 137 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 SGB V" ( C-6) die entsprechenden Nummern auszuwählen und in den Qualitätsbericht zu übernehmen. Bei Angaben zu Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen ist dabei die vorgehaltene Versorgungsstufe zu berücksichtigen.
Zu jeder ausgewählten Vereinbarung bzw. Richtlinie können ergänzende Angaben gemacht werden. Diese sind jeweils auf 500 Zeichen (einschließlich Leerzeichen) begrenzt.
C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a. F.)
An dieser Stelle ist die Umsetzung der Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung im Krankenhaus (FKH-R) nach § 137 Absatz 3 Satz 1 Nummer 1 SGB V (a. F.) darzustellen. Stichtag ist der 31. Dezember des Berichtsjahres.
Gemäß § 2 Satz 1 FKH-R müssen fortbildungsverpflichtete Personen innerhalb von fünf Jahren an Fortbildungsmaßnahmen teilnehmen, die nach Anerkennung entsprechend dem Fortbildungszertifikat der Ärztekammern bzw. der Psychotherapeutenkammern mit insgesamt mindestens 250 Fortbildungspunkten bewertet wurden.
Alle fortbildungsverpflichteten Personen, deren fachärztliche Anerkennung bzw. psychotherapeutische Approbation mindestens fünf Jahre zurückliegt, haben den Nachweis der Erfüllung der Fortbildungspflicht zu erbringen.
Anzugeben ist die Anzahl der Fachärzte und Fachärztinnen, Psychologischen Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht nach den "Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus" unterliegen (siehe www.gba.de).
Aus der Gesamtanzahl der fortbildungsverpflichteten Personen ist dann die Anzahl derjenigen anzugeben, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als fünf Jahre zurückliegt.
Aus dieser Gruppe ist dann die Anzahl derjenigen anzugeben, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben.
Beispiel:
| Anzahl | ||
| 1. | Fachärzte und Fachärztinnen, Psychologische Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) | ... Personen |
| 1.1 | - Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt | ... Personen |
| 1.1.1 | - Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben | ... Personen |
Anhänge
Anhang 1 : Datensatzbeschreibung für das Berichtsjahr 2015
Anhang 2: Auswahllisten für das Berichtsjahr 2015
Anhang 3: Qualitätsindikatoren aus den Verfahren gemäß QSKH-RL für das Berichtsjahr 2015
| Datensatzbeschreibung (BAnz. AT vom 20.05.2016 B2) |
Anhang 1 14 14a 15 16 16b 16e (zu Anlage 1) |
Archiv:
(BAnz. AT vom 27.05. 2014 B3)
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(BAnz. AT vom 20.05. 2016 B2)
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Teil a und Teil B als PDF öffnen
(BAnz. AT vom 08.06. 2017 B2)
(Red.Anm.: Die Änderung vom 21.07.2017 B2 dient nur zur Information, diese wurde in die nachstehende PDF nicht eingearbeitet.)
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(BAnz. AT vom 08.06. 2017 B2)
(Red.Anm.: Die Änderung vom 21.07.2017 B2 dient nur zur Information, diese wurde in die nachstehende PDF nicht eingearbeitet.)
Teil A
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(BAnz. AT vom 08.06. 2017 B2)
(Red.Anm.: Die Änderung vom 21.07.2017 B2 dient nur zur Information, diese wurde in die nachstehende PDF nicht eingearbeitet.)
Teil B
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(BAnz. AT vom 28.05. 2018 B1)
Erläuterung Datensatzbeschreibung
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(BAnz. AT vom 28.05. 2018 B1)
Teil a und Teil B
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